卫生部医疗核心制度Word文档格式.docx

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　　抢救病人争分夺秒，各科必须团结协作.

　　医生查房制度

　　1、住院医生每天上午查房一次，根据病人情况，开好医嘱，作好各种小治疗，下午重点巡视病人，整理病历，做好病情记录，晚间应巡视病房一次，做到当天的事当天做完。

上级医生查房时要做好准备，并报告病历。

　　2、科主任对本区病人的诊治全面负责，主治医生协助科主任搞好医疗质量的管理。

　　3、科主任每周大查房，检查医疗护理质量，解决疑难问题，指导下级医生工作。

　　4、各级医生对危重、大手术前后及特殊检查的病人应随时巡视、掌握病情变化，遇有疑难问题应及时报告科主任。

　　5、急诊科查房时间每日三次（早中晚各一次），各当班医生对查房中了解到的情况及时写好交班报告，并向下班医生床边交班。

　　病例讨论制度

　　1、疑难病例讨论：

入院7-10天未能确诊者要组织专科或科外专家讨论。

由科主任或具有副主任医师以上职称医师主持，经治医师必须做好记录。

　　2、术前讨论会：

对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医生主持，全科医生、麻醉医生、护士长及有关人员参加，订出手术方案，研究术中可能发生的情况，术后观察、护理要求等，讨论情况记入病历。

并报请医务科或者院长批准。

　　3、死亡病例讨论会：

凡死亡病例，一般应在死亡后一周内讨论;

尸检病例，待病理检查报告后进行，由科主任主持，大科室主任、医护有关人员参加，认真总结经验教训，必要时，请医务科派人参加讨论并将讨论情况记入病历，并认真填写《死亡病例讨论摘要》后和病例一道存档。

　　4、死亡病案的归档：

凡死亡病案，由统计室当天收办归档手续，次日送回科室，由负责医生或经治医生书写借条，经讨论后，一周内归还病案室，否则按违规记载处理。

　　5、临床病例（临床病理）讨论：

（1）各科应选择适当的在院或出院（或死亡）的病例，每月举行一次临床病例（临床病理）讨论会。

（2）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。

如临床科室与病理联合举行时，称“临床病理讨论会”。

　　（3）每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关资料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

　　（4）开会时由主治科的主任或副主任医师以上职称医师主持，负责介绍及解答有关病情，诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告），会议结束时主持人作总结。

　　（5）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

　　6.讨论会由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科参加，讨论情况记入病历和记录本中。

　　会诊制度

　　1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

　　2、科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，一般在24小时完成，并写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

科间会诊，原则上由专科高年资医师承担，进修医师和无资质医师不能独立执行会诊。

　　3、急诊会诊：

被邀人员随请随到。

　　4、科内会诊：

7天不能确诊的，由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

　　5、院内会诊：

10天不能确诊的，由科主任提出。

经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。

一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

　　6、院外会诊：

本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。

会诊由申请科主任主持。

必要时，携带病历。

陪同病员到院外会诊。

也可收集病历资料，寄发有关单位进行书面会诊。

　　7科内、院内、院外的集体会诊：

经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

　　8、病情需要申请医技科室急诊检查者，主管医师填写申请单需经上级医师签名后送出，非急诊病例或病情需要者，一般不作急诊申请和床边检查。

　　9、门诊必须执行首诊科室、医师负责制。

连续三次未能确诊者、危重病人应及时请上级医师复诊签字，涉及两个或多个科室，一时不能确诊者，应由挂号第一科和第一个接诊医师负责，确诊后方能转入另一科。

　　10、凡遇疑难门诊病例，应本着先科内、后科外，先院内、后院外的原则分别办妥会诊手续进行会诊。

必要时门诊办公室可以出面组织会诊，协商责成科室收入院。

　　附：

转诊制度

　　1、转院病种：

对结核病（开放型）、麻疯病等特殊病种，因病房条件和病人管理问题，有关科室可提出转院申请。

　　2、转院程序：

由经治医师提出，科内讨论或科主任审核，门诊病人经门办、住院病人经医务科或主管院长批准后方可转院，任何个人或科室不得自行决定转院，不得借故推诿病人，更不得为谋取私利向兄弟医院介绍病人。

　　3、对危急、重病人转院时，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

转院途中应有医务人员陪同。

　　4、病人如需要专科治疗，须经转入科同意，转出科写转科记录，并通知住院处。

　　5、兼有两种疾病或不易判断是哪种疾病时，应按主要疾病（或原收治科）确定收治科室，严防互相推委，延误治疗。

　　急诊抢救制度

　　1、抢救室设备要齐全，制度要严格，做到随时投入急救工作，在抢救当中需要各有关科室支持时，必须及时、积极地给予支持;

