教师资格定期注册申请表Word格式.doc

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民族

汉

照片

有效身份

证件类型

身份证

证件号码

出生日期

教师资格

证书号码

种类

教师资格证书任教学科

发证日期

发证机关

参加工作

时间

教师职务

（职称）

本单位聘用起始日期

现任教学段

现任教学科

注册类型

第次注册

手机号码

电子信箱

通讯地址

邮政编码

承诺：

本人所填写信息及提交的注册材料真实可靠。

若存在弄虚作假行为，本人将承担一切法律后果。

本人签字：

年月日

定期注册条件具备情况（由任教学校填写。

对不具备的条件需简要注明原因）

1.具有与任教岗位相应的教师资格

口具备口不具备

2.聘用合同或录用通知

3.遵纪守法，师德良好

4.试用期满考核或每年年度考核合格及以上等次

5.完成国家规定的教师培训学时

6.未中止教育教学和教育管理工作

7.省级教育行政部门规定的其他条件

所在学校（单位）

意见

注册申请人情况及提交的材料属实。

若存在弄虚作假情况，本单位将承担一切法律后果。

学校负责人签字：

　　　公章年月日

县级教育行政部门审核意见

公章年月日

注册机构

公章　　　　　　　年月日

注：

本表一式两份。

一份存入申请人人事档案，一份由注册机构归档保存。

213075

戴雪梅

52213119691204362X

1969-12-04

20055221331000010

初级中学一级教师

地理

2005-07-10

赤水市教育局

1989-08-01

中学系列一级教师

2012-12-28

初中

第1次注册

15120367590

260727562@

贵州省赤水市第四中学

564701