台中二中特教资源教室.docx

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台中二中特教资源教室

特教資源班

學生個別化教育計畫

學生姓名：

學號：

入學：

年月

畢業：

年月

IEP編寫年度：

學年度至學年度

高中級別

一年級

二年級

三年級

個案管理者

填寫日期

一、基本資料

身份證字號：

性別：

□男□女

出生年月日：

年月日血型：

型

戶籍地址：

（）

電話：

　傳真：

通訊地址：

（）

電話：

　傳真：

（□通訊地址、電話同戶籍資料）

學生手機：

學生電子信箱：

家長或監護人：

與學生關係：

1.身心障礙手冊：

□無（接2）□有（續填）

障礙類別：

□視障□聽障□腦麻□肢障□重器障

□學障□情障□自閉症□其他：

障礙程度：

□輕度□中度□重度□極重度

手冊核發日期：

年月日重新鑑定日期：

年月日

2.鑑輔會鑑定證明：

□無（接3）□有（續填）

鑑定類別：

鑑定文號：

鑑定機關：

適用階段：

鑑定日期：

年月日

高中階段重新鑑定：

鑑定類別：

鑑定文號：

鑑定機關：

適用階段：

鑑定日期：

年月日

3.領有重大傷病卡：

□無（接4）□有（續填）重大傷病病名：

4.致障時間：

□先天□後天（歲時）

致障原因：

□遺傳□意外傷害□交通事故□不確定□其他：

致障部位及現況：

治療經過：

5.復健歷程（請打，並註明復健機構醫院或在家自行復健）

復健

就學

聽語訓練

語言治療

心理諮商

物理治療

職能治療

感覺統合

其他

機構醫院

機構醫院

機構醫院

機構醫院

機構醫院

機構醫院

機構醫院

學齡前

國小

國中

高中

6.附件

□身份證影本□身障手冊（證明）影本□鑑定證明影本□醫師診斷證明

□聽力圖（聽障生）□視力表（視障生）

身份證影本（正面）

身份證影本（背面）

身障手冊（證明）影本（正面）

身障手冊（證明）影本（背面）

鑑定證明影本浮貼處:

