最新 肾内科教学查房PPT资料.pptx
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病史摘要二既往史：
既往无特殊疾病史，无传染病史。
个人史：
长期居住本地，无特殊嗜好。
家族性、遗传性病史：
家族中无类似病史，无肾病病史患者。
过敏史：
既往无药物及食物过敏史。
体格检查体温：
36.5，血压：
130/70mmHg。
神志清，精神欠佳，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹及皮下出血，颜面及双眼睑轻度水肿，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，双下肢中度可凹陷性水肿，各关节无红肿畸形。
带教医师补充说明病史及症状：
患者发病前及发病情1-4周内无上呼吸道感染病史，无服用药物病史。
查体：
体格检查介绍中，有无面部红斑、口腔溃疡、扁桃体肿大应必须交代，有助于一些常见原发/继发性肾病综合征（如IgA肾病、狼疮肾炎等）的鉴别。
主持者补充遗漏病史及症状：
患者45岁育龄期妇女，经追问无光过敏史、反复关节疼痛病史；
患者既往未出现过较明显皮肤皮疹；
患者一直在家务农或家务，无外出打工导致有机溶剂或工业毒物长时间接触史。
患者无近期及频繁染发史，无使用美白化妆品史。
主持者作简要评价规培医师依据门诊简要病史，入院后问诊过程基本思路清晰，对于诊断相关的症状及体征采集全面，但鉴别诊断方面有欠缺，经带教医师及上级医师引导及指导后，补充完成及时，对下一步诊断及治疗的顺利进行打了好的基础。
02病房查房由规培医师进行体格检查，特别是专科检查，主要是与诊断及鉴别诊断有关的体征，带教医师做必要的引导或指导，并及时纠正错误。
查房主持人对诊断及鉴别诊断有关的体征做验证。
示教室知识点复习03肾病综合征是泌尿系统的常见临床症候群，基本由肾小球疾病引起，良好掌握肾病综合征的概念、病因、临床表现及鉴别要点等理论知识，同时通过病史采集、体格检查和辅助检查，两者结合可以为肾病综合征的诊断及鉴别诊断提供重要线索，明确诊断思路，完成患者的临床诊治。
下面我们先就NS的相关专业知识点做一简要的回顾和复习。
肾病综合征的定义一、定义：
是指大量蛋白尿（成人3.5g/d）、低蛋白血症（成人30g/L）、明显水肿和（或）高脂血症的一组临床症候群。
二、肾病综合征的诊断标准：
大量蛋白尿（成人3.5g/d）、低蛋白血症（成人30g/L）、水肿以及高脂血症，其中前两项为诊断NS必备条件。
肾病综合征的病因分类及诊断顺序肾病综合征的病因多种多样，组织病理学也表现不一。
按病因学分为：
原发性、继发性及遗传性，大部分肾病综合征由原发性肾小球疾病引起。
临床上先排除继发或遗传性病才能确诊为原发性肾病综合征，一旦确定为原发性肾病综合征，应积极明确病理类型。
原发、继发性NS的分类、病因及常见病理类型原发性肾病综合征微小病变型肾病局灶节段性肾小球硬化系膜增生性肾小球肾炎IgA肾病膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎继发性肾病综合征狼疮性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体瘤型肾病药物或感染引起的肾病综合征遗传性肾病综合征肾病综合征的临床特点主要临床表现包括“三高一低”，三高即大量蛋白尿3.5g/d）、水肿和高脂血症，一低即低蛋白血症（小于30g/L），其中前两项为必备条件。
临床上有少数患者虽然血浆蛋白很低，但是无明显水肿，部分也无高脂血症。
需要注意的：
