2019美国冠状动脉非阻塞型心肌梗死科学声明优质PPT.pptx
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,这些患者与阻塞性CAD患者有何不同？
临床应采取何种治疗策略？
这些患者与冠脉造影正常者的病理生理学和预后有何差异？
诊断术语：
MINCorMINCA,MINOCA,2019年3月27日，美国心脏协会（AHA）发布了2019AHA科学声明：
冠,状动脉非阻塞型心肌梗死患者的诊断和管理,在所有接受冠脉造影的急性心肌梗死（AMI）患者中，有一小部分冠状动脉为非阻塞型（MINOCA）MINOCA涉及多种疾病，不同的病因所需要的管理也不一样，需要进行全面的评估。
因此，正确诊断并给予适当的治疗非常重要,声明结合新近发布的第四版心肌梗死通用定义，对MINOCA的定义进行了更新，对诊断、评估和管理进行了详细阐述，提供了临床应用框架,Tamis-HollandJE,etal.Circulation.2019;
139:
0000.DOI:
10.1161/CIR.0000000000000670,GrossH,SteinbergWH.ArchIntMed（Chic）.1939;
64:
249267.,流行病学,研究报道，MINOCA占所有急性心肌梗死病例的5%-6%，范围在5%-15%，具体取决于所纳入的人群部分MINOCA患者的心电图可见ST段抬高，但出现ST段抬高的可能性低于伴有阻塞性冠状动脉疾病的急性心肌梗死（AMI-CAD）患者肌钙蛋白水平升高的幅度也较低,MINOCA患者的人口统计学和临床特征,MINOCA患者的人口统计学和临床特征与其他AMI患者不同MINOCA患者通常比AMI-CAD患者更年轻，男性略低于女性MINOCA和AMI-CAD患者中，女性的比例分别为50和25二者在传统CAD危险因素和临床特征方面也存在差异。
与AMI-CAD患者相比，MINOCA患者的血脂异常患病率较低其他如高血压、糖尿病、烟草滥用和心肌梗死家族史的比例也较低，但不同研究的观察结果并不一致,Tamis-HollandJE,Circulation.2019;
10.1161/CIR.0000000000000670,MINOCA的诊断定义,MINOCA-符合急性心肌梗死诊断标准包括NSTEMI和STEMI冠脉造影的准确性（投照位，影像质量，尤其不能漏诊自发性冠脉夹层）动脉粥样硬化斑块破裂并且冠脉血栓形成是MINOCA病因之一，属于1型心肌梗死冠状动脉痉挛和冠脉自发性夹层也可以同时见于2型心肌梗死非缺血性的疾病必须排除，如心肌炎,ThygesenKetal.EurHeartJ.（2018）00,133.doi:
10.1093/eurheartj/ehy462,1型心肌梗死,2型心肌梗死,诊断急性心肌梗死必须存在急性心肌缺血的临床背景:
心肌损伤标志物的异常,第四版急性心肌梗死全球定义,MINOCA的诊断定义,冠脉非阻塞性心肌梗死具体标准如下：
1.急性心肌梗死标准1）心肌损伤标志物阳性（优选肌钙蛋白）2）确切的心梗临床依据，至少满足以下一条：
a.缺血症状；
b.新出现或推测新出现ST-T明显变化或新出现左束支传导阻滞；
c.病理性Q波形成；
d.新出现的存活心肌减少或室壁运动异常影像学证据；
e.冠脉造影或尸检发现冠脉内血栓,8,Tamis-HollandJE,etal.Circulation.2019;
00-00.DOI:
10.1161/CIR.0000000000000670,冠脉造影显示非阻塞性冠脉疾病任一可能的梗死相关血管造影未见阻塞性冠脉疾病例如:
“无冠脉狭窄50%“包括冠脉正常:
无30%的狭窄轻度冠脉粥样硬化:
狭窄30%但50%无引起急性心肌梗死临床表现的特殊临床疾病（例如心肌炎和肺栓塞等）Tamis-HollandJE,etal.Circulation.2019;
10.1161/CIR.0000000000000670,MINOCA的解剖学定义,9,为何要将MINOCA单独定义？
将MINOCA单独定义是基于以下考虑,MINOCA的预后通常优于AMI-CAD,多种动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性病因可引起MINOCA，其病理生理机制具有异质性,与AMI-CAD不同，目前缺乏专门针对MINOCA的研究，因此缺乏基于证据的治疗方法,标准化的MINOCA定义能够促进对这种病症的临床认知和深入研究,Tamis-HollandJE,etal.Circulation.2019;
10.1161/CIR.0000000000000670,重视临床表现对诊断的提示作用,需动态诊断和评估，合理借助影像学检查,Takotsubo综合征的临床特征与MINOCA类似，但应单独考虑,评估缺血机制，在评估获益和风险后选择性使用侵入性冠脉影像学和功能学检查,自发性冠状动脉夹层（SCAD）及SCAD亚型需特别注意,临床医生可进一步评估，阐明MINOCA的根本原因,声明中强调了以下注意事项,Tamis-HollandJE,etal.Circulation.2019;
10.1161/CIR.0000000000000670,MINOCA的病因学,Tamis-HollandJE,etal.Circulation.2019;
10.1161/CIR.0000000000000670,引起心肌坏死的动脉粥样硬化病因（斑块断裂）,引起心肌坏死的非动脉粥样硬化病因,斑块破裂,斑块侵蚀,原位血栓,自发性夹层,氧供-氧需失衡,心外膜血管痉挛,冠脉微血管障碍,诊断MINOCA的“红绿灯”流程,Tamis-HollandJE,etal.Circulation.2019;
