循证医学课件：1.1 循证医学绪论PPT文档格式.pptx

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服药组病死率明显高于安慰剂对照组（分别为4.5%和1.2%）。

美国随即禁止Encainide的生产，并限制了Flecainide的应用。

类抗心律失常药CAST试验,1989年一项震惊整个医学界的研究,IainChalmersetal.EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.Oxford:

OxfordUniversityPress,1989Of226maneuversinobstetrics&

childbirth（在产科使用的226种方法中），通过临床试验或系统评价显示：

20%werebeneficial（有效:

疗效大于副作用）30%wereharmfulordoubtfulvalue（有害或疗效可疑）50%hadnoRCTevidenceavailable（缺乏同期随机对照试验证据）,阿司匹林对冠心病心肌梗死疗效在80年代初期有争论。

欧美等多国组织了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林（162.5mgd4周）可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。

1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70-80，提高AMI疗效。

阿司匹林对冠心病心肌梗死,常服阿司匹林或弊大于利,阿司匹林实验性研究表明，日常服用阿司匹林患心脏病或中风发作几率降低10%，但使胃部或脑部出血风险增加三分之一，抵消了对心脏的益处。

未发现阿司匹林降低癌症死亡风险。

Lancet.2009May30;

373（9678）:

1849-60.doi:

10.1016/S0140-6736（09）60503-1.,2014年美国内科学年鉴一项涉及50万人的大型综合研究进行分析后指出，服用维生素补充剂几乎无一例外是在浪费钱，对身体健康无益。

多种维生素不能预防心血管病、老年痴呆和癌症等疾病的发生。

维生素补充剂,传统医学的局限性：

经验医学，但不是所有的“经验”经得起检验的；

病理生理机制进行决策；

零散的研究报告；

病人不参与。

研究方法不科学，导致结果不真实；

研究结论不一致，导致用户无法选择；

可能的原因,重要启示,Experienceisnotalwaysreliable.Medicalinterventions,oldornew,shouldallbescientificallyevaluated.经验是不可靠的。

医学干预,不管新旧,都应接受严格的科学评估Ineffectivetherapiesmustbestoppedandnewineffectiveinnovationsmustnotbeallowedtostart.应停止使用无效的干预措施,阻止新的无效措施引入医学实践Medicalpracticeshouldallbebasedoneffectiveinterventions.所有医学干预都应基于有效的证据之上,循证医学（evidencebased-medicine）,的基本概念,循证医学是有意识地、明确地、审,慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。

Theconscientious,explicit,judicioususeofthecurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients.Sackettetal,1996,在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识、经验与现有的最佳研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每个病人作出最佳医疗决策。

证据有严格的评价方法与标准。

循证医学,最佳证据,临床实践,病人选择,最佳决策,EBMistheintegrationofclinicalexpertise,patientvalues,andthecurrentbestevidenceintodicisionmakingprocessforpatientcare.,医生-发现问题，解决问题病人-充分理解，积极合作最佳证据-真实有效，重要适用医疗环境-设备支持，技术可靠,个人的临床专业知识：

应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望值迅速作出判断的能力。

病人的选择：

在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择。

最佳研究证据：

来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果。

以病人为研究对象的临床研究及其系统评价或Meta-分析诊断性试验（包括体格检查）的准确性和精确性预后指标的预测能力治疗、康复和预防措施的效果和安全性基础医学研究来自不同研究方法的证据质量（强度）是不同的！

临床流行病学基本方法,证据的强度,随机对照试验（RCT）其它非随机试验设计设计良好观察性研究,权威的观点，专家委员会的报告,多项RCT的系统评价,质量低,质量高,循证医学证据水平分级及依据,临床医学的两种实践模式,传统医学模式遇见临床问题；

根据自己的“经验”；

咨询“值得信任”的同事或上级医师，查寻参考书、杂志，阅读综述（叙述性文献综述）作出诊疗决策。

循证医学模式确定拟解决的临床问题；

系统、全面地检索现有临床研究证据；

评价研究证据的真实性、可靠性和临床重要性；

应用最佳研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题，指导医疗决策；

评价实践后的效果和效率，进一步提高。

循证医学的产生与发展,1、循证医学的产生与随机对照试验的问世和方法学的发展密切相关公元前460-前370年，古希腊医师Hippocrates提出：

不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。

首次将观察性试验引入医学领域。

公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：

药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。

1061年我国宋代本草图经中提出：

通过人体试验验证人参效果。

1644年，我国清朝编著考证一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。

1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地定量试验研究引入医学。

1816年法国Hamilton医师首次报道了一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。

这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。

1898年丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。

1904年丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。

1907年Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取的资料，进行统计学分析，成为Meta分析的雏形。

1948年英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。

该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。

1976年美国心理学家Glass首次提出Meta分析（Meta-analysis）一词及其统计学分析方法。

1982年英国Chalmers提出了累计Meta分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。

2、学术思想的发展,2.始于1970年代的系统评价（SystematicReview,SR）为循证医学的产生提供了最好的证据。

1971年，EffectivenessandEfficiency:

RandomReflectionsonHealthServices明确提出：

“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。

”1979年，提出“根据特定病种/疗法，将相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新临床试验的出现不断更新，得出更为可靠的结论。

”1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成为RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。

1980年初，加拿大DavidSackett将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，在McMaster大学对住院医师进行以“病人问题为中心的学习”（PBL）课程培训，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。

1991年，建立美国内科医师学会杂志俱乐部（ACPJC）1992年，IainChalmers创建英国Cochrane中心。

加拿大McMaster大学循证医学工作组提出“Evidence-BasedMedicine”的概念1993年，IainChalmers创建Cochrane协作网，规划Cochrane协作网，建立临床研究数据库。

1994年，Sackett在牛津创建第一个循证医学中心，开设EBM课程。

1997年，Sackett出版Evidence-BasedMedicine：

HowtoPracticeandTeachEBM，成为指导全球学习和实践循证医学的重要理论体系和方法的基础。

1982年成立了国际临床流行病学工作网络（InternationalClinicalEpidemiologyNetwork,INCLEN）1983年世界银行贷款卫生项目包含有DME项目，在上海医科大学、华西医科大学和广州中医学院建立了3个DME国家级培训中心。

此后建立20余个CEU1989年我国成立了中国临床流行病学工作网（ChinaClinicalEpidemiologyNetwork,CHINACLEN）1993年成立中华医学会临床流行病学学会成立中国循证医学/Cochrane中心http:

/2013.12成立浙江省医学会临床流行病学与循证医学分会,分支学科,循证医疗（Evidence-basedhealthcare）循证诊断（Evidence-baseddiagnosis）循证决策（Evidence-baseddecision-making）循证医疗卫生服务购买（Evidence-basedpurchashing）循证外科（Evidence-basedsurgery）循证内科（Evidence-basedinternal）循证妇产科（Evidence-basedGynecoogy&

obstetrtcs）循证儿科（Evidence-basedpediatrics）循证护理（Evidence-basednursing）,循证医学发展的理论基础,原始研究证据：

临床流行病学方法二次研究,常见的临床流行病学方法,对照组,过去,a