随着患者尿蛋白流失，血浆白蛋白降低，后期尿蛋白定量可能会减少而达不到3.5g/d。
当出现大量蛋白尿时，尿液表面张力增高而产生泡沫，因此泡沫尿和水肿常常是患者就诊时的主诉。
肾病综合征的水肿常以活动后下肢水肿最明显，也可出现晨起时颜面水肿，以眼眶周围较明显。
NS实验室检查1.尿常规：
尿蛋白定性常为3+至4+，可伴不同程度镜下血尿。
2.24小时尿蛋白定量：
成人3.5g/L，儿童一般50mg/（kg.d）。
3.血生化：
血浆白蛋白30g/L，血CHOL、TG、LDL-C常升高。
应常规检查肾功。
4.免疫学检查：
自身免疫相关指标，各型肝炎血清学指标，消化系统肿瘤及肺癌等肿瘤标志物检测等，以鉴别继发性NS。
5.影像学检查：
双肾超声检查以明确双肾大小、形态、结构及皮质厚度，即可了解病变程度，也可指导肾穿刺活检。
6.肾穿刺病理组织学检查：
为明确病因、病理类型、病变程度等，常依赖于肾穿刺检查。
肾病综合征并发症1.感染NS患者因低蛋白血症、应用糖皮质激素和免疫抑制剂等，易发生感染。
2.急性肾损伤原因可能有：
有效血容量不足、利尿剂过度使用、肾间质水肿压迫肾小管、蛋白尿管型阻塞导致小管腔内高压、抗生素毒性、ACEI/ARB等药物的应用等。
3.血栓及栓塞NS患者存在高凝状态，可能与低蛋白血症、脂质代谢紊乱、凝血抗凝与纤溶系统失衡、过度利尿、糖皮质激素的应用等有关。
4.营养不良NS患者易于出现蛋白质营养不良、甲状腺功能减退。
肾病综合征的诊断步骤肾病综合征的诊断按照几个步骤进行：
1.是否肾病综合征（即临床诊断）？
2.是原发性还是继发性肾病综合征（包括遗传性肾病综合征），即病因诊断。
3.可能的病理类型是什么（即病理诊断）？
4.可能出现的并发症及肾脏功能测定。
原发性肾病综合征的治疗原则1.一般治疗卧床休息，水肿消失、一般情况好转后起床适量活动。
食用易消化、优质蛋白（1g/Kg.d）食物，水肿时低盐（3g/d）饮食。
2.对症治疗利尿消肿利尿剂应用、血液超滤减少尿蛋白ACEI/ARB类药物等降脂治疗他汀类药物3.抑制免疫与炎症反应糖皮质激素（泼尼松、甲泼尼龙）、细胞毒药物（环磷酰胺）、环孢素、麦考酚吗乙酯等。
4.并发症防治感染选用针对致病菌敏感、强效、且无肾毒性的抗生素血栓及栓塞并发症抗凝、溶栓治疗急性肾损伤袢利尿剂、血液透析、碱化尿液等蛋白质及脂肪代谢调整饮食中蛋白和脂肪的量和结构，调血脂药物应用示教室病例讨论04病例特点1.患者45岁，育龄期妇女，普通居民；
2.既往无特殊疾病史；
3.起病隐匿，表现为颜面、眼睑及双下肢水肿，伴尿少、泡沫尿。
4.查体：
血压：
130/70mmHg，皮肤粘膜未见皮疹，眼睑、颜面水肿，心肺腹无阳性体征，双下肢凹陷性水肿5.门诊辅助检查：
血肌酐100mol/L，血白蛋白19.4g/L，血胆固醇9.86mmol/L；
1.依据上述病例特点，初步可以确定患者是那个系统发生了病变吗？
2.初步诊断考虑什么疾病？
支持点？
待进一步确定点？
目前我们已经确定是肾脏疾病，初步诊断肾病综合征。
1.依据前面复习的病因分类及诊断思路，能否排除继发或遗传性肾病，需要进一步进行的检查？
2.若考虑原发性肾病，依据现有的资料考虑可能的病理类型？
求证需要进行的检查？
3.依据目前情况初步治疗方案？
初步治疗方案：
1.一般治疗注意休息，一般情况好转后起床适量活动。
食用易消化、优质蛋白（1g/Kg.d）食物，低盐（3g/d）饮食。
2.对症治疗利尿消肿利尿剂应用减少尿蛋白黄葵胶囊，暂未应用ACEI/ARB类药物（原因？
）降脂治疗他汀类药物3.抑制免疫与炎症反应暂未应用，原因？