病人需要转入病房时，要及时收容，严禁推拖，抢救科室有呼救权和转诊权。

　　2、一切急救用品施行“四定制度”（定数量、定地点、定人管理、定期检查、消毒及维修）各类仪器要保证性能良好、避免抢救时出现故障，抢救室物品一律不外借，值班护士要接班交班，并作记录。

　　3、参加抢救的医护人员要严肃认真，紧张而有序地工作，由主要的医师和护士长组织抢救，必要时科主任或院领导组织有关科室共同进行抢救，各级人员应听从指挥，既要明确分工，又要密切合作。

　　4、参加抢救人员必须穿工作服、戴口罩和工作帽，非参加抢救的人员，未经负责人允许，不得进入抢救室。

　　5、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面困难时，应及时请求上级迅速予以解决。

一切抢救工作要求作好记录，要准确、清晰、扼要、完整，而且必须注明执行时间。

　　6、医护密切配合，完成自己所担负的任务，口头医嘱要求准确、清楚，尤其是药物的使用，如药、药量、给药途径和时间等，护士要复述一遍避免有误，并及时记录于病历上补开处方。

　　7、各种急救药物的安瓿、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便统计与查对，避免医疗差错。

　　8、病人经抢救后，如病情不允许搬动者，应留在抢救室继续观察与治疗，确定专人看护或经常巡视。

　　9.对已住院治疗的急诊病人要定期进行追踪随访。

　　10.抢救室物品使用后，要及时归还原处，清理补充并保持整齐清洁。

　　11.不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离，以免造成事故和交叉感染。

　　病历书写制度

　　1、病历记录应用钢笔书写，语句要简练、通顺;

病史要准确、真实;

字迹要清楚、整洁，不得删改、剪贴、倒填，医生应签全名。

　　2、门诊病历封面的一般项目要求由患者本人或近亲属填写，医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

　　3、住院病历的书写要求：

（1）新入院病人的病历在24小时内完成，并由本院执业医师书写入院录。

对于实习、进修生书写的病历，带教老师应在72小时内完成修改任务。

对急症、危重病人要及时书写入院录，情况许可时，随时完成病历。

（2）病历书写应包括一般项目、主诉、现病史、个人生活史（女性应包括月经、生育史），家族史、体格检查、辅助检查、病历小结、初步诊断、治疗处理意见等。

　　（3）实习医生或进修医生书写的病历由带教医生审查并用红墨水笔作必要的修改、补充，并签名。

书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

修改过多应重抄。

　　（4）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

　　（5）病程记录包括病情变化，检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

新入院病人三天内每天一次病程记录;

第三天的记录要反应上级医生查房意见和三日诊断。

凡施行特殊处理的要记明施行方法和时间。

病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至少记录一次，抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后6小时内据实补记;

病重患者至少每二天记录一次，病情稳定后可3天一次病程记录;

病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，上级医师应及时冠签。

住院满30天的病人应书写阶段小结。

　　（6）上级医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。

主治医师查房记录要求每周两次。

主任医师或副主任医师以上医师查记录要求每周一次。

　　（7）科间会诊由会诊医师填写会诊意见单并签字，集体会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。

　　（8）手术病人的术前小结、术前讨论、手术同意书、手术记录等，均应详细填写。

　　（9）医生轮换时，应书写交、接班记录。

　　（10）凡决定转科或转院必须书写记录，转科记录由经管医生书写;

转院记录由主治医生书写，科主任审查签字。

　　（11）出院记录于病人出院前完成，内容包括病历摘要，治疗经过，各项检查要求，出院情况和出院后建议。

死亡记录当日完成，除书写病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，填写好死亡小结，死亡讨论在7天内完成。

　　（12）各种知情同意书（包括手术同意书、特殊检查、治疗知情同意书、治疗方案知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等）均应在医疗活动前完成。

　　医生值班、交接班制度

　　1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。

　　2、值班医师每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

　　3、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交接班工作。

值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

　　4、负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;

对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

　　5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

　　6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。

护理人员邀请时应立即前往视诊。

如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

　　7、值班医师不得脱离工作岗位，如因抢救病员而未得到休息时，科主任可根据情况给予适当补休。

　　8、每日晨，值班医师应将值班中病房情况在晨会交待，重点病员向主治或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

　　9、急诊值班人员（含药房、检验、放射、记账等）必须坚守岗位，随时应诊急诊病人