颅骨缺损临床路径.docx

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颅骨缺损临床路径

颅骨缺损临床路径

一、颅骨缺损临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为颅骨缺损（ICD-10：

I62.006）

行颅骨成形术（ICD-9-CM-3:

01.3101）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）

1.临床表现：

（1）明确颅脑手术后局部颅骨缺损病史；

（2）头痛、头晕，癫痫，严重精神负担等；

（3）局部颅骨缺损导致脑组织凹陷或者突出正常表面。

2.辅助检查：

（1）头颅CT扫描：

局部颅骨缺损，脑组织塌陷或者突出脑表面，有局部脑组织萎缩或者脑室扩张等。

（2）头颅MRI扫描：

可观察脑组织情况，有无坏死、液化，或者脑室扩张是否有间质水肿等脑积水情况。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）

1.颅骨缺损诊断明确，临床出现严重的自觉症状如：

头痛、头晕，头位改变时症状加剧。

有严重的精神负担，怕声响，怕震动，怕外伤等。

大型颅骨缺损有损外观者，缺损区存在癫痫灶者，骨缺损直径在3CM以上，使脑的组织保护受到影响者。

需手术治疗，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。

2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。

3.对于创伤处有感染，或者感染虽已愈合但不足1年者，仍有颅高压存在，清创不彻底，有碎骨片存留，有严重神经功能障碍或精神失常者。

不建议手术。

（四）标准住院日为9天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：

I62.006颅骨缺损疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、血型、尿常规；

（2）凝血功能及血小板检查；

（3）肝肾功能、血电解质、血糖；

（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（5）心电图、胸部X光片；

（6）头颅CT扫描以及CT颅骨三维重建。

2.其他根据病情需要而定（如头颅MRI等）。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。

2.预防感染用药时间为术前30分钟。

3.手术后可预防应用抗菌药物3-5天。

（八）手术日为入院第2天。

1.麻醉方式：

全麻。

2.手术方式：

颅骨成形术。

3.术后保持硬脑膜外持续引流24小时，观察性状及记量。

（九）术后住院恢复9天。

1.术后回监护室，仰卧位，上半身略高，观察生命体征、意识、瞳孔。

2.术后1天复查头颅CT。

3.每2-3天切口换药一次。

4.通常在术后24小时拔除引流管；或根据引流量和头颅CT复查情况酌情延长引流时间。

5.术后患者一般情况良好，体温正常，化验白细胞计数及分类正常后停用抗菌药物。

6.术后7天头部切口拆线或酌情门诊拆线。

（十）出院标准。

1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，生命体征稳定，各项化验无明显异常，体温正常。

2.复查头颅CT显示颅内无出血，切口愈合良好后，予出院。

（十一）变异及原因分析。

1.对于不适合手术的患者，可对症治疗。

2.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术。

3.住院后伴发其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长。

二、颅骨缺损临床路径表单

适用对象：

第一诊断颅骨缺损（ICD-10：

I62.006）

行颅骨成形术（ICD-9-CM-3:

01.3101）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

14-16天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

（术前1天）

主要诊疗工作

□询问病史与体格检查

□完成病历书写

□开具各项化验检查申请单

□汇总辅助检查结果

□上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估

□完善术前准备

□上级医师查房，术者查房

□根据各项检查结果，完成术前准备与术前评估

□完成必要的相关科室会诊

□向患者及其家属交待围手术期注意事项

□签署手术知情同意书、家属授权委托书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉知情同意书等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□神经外科护理常规

