建设项目安全和职业病防护设施设计审查申请书Word文档下载推荐.docx

建设项目安全和职业病防护设施设计审查申请书Word文档下载推荐.docx

《建设项目安全和职业病防护设施设计审查申请书Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《建设项目安全和职业病防护设施设计审查申请书Word文档下载推荐.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

（三）项目性质、项目类型：

分别按照建设项目的实际情况，在相应的选项前的“□”内打“√”，可多选；

（四）总投资概算、安全投资概算和职业卫生投资概算：

分别填写建设项目设计“投资概算”中的总投资金额、安全设施投资金额和职业病防护设施投资金额。

四、“申请事项”栏

（一）危险化学品项目（指“项目类型”所列第1、2、3、4类建设项目，下同）：

危险化学品项目同时也是职业病危害严重的建设项目，应当一并提出安全设施设计审查申请和职业病防护设施设计审查申请。

申请单位应当在“危化方面”栏中的“危险化学品建设项目安全设施设计审查”和“职卫方面”栏中的“职业病危害严重建设项目职业病防护设施设计审查”选项前的“□”内打“√”；

（二）职业病危害严重的非危险化学品项目：

仅需提出职业病防护设施设计审查申请。

申请单位应当在“职卫方面”栏中的“职业病危害严重建设项目职业病防护设施设计审查”选项前的“□”内打“√”。

五、“申请单位”栏

“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）、《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第51号）规定的建设单位。

（一）名称、地址、所在区县：

分别填写申请单位“企业法人营业执照”、“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”或者“事业单位法人证书”上的名称和住所及申请单位在本市所在的区县的名称；

（二）区域位置：

按照申请单位地址在本市的所处区域，在相应选项前的“□”内打“√”；

（三）工业园区（41个开发区105个地块）：

填写申请单位地址在本市所处的开发区和地块的名称；

申请单位地址不在工业园区内的，填写“不在工业园区内”；

（四）行业代码（大类）、行业代码（小类）：

依照《国民经济行业分类与代码》（GB/T4754-2011），填写申请单位的行业代码；

（五）经营范围：

填写申请单位“企业法人营业执照”、“营业执照”上的经营范围；

申请单位持有“企业名称预先核准通知书”的，填写拟定的经营范围；

申请单位属于事业单位的，填写“事业单位法人证书”上的业务范围；

（六）经济类型：

依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型；

申请单位属于事业单位的，填写“事业单位”；

（七）工商注册号：

填写申请单位“企业法人营业执照”、“营业执照”上的注册号；

申请单位持有“企业名称预先核准通知书”的，填写“尚未取得”；

申请单位属于事业单位的，填写“无”；

（八）组织机构代码：

填写申请单位“组织机构代码证”上的组织机构代码；

申请单位尚未取得“组织机构代码证”的，填写“尚未取得”；

（九）其他栏目按照申请单位的实际情况填写。

六、“建设项目所在单位”、“申请单位主管部门”栏

（一）“建设项目所在单位”是指申请单位依法设立的分支机构。

“申请单位主管部门”是指申请单位的上级主管部门（单位）；

（二）“建设项目所在单位”、“申请单位主管部门”栏参照“申请单位”栏的要求填写；

（三）申请单位未设立分支机构或者无上级主管部门（单位）的，相应栏目不需填写。

七、“建设项目安全设施设计单位”、“建设项目职业病防护设施设计单位”栏

（一）参照“申请单位”栏的要求填写。

（二）非危险化学品项目仅需填写“建设项目职业病防护设施设计单位”栏。

八、“建设项目安全条件审查”、“建设项目职业病危害预评价报告审核”栏

（一）安全评价报告编制单位、职业病危害预评价报告编制单位：

分别填写承担该建设项目安全评价和职业病危害预评价的单位的名称；

（二）其他栏目：

依照建设项目安全条件审查和职业病危害预评价报告审核的批复文件的相应内容填写；

（三）非危险化学品项目仅需填写“建设项目职业病危害预评价报告审核”栏。

九、“危险化学品基本理化性能指标”、“辅助工程情况”、“危险化学品储运技术要求”、“安全管理制度”、“危险化学品事故应急救援措施”、“生产（存储）装置设施情况”、“工艺流程简介”、“技术及来源简介”和“建设项目生产、储存区周边状况”栏

