冠状动脉粥样硬化性心脏病PPT(完美版)PPT文档格式.ppt

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896-9;

LibbyP.Circulation.2001;

104:

365-72;

LibbyPetal.Circulation.2002;

105:

1135-43;

RossR.NEnglJMed.1999;

340:

115-26.,内皮功能受损,炎症反应增加,平滑肌细胞增殖和迁移形成纤维帽,LDL进入内皮下被氧化,巨噬细胞吞噬oxLDL形成泡沫细胞,斑块破裂局部血小板聚集血栓形成,动脉粥样硬化的形成,损伤反应学说认为,LDL是致动脉粥样硬化的基本因素内皮损伤是关键因素炎症反应贯穿始终（动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病）,分型：

（1979年WHO）,1、隐匿型或无症状性冠心病2、心绞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死,慢性冠脉病稳定型心绞痛缺血性心肌病隐匿型冠心病急性冠脉综合征不稳定型心绞痛非ST抬高心肌梗死和ST抬高心肌梗死,CAD发病机制,冠状动脉的供血与心肌的需血发生矛盾,稳定型心绞痛（stabbeanginapectoris）,定义：

冠脉固定性严重狭窄的基础心肌负荷的增加心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧临床综合征,特点,阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射到心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟、休息数分钟或用硝酸酯后消失，疼痛发生的程度、频率、性质及诱发因素在数周至数月无明显变化（诊断学中的现病史）,发病机制,当冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧心绞痛,临床表现：

症状：

发作性胸痛为主要临床表现，特点：

（1）部位；

（2）性质；

（3）诱因；

（4）持续时间；

（5）缓解方式。

体征：

实验室和其它检查,一、实验室检查：

二、心电图检查：

是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法

（一）静息ECG：

半数正常

（二）发作时的ECG：

绝大多数出现暂时性心肌缺血的ST段移位。

（三）ECG负荷试验：

最常用的是运动负荷试验，运动中典型心绞痛发作；

ST水平型或下斜型压低0.1mv持续2分钟为阳性（四）心动态心电图,多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）,阴性预测率较高狭窄程度判断受限,超声心动图,室壁运动异常射血分数鉴别诊断,放射性核素检查,*201T1心肌显像或兼作负荷试验*放射性核素心腔造影：

EF、室壁运动*正电子发射断层心肌显像（PET）：

血流灌注，心肌代谢，心肌活力,冠状动脉造影,*目前仍是诊断冠心病的金标准*狭窄程度：

1级25%-49%、2级50%-74%、3级75-99%、4级100%闭塞*冠脉血流分级：

0、1、2、3级,五、其它检查,血管内超声OCT（冠脉内光学相干断层显像FFR（冠脉血流储备）,心绞痛的严重程度分级,加拿大心血管病学会（CCS）将心绞痛分为4级I级：

一般体力活动不受限，仅在强、快、长时间劳力时发生胸痛II级：

一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷、或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼，步行2个街区以上、登楼1层以上或爬山，均引起胸痛,心绞痛的严重程度分级,III级：

一般体力活动明显受限，步行1-2个街区，登楼1层引起胸痛IV级：

一切体力活动都引起胸痛，静息时发生胸痛,诊断和鉴别诊断,诊断,1、典型的发作特点和心电图改变及含服NTG后缓解+冠脉的危险因素+排除其它2、未捕捉到发作时心电图，行负荷试验3、诊断有困难：

冠脉CTA或CAG,鉴别诊断,1、ACS2、其它疾病引起的心绞痛3、肋间N痛及肋软骨炎4、心脏N症5、不典型者还应与其它疾病鉴别,预后,冠脉病变范围和心功能,发作时的治疗,*立即停止活动+应用作用快的硝酸酯药*注意:

3份钟内起效,缓解期的治疗,

（1）生活方式的调整，避免诱因

（2）药物治疗1：

改善缺血、减轻症状的药物（硝酸酯类制剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、曲美他嗪、中药等）。

2：

预防心肌梗死，改善预后的药物（阿司匹林、受体阻滞剂、氯吡格雷、ACEI/ARB、他订类（3）介入治疗:

PCI（4）外科手术（搭桥手术）,不稳定型心绞痛和非ST抬高心肌梗死,发病机制,*冠脉内斑块破裂或者糜烂，伴有不同程度表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞（NSTEACS）*UA和NSTEAMI主要不同：

缺血的严重程度和是否有心肌损害,UA的特点,（分型）1、（恶化）劳力型心绞痛发作：

CCS增加1个等级，程度至少3级2、（初发）劳力型心绞痛发作：

1-2个月内3、静息心绞痛发作：

休息发作、超过20分钟,不稳定型心绞痛和非ST抬高心肌梗死,临床表现,诊断和鉴别诊断,1、症状，心电图，心肌损伤标记物，CAG1、继发性UA：

贫血、感染、甲亢、心律失常2、NSTEMI：

主要根据心肌损伤标记物的测定,危险分层,Grace、Timi评分等,危险分层,治疗,原则：

即刻缓解缺血症状和预防严重不良事件发生（死亡或MI或再梗死）,治疗,疼痛发作频繁或持续不缓解及高危者立即住院*一般处理:

休息、吸氧、监护，同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的病因*药物治疗:

1、NTG持续泵入2、阻滞剂3、钙拮抗剂4、抗栓（凝）：

Aspirin、氯吡格雷和肝素或低分子肝素或磺达肝葵钠或比伐卢定,治疗,5、血小板糖蛋白（计划接受PCI）6、调脂治疗7、ACEI/ARB（24H内）,PCI和CABG,根据危险分层（GRACE中高危）急诊：

