完整版昭昭医考病例分析诊断公式Word下载.docx

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1.有无药物过敏史：

2.与该病相关的其他病史：

传染病、疫水接触，职业特点，药物过敏史，手术史，

如果是男人一定要加烟酒史；

女人一定要月经/婚育史；

小孩一定要预防接种史。

病例分析

一、初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级

二、诊断依据（抄写阳性描述，把每个诊断的依据都写）

三、鉴别诊断：

“炎症”“癌症”“”“相关的疾病

四、进一步检查：

检验、影像、特殊检查写3-4个（跟鉴别诊断进行诊断）

五、治疗原则：

休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复发）

呼吸系统

1COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%

鉴别诊断：

支气管哮喘，支气管扩张，慢性充血性心力衰竭

进一步检查：

胸部X线，痰涂片，ECG,UCG，病情缓解后性肺功能检查

治疗：

休息，持续低流量吸氧。

联合应用抗生素，静脉使用糖皮质激素，联合使用支气管舒张剂治疗，纠正水电解质紊乱。

必要时考虑机械通气。

2支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史

急性支气管炎，COPD，心力衰竭，过敏性肺炎

肺功能，血气分析，ECG，IgE，过敏原皮试

治疗原则：

支气管舒张剂，吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素，抗感染、祛痰、止咳，病情监测和健康教育

3支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史＋咳嗽＋脓痰＋咯血

肺结核，慢性支气管炎

痰涂片革兰染色，细菌培养+药敏试验，高分辨胸CT

休息及对症治疗，抗感染治疗

4肺炎大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰

鉴别诊断其他类型肺炎：

革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿肺癌

进一步检查X线胸片　痰培养+药敏试验

治疗原则1.抗感染：

抗生素　　2.对症治疗

（2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞

（3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效

（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）

（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影

5肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效

鉴别诊断1.支气管扩张　　2.肺脓肿　　3.肺癌

进一步检查X线胸片痰找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测检查胰岛功能：

胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定

治疗原则.正规抗结核治疗，注意肝功能2.积极治疗糖尿病：

最好加用胰岛素

6肺癌=中、老年人＋痰中带血＋刺激性咳嗽＋消瘦＋X线毛刺

结核瘤，肺部良性肿物，肺囊肿继发感染。

胸部CT，支气管镜，肿瘤标志物，痰找瘤细胞，骨扫描，腹部B超，头CT

根据病理明确诊疗方案手术或者化疗联合其他治疗方式

7呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史＋发绀＋血气分析指标

根据引起呼吸衰竭的原发病做鉴别诊断

痰培养+药敏血培养+药敏病原血清学检查电解质，肝肾功能检查必要时做胸CT和支气管镜

休息，吸氧，退热治疗联合使用抗菌药物纠正水电解质酸碱平衡机械通气治

8血胸气胸张力性气胸=胸外伤＋皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩鼓音＋呼吸音消失

鉴别诊断1.闭合性气胸，心包堵塞，血胸，多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）

进一步检查1.立即胸穿，闭式引流　2.胸片正侧位　　3.EKG、Bp持续监测，血气分析治疗原则1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O22.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3.抗生素防治感染，对症治疗：

镇痛、固定胸廓

（2）血胸=胸外伤＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影

有明确外伤史的，基本可能确定诊断，无需鉴别

测中心静脉压，明确是否有出血性休克，检查出凝血机制

镇静止痛，补液，纠正血容量。

纠正胸廓畸形，活性胸腔闭式引流，根据引流量决定是否手术探查

心血管系统！

1心衰左心衰=咳粉红色泡沫样痰＋呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）

右心衰=颈静脉怒张＋双下肢水肿＋肝大

支气管哮喘，肺栓塞，慢性肝病，心绞痛，心包积液

超声心动图，心电图，肝肾功能，电解质，血脂，胸部X线，腹部B超

坐位，双腿下垂，限盐，控制入量，吸氧。

肌注吗啡，快速利尿，扩张血管，

2心律失常：

（1）房颤=心律绝对不等＋脉短绌＋心电图f波＋第一心音强弱不等

（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌＋突发突止＋ECG（无P波，心率160-250次/

（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌＋既往发作史＋ECG连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波＋心室夺获/室性融合波

3冠心病=胸骨后压窄性疼痛

（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<

30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋ECG：

ST段水平下移

（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>

30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：

ST段弓背向上抬高

V1-6广泛前壁心梗

V1-3前间壁心梗

V3-5局限前壁心梗

V5-6前侧壁心梗

Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗

I、aVL高侧壁心梗

心功能Killip分级：

用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态

I级：

无肺部啰音和第三心音

II级：

肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野

III级：

肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）

IV级：

心源性休克

冠心病鉴别诊断1.急性心肌梗死　2.反流性食管炎　3.心肌炎、心包炎　4.夹层动脉瘤

进一步检查1.心绞痛时描记心电图或作Holter2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4.眼底检查，超声心动图，冠状动脉造影