4.并发症防治血栓及栓塞予以低分子肝素抗凝（依据及目的？
需要观察的指标），甲状腺功能检查TSH轻度升高，需要进一步处理的？
无感染、AKI依据。
相关检查及结果1血常规：
HB165g/L；
RCB:
5.51x1012/L，余正常。
蛋白：
2+，潜血：
1+。
肝功：
总蛋白：
37.7g/L，白蛋白：
16.4g/L，余未见异常。
肾功：
尿素氮8.94mmol/L，肌酐，86umol/L。
血脂：
总胆固醇9.68mmol/L，甘油三脂3.02mmol/L。
微量总蛋白定量：
17268.3mg/24h。
电解质7项：
正常。
心肌酶五项：
甲状腺功能：
TSH：
6.162uIU/ML，余正常。
相关检查及结果2免疫全套：
IgG：
6.3g/L，余正常；
肝炎病毒全套：
乙肝表面抗体+，余均为阴性；
血凝四项：
未见异常。
自身抗体全套：
均阴性心电图：
窦性心律，电轴无偏。
胸片：
心肺膈未见明显异常。
腹部彩超、泌尿系彩超、妇科彩超、甲状腺彩超：
均未见异常。
针对上述病例特点及相关检查结果分析，该患者鉴别诊断思路？
鉴别诊断思路1一、能否除外遗传性疾病所致NS？
儿科主要见于先天性NS，常在新生儿或婴幼儿时期发病，临床呈现NS及进行性肾功能减退，数年后发展至ESRD死亡。
内科引起NS的遗传性肾脏病很少，仅见于极少数Aiport综合征患者，此病多于10岁前发病，以血尿、蛋白尿及进行性肾功能减退为主要变现，常伴有神经性耳聋及眼疾（球形晶体及黄斑病变）。
二、能否除外继发性NS？
1.过敏性紫癜肾炎：
青少年多见，典型的皮肤紫癜，可伴消化道症状、关节痛，常在皮疹后1-4周出现血尿、蛋白尿，部分患者呈现NS。
鉴别诊断思路22.系统性红斑狼疮：
育龄妇女多见，有多系统受累表现，免疫学检查明显异常。
3.糖尿病：
多见于老年人，发展为糖尿病肾病的患者，往往有5-10年以上的糖尿病病史，最初呈现微量蛋白尿，以后发展为大量蛋白尿。
4.淀粉样变性病：
多见于中老年男性，除累及肾脏外，其他组织和器官常合并有淀粉样物质沉积表现，确诊需肾活检。
5.多发性骨髓瘤：
多见于中老年男性，常伴有骨痛，骨髓穿刺可见异常浆细胞大量增生，尿本周蛋白阳性。
6.病毒性肝炎：
常见于乙肝或丙肝患者或病毒携带者，发病与病毒定量无相关性，确诊有赖于肾组织病理显示相关肝炎标志物沉积。
（三）明确NS病理类型鉴别诊断思路（三）未进行肾活检者，可依据临床表现推断大致的病理类型1.发病年龄：
发病高峰年龄从小到老依次为MCD（儿童、少年）、MsPGN及FSGS（青少年）、MPGN（青壮年）、MN（中老年）。
2.起病情况：
起病急，临床呈单纯NS者，主要为MCD，合并急性肾炎综合征者主要为MsPGN及MPGN，隐匿起病主要为MN及FSGS。
3.血尿：
无肉眼血尿者，乃至无血尿者，主要为MCD及MN。
4.肾功能不全：
MPGN肾功不全出现早、进展快，MN肾功不全出现晚，进展慢，MCD及轻度MsPGN肾功正常。
但这种推断存在极大局限性，因为肾小球疾病一种病理类型可呈现多种临床表现，一种临床表现可来自于多种病理类型，要准确判断病理类型，必须肾穿刺活检。
下一步诊治思路1.依据上述检查初步诊断“肾病综合征”成立，未发现遗传性NS、继发性NS依据。
2.经上述一般对症治疗及并发症防治治疗后，患者水肿明显减轻，一般情况有所好转。
3.下一步？
依据前阶段病史收集、体格检查及相关辅助检查，目前诊断“原发性肾病综合征”，需行肾穿刺活检以确诊，并进一步明确病理类型，指导用药及判断预后，故目前患者有
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