10.1161/CIR.0000000000000670,斑块破裂和侵蚀,图2（C-D）斑块破裂的典型造影图像和血管内超声图像。
图C的箭头处为斑块破裂或糜烂的位置；
图E中黄色标记的为管腔边界的轮廓，红色标记的为外弹性膜。
YUB,etal.EurHeartJ.2016Aug30，Epubaheadofprint,斑块侵蚀,心肌梗死原因是由发生于率血约栓为形2成5.4%,在管腔满较意大，处血理管冠完整脉性内好血白色栓血后栓为，主冠，脉为富造含影血及腔小板内的影血像栓学必须满血栓足抽M吸I后N，O血C管A能诊恢断复；
腔原状内功能学评估不会破F坏F斑R块结0.构8,心外膜冠状动脉痉挛,有研究显示，进行激发试验的MINOCA患者中，46%诊断为冠脉痉挛亚洲人群的冠脉痉挛发病率远高于白种人激发试验金标准方法：
冠脉内注射高剂量乙酰胆碱。
日本、韩国临床应用广泛，欧洲、美国应用受限欧美不愿意常规应用激发试验的原因是1970s报道二氢麦角碱激发试验后导致的死亡最近研究（n=80）显示，入院48小时内的激发试验是安全的，仅5%激发相关的心律失常，无主要不良事件,MontoneRA,etalEurHeartJ2018.doi:
10.1093/eurheartj/ehx667BuxtonA,etal.AmJCardiol.1980;
46:
329334.,冠状动脉痉挛,反复胸痛，室颤CAG,“200年前，人们就已经发现心外膜冠脉的阻塞性病变是导致心绞痛的原因；
100年前人们发现突然的血栓形成是造成心肌梗死的原因;
可是直到近20年，我们才认识到冠脉微血管功能障碍是造成心肌缺血的重要原因”“未来冠心病治疗的突破，取决于我们对于冠脉微血管病变的理解和干预。
”,CamiciPG,etal.NatRevCardiol.2015Jan;
12
（1）:
48-62.,BernardDeBruyne.CardiovascularCenterAalst.Belgium.ETPApril24-26,2014.,冠冠脉脉造造影影只是能诊检断测冠到心病5%的的金冠标脉准树,Whatyousee,95%的冠脉微循环无法显现,不同直径冠状动脉的作用,NEnglJMedg2007,356:
630-840,MINOCA的管理策略,对于MINOCA的管理，循证文献非常有限，迄今为止尚未进行前瞻性随机对照试验。
其管理包括：
紧急支持治疗：
主要是针对危及生命的心律失常或心源性休克，例如，难治性痉挛引起的室性心律失常应立即使用扩张冠脉的药物患者评估和工作诊断进行心脏保护治疗，无论病因如何针对病因的治疗Tamis-HollandJE,etal.Circulation.2019;
10.1161/CIR.0000000000000670,MINOCA的治疗,/临床障碍,临床评估可选择的/经验性治疗,临床上忽略的缺血性或非缺血性病症（酷似MINOCA）潜在的机制,分支“平齐闭塞”或严重的分支狭窄（冠状动脉栓塞/血栓或破裂斑块）,血管造影考虑冠脉内成像以识别斑块破裂或夹层、血栓。
超声心动图检查（心内膜炎-瓣膜评估；
左房或左室的血栓或肿瘤，评估卵圆孔未闭（PFO）的可能性）,抗血小板或抗凝（取决于病因）他汀类B-受体阻滞剂ACEI/ARB（存在左室功能障碍，可能为射血分数保留）,自发性冠状动脉夹层,血管造影,阿司匹林B-受体阻滞剂考虑氯吡格雷,Tamis-HollandJE,etal.Circulation.2019;
10.1161/CIR.0000000000000670,MINOCA的治疗,Tamis-HollandJE,etal.Circulation.2019;
10.1161/CIR.0000000000000670,Takotsubo综合征,左心室造影对比CMRI,心肌病,对比CMRI,ACEI心力衰竭/左心室功能障碍的药物或器械治疗考虑B-受体阻滞剂心力衰竭/左心室功能障碍的药物或器械治疗,临床上忽略的缺血性或非缺血性病症（酷似MINOCA）潜在的机制/临诊断评估可选择的/经验性治疗床临障床碍上忽略的缺血性或非缺血性病症（酷似MINOCA）,心肌炎,对比CMRI,心力衰竭/左心室功能障碍的药物或器械治疗考虑免疫调节和免疫抑制疗法,MINOCA的治疗,缺血性病症潜在的机制/临床障碍诊断评估,斑块断裂,血管造影血管内成像（IVUS/OCT）,可选择的/经验性治疗阿司匹林高强度他汀B-受体阻滞剂（存在左室功能障碍，可能射血分数保留）ACEI/ARB（存在左室功能障碍，可能射血分数保留）考虑氯吡格雷/替格瑞洛,冠状动脉痉挛,冠状动脉血管扩张剂（如冠脉内硝酸甘油）的撤药痉挛激发试验血液毒理学检查审查药物和非处方药物的使用（例如偏头痛药物和可卡因等）,钙通道阻滞剂其他抗痉挛药物（硝酸盐、尼可地尔、西洛他唑）考虑他汀类药物,Tamis-HollandJE,etal.Circulation.2019;
10.1161/CIR.0000000000000670,MINOCA的治疗,潜在的机制/临床障碍诊断评估可选择的/经验性治疗,冠状动脉微血管障碍,血管造影冠状动脉微血管功能评估,常规抗心绞痛治疗（如钙通道阻滞剂，B受体阻滞剂）非常规抗心绞痛治疗（如精氨酸、雷诺嗪、双嘧达莫、氨茶碱、丙咪嗪、a-受体
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