互联网信息服务安全检查申请表文档格式.doc

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单位申请

单位名称

所属主体

主要办事机构所在地

组织机构代码

联系方式

法定代表人/主要负责人

身份证件种类及号码

安全责任人员

法定代表人、主要负责人、安全责任人员是否曾因实施互联网犯罪受到刑事处罚，

刑罚执行完毕之日至今未满3年

是□

否□

个人申请

姓名

性别

经常居住地

工作单位

本人、安全责任人员是否曾因实施互联网犯罪受到刑事处罚，刑罚执行完毕之日至今未满3年

委托代理人

住址

网站名称（预）

网站域名

主域名/从域名（可多填）

域名注册服务商

联系人

网站Ip地址

（IP地址段）

网站接入方式

托管主机

机房地址

接入服务商

信息服务类型

信息服务项目