（一）按照建设项目的实际情况填写；

（二）非危险化学品建设项目不需填写。

十、“建设项目（可能）产生或者存在的易燃易爆物品”、“建设项目（可能）产生或者存在的放射性职业病危害因素”栏：

填写建设项目（可能）产生或者存在的易燃易爆物品和放射性职业病危害因素的名称，建设项目不产生或者存在易燃易爆物品、放射性职业病危害因素的，在相应栏内填写“无”。

十一、栏目尺寸不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；

本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；

申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。

十二、《填写说明》、《申报材料目录》供申请单位填写申请书和准备申报材料时依照，不用提交。

建设项目基本情况

项目名称

建设地址

项目性质

□新建

□改建

□扩建

□技术改造

□技术引进

项目类型

□1.危险化学品生产项目

□2.危险化学品储存项目

□3.伴有危险化学品产生的化工建设项目

□4.危险化学品长输管道项目

□5.非危险化学品建设项目

总投资概算

安全投资概算

职业卫生投资概算

申请事项

危化方面

□危险化学品建设项目安全设施设计审查

职卫方面

□职业病危害严重建设项目职业病防护设施设计审查

申请单位

名称

地址

所在区县

区域位置

□内环□内中环□中外环□外环外

工业园区（41个开发区105个区块）

行业代码（大类）

行业代码（小类）

经营范围

邮政编码

经济类型

法定代表人

身份证号码

项目负责人

安全生产负责人

职业卫生负责人

工商注册号

组织机构代码

经办人

联系电话

联系手机

传真电话

电子邮箱

申请单位意见：

主要负责人：

（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）

年月日

建设项目所在单位

主要负责人

建设项目所在单位意见：

申请单位主管部门

申请单位主管部门意见：

建设项目安全设施设计单位

建设项目职业病防护设施设计单位

建设项目安全条件审查

安全评价报告编制单位

审查机关

审查时间

审查批准文号

建设项目职业病危害预评价报告审核

职业病危害预评价报告编制单位

审核机关

审核时间

审核批准文号

危险化学品基本理化性能指标

品名

燃点

自燃点

闪点

爆炸极限

毒性

物理性质

是否属于易燃/易爆/易制毒

备注

辅助工程情况

工程名称

拟设计能力或负载

介质或者物料来源

主要设备名称及来源

危险化学品储运技术要求

包装要求

存储要求

运输要求

数据来源

安全管理制度

内容

危险化学品事故应急救援措施

危险化学品事故类型

应急救援措施的对策和建议

生产（存储）装置设施情况

装置设施名称

拟设计能力

物料名称

产品名称

工艺技术简述及来源

工艺流程简介（包括涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品或者危险化学品重大危险源情况）：

技术及来源简介：

建设项目生产、储存区周边状况（包括内部和外部）：

建设项目（可能）产生或者存在的易燃易爆物品：

建设项目（可能）产生或者存在的放射性职业病危害因素：

申报材料目录

（一）危险化学品建设项目

以下材料纸质文本一式四份，电子文本通过上海安全生产信息网报送：

1.建设项目安全和职业病防护设施设计审查申请书（格式文本见上海安全生产信息网）；

2．设计单位的设计资质证明文件（复印件）；

3．建设项目安全设施设计专篇；

4．建设项目职业病防护设施设计专篇；

5．建设单位对职业病防护设施设计专篇的评审意见；

6．危险化学品建设项目安全条件和职业病危害预评价审查批复文件（复印件）。

（二）非危险化学品建设项目

1．建设项目安全和职业病防护设施设计审查申请书（格式文本见上海安全生产信息网）；

2．建设项目职业病防护设施设计专篇；

3．建设单位对职业病防护设施设计专篇的评审意见；

4．建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（复印件）；

5．建设项目职业病危害预评价报告审核的批复文件（复印件）。

说明：

复印件均应加盖申请单位公章。