□二级护理

□普食（以上必选）

临时医嘱：

□血常规、尿常规、血型、肝肾功能、基本生化、血凝四项、感染性疾病筛查（输血系列）（必选）

□心电图、胸部X线平片、肝胆胰脾彩超（必选）

□头颅CT（颅骨缺损区域重建塑形）（可选）

长期医嘱：

□神经外科护理常规

□二级护理

□普食（以上必选）

长期医嘱：

□神经外科护理常规

□二级护理

□普食（以上必选）

临时医嘱：

□拟明日全麻下行颅骨修补术

□术前禁食水8小时

□头部备皮

□头孢菌素皮试（）（可选）

□术前导尿（可选）

□地西泮针10mg术前晚肌注（可选）

□阿托品0.5mg术前半小时肌注（可选）

□NS100ml+头孢曲松2.0-4.0静滴（麻醉开始时）（可选）

主要护理工作

□入院宣教

□观察患者一般状况

□观察血压、体温

□观察患者一般状况

□观察患者意识、瞳孔及生命体征

□术前宣教及心理护理

□观察神经系统状况

□完成术前准备

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士签名

医师签名

时间

住院第4天

（手术日）

住院第5日

（术后第1天）

住院第6日

（术后第2天）

主要诊疗工作

□术前再确认患者姓名、性别、年龄和手术部位手术

□完成术后病程记录和手术记录

□向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项

□术者查房

□上级医师查房

□观察病情变化

□完成病程记录

□观察切口敷料情况

□观察引流液性状及引流量

□复查头颅CT

□观察病情变化

□完成病程记录

□观察手术切口及引流情况，根据情况更换负压引流器。

重点医嘱

长期医嘱：

□一级护理

□吸氧

□禁食水

□保留尿管（可选）

□心电、血氧、血压监护

□NS100ml+头孢曲松（罗氏芬）2.0-4.0静滴（可选）

□GS500ml+VitC3.0+ATP40mg+COA100u+KCL1.0+RI6u静滴（可选，RI为糖尿病时添加）

□GS500ml+止血芳酸0.4+KCL1.0静滴（可选）

□18AA-II250ml+KCL0.5静滴（可选）

□GS250ml+脑蛋白60mg静滴

□NS500ml+喜炎平150mg静滴

临时医嘱：

根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱：

□一级护理

□禁食

□保留尿管（可选）

□吸氧（可选）

□心电、血氧、血氧监护（可选）

□NS100ml+头孢曲松（罗氏芬）2.0-4.0静滴（可选）

□GS500ml+VitC3.0+ATP40mg+COA100u+KCL1.0+RI6u静滴（可选，RI为糖尿病时添加）

□GS500ml+止血芳酸0.4+KCL1.0静滴（可选）

□18AA-II250ml+KCL0.5静滴（可选）

□GS250ml+脑蛋白60mg静滴

□NS500ml+喜炎平150mg静滴

临时医嘱：

□血常规、血生化（可选）

□头颅CT（可选）

长期医嘱：

□一级护理

□流食/半流食

□NS100ml+头孢曲松（罗氏芬）2.0-4.0静滴（可选）

□GS500ml+VitC3.0+ATP40mg+COA100u+KCL1.0+RI6u静滴（可选，RI为糖尿病时添加）

□GS500ml+止血芳酸0.4+KCL1.0静滴（可选）

□18AA-II250ml+KCL0.5静滴（可选）

□GS250ml+脑蛋白60mg静滴

□NS500ml+喜炎平150mg静滴

临时医嘱：

□血常规、血生化（可选）

□头颅CT（可选）

主要护理工作

□密切观察患者生命体征及病情变化

□术后心理护理及生活护理

□观察记录患者神志瞳孔、生命体征变化

□观察引流液性状及记量

□观察切口情况及引流情况

□术后心理护理及生活护理

□观察患者一般状况及切口情况

□观察切口及引流情况

□术后心理护理及生活护理

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士签名

医师签名

时间

住院第7日

（术后第3天）

住院第8日

（术后第4天）

住院第9天

（术后第5天）

住院第10天

（术后第6天）

主要诊疗工作

□上级医师查房

□观察病情变化

□伤口换药

□观察切口情况及引流情况，拔除引流管

□完成病程记录

□观察病情变化

□完成病程记录

□根据情况嘱患者下床活动锻炼

□手术切口换药

□观察切口情况

□神经系统查体

□记录术后症状和体征变化