二、家庭狀況

1.父親姓名：

出生年次：

□存□殁

辦公室電話：

行動電話：

傳真：

職業：

工作單位：

教育程度：

2.母親姓名：

出生年次：

□存□殁

辦公室電話：

行動電話：

傳真：

職業：

工作單位：

教育程度：

3.在家排行：

第，兄人，姐人，弟人，妹人，其他同住親人：

4.父母關係：

□同住□分居（與同住）□離婚（與同住）□其他：

5.經濟狀況：

□富裕□小康□普通□清寒□貧困

（領有：

□中低收入戶證明□清寒證明）

6.經濟補助：

（於申請項目打）

□低收入戶生活補助□身心障礙者生活補助□養護補助

□身心障礙者津貼□健保自付保費補助□急難救助□教育補助費

□生活及復健輔助器具補助□醫療補助□學雜費減免□獎助學金

□租賃補助□其他（請註明）：

7.家庭氣氛：

□和諧□疏離□衝突□其他：

8.主要決策者：

□父親□母親□祖父□祖母□其他：

9.主要照顧者：

□父親□母親□祖父□祖母□其他：

10.主要學習協助者：

□父親□母親□祖父□祖母□其他：

11.居住環境：

□住宅區□商業區□工業區□混合區□其他：

12.個人空間：

□獨立房間□與手足共用房間□與父母共用房間□其他：

13.家中成員是否有其他身心障礙者：

□無□有（請說明：

）

14.請描述親子關係、家庭生活：

15.平日從事的休閒活動：

16.家長對孩子的期望（請家長填寫）：

三、學習記錄

1.早療階段（0-3歲）

（1）接受早療教育□否

□是，教育機構

早療內容

2.幼稚園階段（3-6歲）

畢業幼稚園（托兒所）：

縣幼稚園（托兒所）

（□普通班□融合班□特教班□特殊教育學校□在家教育）

3.國小階段

緩讀一年：

□否□是

畢業學校：

縣國小

（□普通班□資源班□特教班□特殊教育學校□在家教育□接受巡迴輔導）

參賽得獎記錄：

4.國中階段

畢業學校：

縣國中

（□普通班□資源班□特教班□特殊教育學校□在家教育□接受巡迴輔導）

參賽得獎記錄：

四、能力現況，對上課或生活的影響

（一）認知與學習能力

認知能力

1.閱讀能力：

□良好□閱讀遲緩□無法閱讀□跳行跳字

□分辨相似字有困難

2.書寫表達：

□良好□字形顛倒□抄寫困難□筆畫缺漏

□造句困難□寫字速度慢□字跡潦草

□錯別字多

3.數理能力：

□良好□文字理解力差□應用困難

□運算能力差□推理能力差□基本概念差

4.寫作業的主要方式：

□手寫□口述□電腦□點字

5.學習上需要的協助：

□報讀□代抄筆記□提醒

□轉換點字教材

學習能力

1.學習動機：

□良好□普通□不佳

2.學習態度：

□良好□普通□不佳

3.學習習慣：

□良好□普通□不佳

4.記憶能力：

□良好□普通□不佳

5.理解能力：

□良好□普通□不佳

6.組織能力：

□良好□普通□不佳

7.注意力：

□良好□普通□不佳

學科能力

1.國文科學習：

□良好□普通□不佳

2.英文科學習：

□良好□普通□不佳

3.數學科學習：

□良好□普通□不佳

4.社會科學習：

□良好□普通□不佳

5.自然科學習：

□良好□普通□不佳

其他觀察記錄

對上課或生活的影響

□無□有

有影響（請說明調整方式）

□補救教學

□調整教材

□點字教材

□放大字體教材

□調整作業

□調整評量方式及標準

□安排小老師（伴讀生）

□代抄筆記

□提醒服務

□報讀

□調整座位

□引起動機

□指導學習方法

□其他，說明：

（二）感官功能與溝通能力

感官功能

1.聽覺能力：

□正常□異常

聽障類型：

□傳導型□感音型□混合型□中樞型

（矯正前：

左耳右耳dB）

（矯正後：

左耳dB右耳dB）

2.視覺能力：

□正常□異常

視障類型：

□色盲□眼球震顫□青光眼□白內障

□弱視□全盲

矯正前：

左眼右眼

矯正後：

左眼右眼

視野：

適合閱讀字體大小：

溝通能力

1.主要溝通方式（□聽障□語障）：

□口語：

□國語□台語□客家語□原住民語言

□非口語：

□手語□讀唇□手勢□書寫□溝通板

2.溝通輔具：

□個人助聽器□調頻助聽器□溝通板

3.語言理解情形：

□完全理解□部份理解□幾乎不能理解

4.語言表達情形：

□良好□只會用簡單的句子表達

□只會用詞彙或單字表達□只會仿說

□口吃或說話費力□無口語但會用手語表示

□完全無表達能力□不善與人溝通

□沈默寡言□說話內容過於簡短貧乏

□聲調混淆□構音異常□語暢異常

□聲音異常□語言發展遲緩

5.溝通動機：

□良好□普通□不佳

其他觀察記錄

對上課或生活的影響

□無□有

有影響（請說明調整方式）

□自備輔具

□提供輔具

□預告上課進度

□提醒上課範圍

□增加書面教材

□放大字體（教材）

□轉譯點字

□板書放大

□調整評量方式及標準

□調整座位

□增加照明

□調整溝通方式

□專業評估

□聽能訓練

□語言治療

□其他，說明：

（三）行動與生活自理能力

□上肢障礙□下肢障礙

行動能力

1.坐：

□能獨自坐□需有靠背坐著□雖有靠背，但仍不能坐

□坐姿不良

2.站：

□能獨立站□需要扶著站□無法站立

3.行動：

□沒問題□走路速度常無法跟上同學

□上下樓梯有困難□行走時常會跌倒或碰撞東西

□無法獨立行動□不會扶著東西站起來□不會爬