小于2H（反复心绞痛伴心衰、威胁生命的室性心律失常、血流动力学不稳定）早期：

小于24H（GRACE评分大于140分、或肌钙蛋白升高、ST-T动态改变）延迟：

小于72H（症状反复伴有肌钙蛋白升高或ST-T改变或糖尿病或肾功能不全或EF减低或既往心梗或既往PCI或CABG史或GRACE大于109分）,急性ST段抬高心肌梗死（acutemyocardialinfarction）,2022/9/30,54,可编辑,概念,冠脉病变的基础冠脉血供急剧减少或中断心肌严重而持久的急性缺血心肌坏死,病因和发病机制,基本病因:

冠状动脉粥样硬化。

冠脉血流中断2030min少数心肌坏死机制：

绝大多数:

不稳定粥样斑块破裂、糜烂继而出血使管腔内血栓形成使冠状动脉持续、完全闭塞少数斑块内或其下出血或血管持续痉挛,促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因,1、早晨活动2、饱餐后3、活动量：

体力活动、情绪激动、用力大便等4、心排量骤降：

休克、晚水、出血、严重心律失常,病理,*冠脉病变+血栓形成和/或冠脉痉挛*前降支；

回旋支；

右冠；

主干*心肌病变：

2030分钟少数心肌坏死，1-2H大部分心肌坏死，12w开始吸收，6-8WOMI心室重塑：

即心脏的形状发生改变，如体积增大、形状改变、梗死区心肌变薄、非梗死区增厚、心腔的形状发生改变*ST抬高的心肌梗死：

完全、全层*NSTEMI：

不完全、部分,病理生理,*心肌坏死功能心输出血心力衰竭,临床表现,先兆：

最突出的是新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）,症状,1、疼痛*持续的胸骨后剧烈疼痛（最先出现、诱因不明、清晨）*与心绞痛类似，但程度明显较重难于忍受（恐惧、濒死感）2、全身症状：

无特异性3、胃肠道症状：

无特异性,症状,4、心律失常：

75-95%各种心律失常均可发生；

以室性心律失常最常见，尤其是室早；

心室颤动的先兆：

频发室早（5个/min）、多源、RONT现象、短阵室速；

室上性心律失常多见于心力衰竭时；

前壁心梗发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛、情况严重,症状,5、低血压和休克：

*单纯SBP40%）6、心力衰竭：

主要为急性左心衰，部分为右心衰,泵衰竭的Killip分级:

IIV,I级：

无明显心力衰竭II级：

有左心衰竭（肺啰音50%肺野）III级：

急性肺水肿IV级：

心源性休克,心力衰竭的Forrester分类,肺淤血肺毛压心排指数1（-）（-）（-）2（+）PCWP18mmHgCI2.2L（min.m2）3周围灌注不足PCWP18mmHgCI2.2L（min.m2）,体征,1、心脏体征（望、触、叩、听）2、血压：

几乎3、其它：

实验室和其它检查,心电图,1.特征性改变：

STEMI*ST段弓背向上型抬高（面向坏死区周围的损伤区导联）*宽而深的Q波（面向透壁坏死区导联）、*T波倒置（面向损伤区周围的缺血区导联）。

NSTEMI:

ST、无Q波、T；

无ST变化、无Q波、T在背向心梗的导联：

R、ST、T）,心电图,2.动态改变：

T（数h、超急期）ST、Q（数h2d、急性期），数日2周亚急性期，数周数月（慢性期）3、定位和范围,心电图,心电图,放射性核素检查,99mTc焦磷酸盐或111In抗肌凝蛋白单克隆抗体“热点”扫描急性期201T1或99mTcMIBI“冷点”慢性期正电子发射体层显像（PET）心肌代谢判断存活心肌,超声心电图,主要心室壁运动左心室功能诊断室壁瘤、乳头肌功能不全、心包积液和室间隔穿孔。

实验室检查,1、WBC，酸性粒细胞或消失；

ESR；

CRP无持异性2、血心肌坏死标记物增高：

实验室检查,2、血心肌坏死标记物增高：

*肌红蛋白：

2h，12h，2448h正常（AMI后最早出现，但特异性不很强）*肌钙蛋白（特异性最高）:

34hcTnI:

1124，710d正常TnT:

2448，1014d正常*CKMB：

4h，16-24h，34d正常早期诊断有重要价值,诊断,临床表现心电图特征性改变、血心肌坏死标记物增高,鉴别诊断,1、心绞痛最主要心电图特征性和动态变化心肌坏死标记物是否异常2、急性心包炎心电图的特点是除aVR外，其余均有ST段弓背向下的抬高3、急性肺动脉栓塞胸痛、咯血、呼吸困难和休克为其特点*右心负荷的表现*SQT的心电图4、急腹症5.主动脉夹层,并发症,1、乳头肌功能不全或断裂；

2、心脏破裂；

3、栓塞；

4、心室壁瘤；

5、心肌梗死后综合征（心包炎、胸膜炎、肺炎）,治疗,原则:

尽快恢复心肌血液灌注即（到达医院后）*30分内开始溶栓，*或90分钟内开始介入治疗,监护和一般治疗,

（一）休息

（二）监护：

及时及发现可能引起严重并发症的征象（三）吸氧（四）护理：

急性期12h卧床，无并发症，24h后病