老年人能力评估Word格式文档下载.docx
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本标准起草单位：
中国社会福利协会、北京大学护理学院、中国女医师协会、北京市第一社会福利院、北京市质量技术监督局、北京市民政局、北京市石景山社会福利院。
本标准主要起草人：
王素英、冯晓丽、刘有学、王辉、谢红、王志稳、彭嘉琳、雷洋、赵衍捷、于冬、田玲、任娜。
引言
随着我国人口老龄化程度日趋严重，为了满足老年人养老服务的需求，在参考美国、日本、澳大利亚、英国等国家及我国香港和台湾地区老年人能力评估工具的基础上编制了本标准。
标准的制订为老年人能力评估提供统一、规范和可操作的评估工具，科学划分老年人能力等级，作为政府制定养老政策，以及为老年人提供适宜养老服务的依据。
1范围
本标准规定了老年人能力评估的主要指标、实施要求以及评估结果。
本标准适用于需要接受养老服务的老年人。
2术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
2.1
能力ability
个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。
2.2
日常生活活动activityofdailyliving
个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即完成进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动的能力。
2.3
精神状态mentaIstatus
个体在认知功能、行为、情绪等方面的表现。
2.4
感知觉与沟通sensoryandcommunication
个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。
2.5
社会参与socialinvoIvement
个体与周围人群和环境的联系与交流的能力，包括生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力。
3评估指标3.1一级指标共4个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与。
MZ/T039—20133.2二级指标共22个，见表1。
日常生活活动包括10个二级指标，精神状态包括3个二级指标，感知觉与沟通包括4个二级指标，社会参与包括5个二级指标。
各项指标的评分标准参见附录B“老年人能力评估表”。
表1老年人能力评估指标
一级指标
二级指标
日常生活活动
进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯
精神状态
认知功能、攻击行为、抑郁症状
感知觉与沟通
意识水平、视力、听力、沟通交流
社会参与
生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力
4评估实施
4.1评估环境
4.1.1评估环境应安静、整洁、光线明亮、空气清新、温度适宜。
4.1.2至少有3把椅子和1张诊桌、4~5个台阶，以供评估使用。
台阶的踏步宽度不小于0.30m,踏步高度0.13-0.15m,台阶有效宽度不应小于0.9m（GB/T50340-2003）。
4.2评估提供方
4.2.1评估机构应获得民政部门的资格认证或委托，至少应有5名评估员。
4.2.2评估员应具有医学或护理学学历背景，或获得社会工作者资格证书，或获得高级养老护理员资格证书，并经过专门培训获得评估员资格认证。
4.3评估方法
4.3.1每次评估由2名评估员同时进行。
4.3.2评估员通过询问被评估者或照顾者，填写附录A“老年人能力评估基本信息表”。
4.3.3评估员按照附录B“老年人能力评估表”进行逐项评估，填写每个项目的评分，并确定各一级指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。
4.3.4评估员根据4个一级指标的分级，使用附录D“老年人能力评估结果判定卡”，最终确定老年人能力等级，填写在附录C“老年人能力评估报告”中，经2名评估员进行确认，并签名。
同时，请信息提供者签名。
4.3.5老年人能力评估应为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估；
接受养老服务后，若无特殊变化，每6个月定期评估一次；
出现特殊情况导致能力发生变化时，应进行即时评估。
5评估结果5.1一级指标的分级
5.1.1日常生活活动通过对10个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表2o
表2日常生活活动等级划分
分级
分级名称
分级标准
能力完好
总分为100分
1
轻度受损
总分为65-95分
2
中度受损
总分为45-60分
3
重度受损
总分为W40分
5.1.2精神状态通过对3个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表3。
表3精神状态等级划分
总分为0分
总分为1分
总分为2-3分
总分为4-6分
5.1.3感知觉与沟通通过对4个二级指标的评定，等级划分见表4。
表4感知觉与沟通等级划分
意识为清醒，视力和听力评定为。
或1,沟通评定为0
意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为2,或沟通评定为1
意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为3,或沟通评定为2；
或意识为嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下
意识为清醒或嗜睡，视力或听力中至少一项评定为4,或沟通评定为3；
或意识为昏睡或昏迷
5.1.4社会参与通过对5个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表5。
表5社会参与等级划分
总分为0-2分
总分为3-7分
总分为8-13分
总分为14-20分
5.2老年人能力等级划分
5.2.1综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这4个一级指标的分级，将老年人能力划分为4个等级，能力等级划分标准见表6。
评估员可参照附录D提供的“老年人能力评估结果判定卡"
对老年人能力等级做出判定。
表6老年人能力等级划分
能力等级
等级名称
等级标准
日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通的分级均为0,社会参与的分级为0或1
轻度失能
日常生活活动的分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项的分级为1及以上，或社会参与的分级为2；
或日常生活活动的分级为1,精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1
中度失能
日常生活活动的分级为1,但精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为2,或有一项的分级为3；
或日常生活活动的分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2
重度失能
日常生活活动的分级为3；
或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为2；
或日常生活活动的分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为3
注1：
处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。
若意识转为清醒，需重新进行评估；
注2：
有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：
①确诊为认知障碍/痴呆；
②确诊为精神疾病；
③近30天内发生过2次及以上意外事件（如跌倒、噎食、自杀、走失）
5.2.2老年人能力评估是基础性评估，只提供能力分级。
当“精神状态”中的认知功能评定为受损时,宜请相关专业人员对精神状态进行进一步的专科评估。
附录A
（规范性附录）
老年人能力评估基本信息表
A.1评估基本信息表
A.1.1评估编号
□□□□□□□□
A.1.2评估基准日期
口口口□年□□月□□日
A.1.3评估原因
1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估
4因评估结果有疑问进行的复评 口
A.2被评估者的基本信息表
A.2.1姓名
A.2.2性别
1男2女
□
A.2.3出生日期
A.2.4身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
A.2.5社保卡号
□□□□□□□□□
A.2.6民族
1汉族2少数民族
A.2.7文化程度
1文盲2小学3初中4高中/技校冲专5大学专科及以上6不详口
A.2.8宗教信仰
0无1有
A.2.9婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
A.2.10居住情况
1独居 2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住
6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构
5与兄弟姐妹居住
A.2.11
付方式
医疗费用支
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□/□
A.2.12经济来源
1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴
_□/□/□/□
A.2.13
疾病诊
A.2.13.1
痴呆
0无1轻度2中度3重度
断
A.2.13.2
0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍
4分裂情感性障碍
精神疾病
5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 口
A.2.13.3
慢性疾病
A.2.14
近30
天内意
外事件
A.2.14.1
跌倒
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上 口
A.2.14.2
走失
A.2.14.3
噎食
A.2.14.4
自杀
A.2.14.5
其他
A.3信息提供者及联系人信息表
A.3.1信息提供者的
姓名
A.3.2信息提供者与
老人的关系
1配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他 □
A.3.3联系人姓名
A.3.4联系人电话
附录B
老年人能力评估表
B.1日常生活活动评估表
B.1.1进食：
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
口分
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管
B.1.2洗澡
5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
0分，在洗澡过程中需他人帮助
B.1.3修饰：
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
5分，可自己独立完成
0分，需他人帮助
B.1.4穿衣：
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
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