治疗原则1.休息，心电监护　2.药物治疗：

硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗

心梗　　鉴别诊断1.夹层动脉瘤　　2.心绞痛　　3.急性心包炎

进一步检查1.继续心电图检查，观察其动态变化　　2.化验心肌酶谱

　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗　　4.化验血脂、血糖、肾功

　　5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗

治疗原则

　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅

　　2.溶栓治疗：

发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；

抗凝治疗：

溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林

　　3.吸氧，解除疼痛：

哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；

消除心律失常：

利多卡因

　　4.有条件和必要时行介入治疗

4高血压按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）

1级140-159或90-99低于160/100

2级160-179或100-109低于180/110

3级≥180或≥110

5心脏瓣膜病

（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）＋急性大量咯血、粉红色泡沫痰＋梨形心＋隆隆样杂音

（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰＋心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导苗圃出品V2手打

（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难＋心绞痛＋晕厥＋喷射性杂音并向颈部传导

（4）主动脉瓣关闭不全=心悸＋心绞痛＋夜间阵发性呼吸困难＋AustnFliht杂音＋周围血管征（水冲脉、Mussctz征、颈动脉波动明显、毛细血搏动征、动脉枪击音及Durozicz

6结核性心包炎=结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿）

肿瘤性心包炎，急性特异性心包炎，慢性肺源性心脏病

血常规，血沉，血生化，结核菌素试验。

心电图。

心包穿刺积液检查。

尿常规记肾功能检查，磁共振显像除外肿瘤，必要时心包活检

非药物治疗，卧床休息，控制入量，吸氧，心包穿刺为了缓解症状，病因治疗尽早给予标准抗结核治疗

消化系统

1胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带（烧心、反酸、返食）

冠心病，食管肿瘤，消化性溃疡

胃镜，血脂，血糖，心肌酶谱，肿瘤标记物。

心电图，超声心动图，胸片，冠状动脉造影。

食管pH监测和食管压力测定，消化道吞钡检查

一般治疗，控制饮食，抑酸药物治疗促进胃肠动力剂治疗并发症高血压治疗

2食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）＋胸骨后烧灼样疼痛（早期）＋进食哽咽感（早期）

食管炎，食管憩室，食管静脉曲张，食管良性肿瘤，贲门失驰缓症。

胸部CT，骨扫描，头CT

治疗方案：

除晚期丧失机会的病例外，均应首选手术治疗。

晚期病人给予营养支持，放射治疗或对症治疗，缓解痛苦。

3胃炎=饮食不洁或刺激物＋上腹痛、腹胀、恶心呕吐

急性胆囊炎，急性胰腺炎，急性阑尾炎。

胃镜检查

去除病因，应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，应用胃粘膜保护剂，应用解痉止痛药物。

对出血明显的应补充血容量纠正休克。

4消化性溃疡胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）＋呕血黑便

鉴别诊断1.胃癌　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血　　3.出血性胃炎

进一步检查1.急诊胃镜　　2.X线钡餐检查（出血停止后）　　3.肝肾功能

治疗原则1.对症治疗2.抗溃疡病药物治疗3.内镜止血、手术治疗

十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛＋呕血黑便

消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）＋X线膈下有游离气体

5消化道穿孔=溃疡病史＋突发上腹部剧痛＋腹膜刺激征＋膈下游离气体

鉴别诊断1.胆囊炎，胆囊结石急性发作　　2.急性胰腺炎　3.急性胃肠炎　4.急性阑尾炎

进一步检查1.立位腹部平片　　2.B超检查　　3.重复血尿淀粉酶测定

治疗原则1.禁食，胃肠减压，作好术前准备　　2.开腹手术：

穿孔修补术

6胃癌=老年人＋黑便＋龛影＋慢性溃疡疼痛规律改变＋上腹痛＋腹部包块＋消瘦＋左锁骨上淋巴结肿大

鉴别诊断1.胃溃疡2.胃炎

进一步检查1.胃镜检查，加活体组织病理　2.CT：

了解肝、腹腔淋巴结情况　　3.胸片

治疗原则1.开腹探查，胃癌根治术2.辅助化疗

7肝硬化=肝炎病史＋门脉高压（脾大＋腹水＋蜘蛛痣）＋超声（肝脏缩小）

与引起肝脏肿大的疾病鉴别，引起腹水和腹部膨隆的疾病鉴别，其他疾病鉴别

血常规，尿常规，肝功能及其相关功能检查，肝炎病毒学检查，腹水检查，腹部超声检查，上消化道X线检查，内镜检查，肝穿刺活检，腹腔镜检查

一般治疗，休息，饮食。

药物，腹水治疗，门静脉高压症的手术治疗，并发症治疗。

8肝癌：

肝炎病史＋肝区疼痛＋AFP升高＋肝大质硬＋腹水黄疸＋B超占位

鉴别诊断1.转移性肝癌　2.肝内其它占位病变：

血管瘤，腺瘤等

进一步检查1