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□一/二级护理

□半流食/普通饮食

□GS500ml+VitC3.0+ATP40mg+COA100u+KCL1.0+RI6u静滴（可选，RI为糖尿病时添加）

□GS500ml+止血芳酸0.4+KCL1.0静滴（可选）

□18AA-II250ml+KCL0.5静滴（可选）

□GS250ml+脑蛋白60mg静滴

临时医嘱：

□拔除引流管

□特大换药

□复查血常规、肝肾、凝血功能

长期医嘱：

□一/二级护理

□普通饮食

□GS500ml+VitC3.0+ATP40mg+COA100U+KCL1.0+RI6u静滴（可选，RI为糖尿病时添加）

□GS500ml+止血芳酸0.4+KCL1.0静滴（可选）

□18AA-II250ml+KCL0.5静滴（可选）

□GS250ml+脑蛋白60mg静滴

临时医嘱：

长期医嘱：

□一/二级护理

□普食

□GS500ml+VitC3.0+ATP40mg+COA100u+KCL1.0+RI6u静滴（可选，RI为糖尿病时添加）

□GS500ml+止血芳酸0.4+KCL1.0静滴（可选）

□18AA-II250ml+KCL0.5静滴（可选）

□GS250ml+脑蛋白60mg静滴

临时医嘱：

□特大换药

长期医嘱：

□一/二级护理

□普食

□GS500ml+VitC3.0+ATP40mg+COA100u+KCL1.0+RI6u静滴（可选，RI为糖尿病时添加）

□GS500ml+止血芳酸0.4+KCL1.0静滴（可选）

□18AA-II250ml+KCL0.5静滴（可选）

□GS250ml+脑蛋白60mg静滴

主要护理工作

□观察患者一般状况及切口情况

□术后心理护理及生活护理

□指导患者适当下床活动

□观察患者一般状况及切口情况

□术后心理护理及生活护理

□指导患者适当下床活动

□观察患者一般状况

□观察神经系统状况

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□观察患者一般状况

□观察神经系统状况

□注意患者营养状况

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士签名

医师签名

时间

住院第11天

（术后第7天）

住院第12天

（术后第8天）

住院第13天

（术后第9天）

住院第14-16日

（术后第10-12天）

主要诊疗工作

□上级医师查房

□观察病情变化

□伤口换药

□观察切口情况及引流情况，拔除引流管

□完成病程记录

□观察病情变化

□完成病程记录

□根据情况嘱患者下床活动锻炼

□手术切口换药

□观察切口情况

□神经系统查体

□记录术后症状和体征变化

重

点

医

嘱

□切口换药、拆线

□根据切口愈合情况酌情延长拆线时间

□复查血常规、肝肾功能及血电解质

□观察神经系统体征变化

□神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化

□汇总术后辅助检查结果

□评估手术效果，延迟拆线者，手术切口拆线

□确定患者可以出院，通知患者及其家属出院

□向患者或家属交代出院后注意事项及复查日期

□完成出院记录

□开具出院诊断书

主要护理工作

长期医嘱：

□二级护理

□普食

□GS500ml+VitC3.0+ATP40mg+COA100u+KCL1.0+RI6U静滴（可选，RI为糖尿病时添加）

□18AA-II250ml+KCL0.5静滴（可选）

□GS250ml+脑蛋白60mg静滴

临时医嘱：

□拆线

□血常规

□肝肾功能及血电解质

长期医嘱：

□二级护理

□普食

□GS500ml+VitC3.0+ATP40mg+COA100u+KCL1.0+RI6u静滴（可选，RI为糖尿病时添加

□18AA-II250ml+KCL0.5静滴（可选）

□GS250ml+脑蛋白60mg静滴

长期医嘱：

□三级护理

□普食

□GS500ml+VitC3.0+ATP40mg+COA100u+KCL1.0+RI6u静滴（可选，RI为糖尿病时添加）

□18AA-II250ml+KCL0.5静滴（可选）

□GS250ml+脑蛋白60mg静滴

临时医嘱：

□通知出院

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士签名

医师签名

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