□不會翻身□需用拐杖□需用輪椅

4.手部活動：

□沒問題□手眼協調不佳□雙手協調有困難

□手的力氣不夠□手不靈巧□無法抓握東西

生活自理能力

1.盥洗方面：

□能獨立完成□需協助

2.如廁方面：

□能獨立完成□需協助

3.進食方面：

□能獨立完成□需協助

4.衣著方面：

□能獨立完成□需協助

5.交通方面：

□搭公車□搭專車□火車□自行車□父母接送

6.住宿方面：

□家裡□親友家□學校宿舍□校外租屋

7.做事習慣和態度：

□良好□不能獨立做事

□做完事，不知把東西收好或放回原處

□態度閒散

其他觀察記錄

對上課或生活的影響

□無□有

有影響（請說明調整方式）

□自備輔具

□提供輔具

□提供無障礙校園環境

□提供無障礙廁所

□調整教室位置

□調整座位

□調整桌椅

□伴讀生協助

□家長協助

□訓練生活自理能力

□專業評估（復健建議）

□物理治療

□職能治療

□交通費補助

□住宿關懷

□調整體育課上課方式

□其他，說明：

（四）情緒與人際關係

情緒控制

□良好□情緒低落□經常哭鬧□容易恐懼□情緒不穩定

□脾氣暴怒□容易衝動□容易興奮容易緊張焦慮

心智較不成熟退縮膽怯經常抱怨

人際關係

□良好人緣佳□熱心助人合群具領導能力

獨立性強經常與人發生衝突退縮受同學排斥

無法遵守團體規範作弄別人朋友很少

頂撞師長霸道

行為問題

幻覺與幻想：

□沒問題有自傷自殺的念頭

有幻覺：

有幻想：

其他觀察紀錄

對上課或生活的影響

□無□有

有影響（請說明調整方式）

□使用行為改變技術

□提供個別諮商（心理輔導）

□同儕輔導

□社交技巧訓練

□醫療保健

□其他，說明：

（五）健康狀況

1.健康狀況：

□良好□普通□欠佳（說明：

）

2.體能狀況：

□沒問題□參與各種體能活動時，容易疲累

□過重或肥胖，影響課程活動的參與

3.特殊體質：

□無□有（續填）

□癲癇□心臟病□氣喘□蠶豆症□過敏

□腦性麻痺□精神疾患

過敏：

□無□有（□食物過敏/□藥物過敏）

4.現階段醫療：

□無□有，請說明：

主要醫院：

□定期追蹤（次/年）

□不定期追蹤

5.現階段復健：

□無□有，請說明：

6.長期用藥：

□無□有，請說明：

藥物名稱：

主要功用：

服藥時間：

份量：

可能副作用：

7.是否曾住院治療：

□無□有，請說明：

其他觀察紀錄

對上課或生活的影響

□無□有

有影響（請說明調整方式）

□醫療保健

□保健室協助

□伴讀生協助

□調整體育課上課方式

□其他，說明：

五、測驗評量記錄

入學管道

□一般生身分入學：

□免試入學（未加分）

□特殊生身分入學：

□免試入學（加分20%）□適性安置

就讀班級：

□普通班□舞蹈班□數理資優班□語文資優班

項目

評量方式或工具

評量日期

結果摘要

成

就

測

驗

□國中會考

科目

等級or級分

國文

國文寫作

英語

英語聽力

數學

社會

自然

生涯深索

□新編多元性向測驗

（中國行為科學社編）□興趣量表

（大考中心編）

高一上

□大學學系探索量表（大考中心編）

高三上

其他

六、行政支援及相關服務

服務項目

需求

評估

內容及方式

備註及補充

無障礙環境

有

無

□教室位置□座位安排□特製桌椅□光線□隔音□教室佈置□擴音電話或傳真

□盥洗室□色彩□樓梯□升降梯

□室內通路與走廊□室內出入口

□室外引導通路□坡道及扶手□殘障停車位

□避難層出入口□殘障廁所□升降平台□導盲設施

交通服務

有

無

交通車接送□交通費補助

輔助器材

有

無

1.自備輔具：

□無□有（續填）

輔具名稱：

購買日期：

年月日

購買公司：

使用情形：

2.學校提供輔具：

□不需要□需要（續填）

輔具名稱：

借用日期：

年月日

借用單位：

使用情形：

點字機放大鏡擴視機電腦□盲用電腦

□望遠鏡□溝通板□大字體課本□助行器□站立架□調整式課桌椅□電動輪椅□一般輪椅

調頻助聽器

諮商輔導

有

無

個別諮商小團體輔導專業心理治療

□心理輔導□生活輔導□學習輔導□生涯輔導

復健服務

有

無

物理治療職能治療聽語訓練□語言治療

□定向行動□聽障巡迴輔導□視障巡迴輔導

學習相關服務

有

無

錄音報讀□提醒手語翻譯

代抄筆記□點字教材□有聲教材

普通教師

支援服務

有

無

□提供特教知能□教學策略建議

□提供學生特質及需求相關資料□特教諮詢

伴讀生

有

無

□心理支持□生活協助□課業討論□代抄筆記

□提醒□轉達重要訊息

健康服務

有

無

□健康檢查□疾病護理□緊急狀況處理

家庭支援服務

有

無

□相關福利□特教諮詢□親職課程□學雜費減免

評量方式

輔具

有

無

□特製桌椅□檯燈□放大鏡□盲用電腦

□錄音機□擴視機□調頻助聽器

考題

有

無

□報讀□試卷放大□點字電子檔□錄音帶

□點字試卷□簡化試題□手語翻譯□逐題呈現

作答

有

無

□在考卷上直接作答□口語作答□電腦作答

□旁人協助作答□手指答案□手語作答

□專人代為劃卡

情境

有

無

□提早入場□單獨作答□小組作答

□在資源班作答

時間

有

無

□延長考試時間□考試時增加休息次數

□增加施測次數