2输血科质量手册.docx
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2输血科质量手册
曲靖市第一人民医院输血科质量手册
目录
第一部分输血相关法律法规
一、中华人民共和国《献血法》1998
二、《医疗机构临床用血管理办法》1999
三、《临床输血技术规范》2000
四、《山东省输血科基本标准》2006
第二部分医院输血管理委员会职责
一、医院输血管理委员会成员
二、医院输血管理委员会职责
第三部分输血科功能与任务
第四部分输血科管理文件
第一章输血科管理制度
1.输血科工作制度
2.人员培训和技术考核制度
3.实验记录及核对制度
4.血液保存、发放、临床输血和血液报废制度
5.输血反应、输血感染登记记录制度
6.试剂的认购、入库和领用制度
7.输血科医院感染管理制度
8.仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度
9.计量管理制度
10.输血前检查制度
11.疑难血型病例讨论制度
12.输血不良反应登记及回报制度
13.科务会议制度
14.临床输血会诊制度
15.值班与交接班制度
16.标本管理制度
17.输血审批与考核制度
18.临床输血应急措施
19.临床用血申请、审批制度
20.积极推行成份输血措施
21.临床用血核查、登记制度
22.临床输血管理制度
23.临床输血管理实施细则
24.急诊输血管理制度
25.输血前告知制度
26.信息反馈制度
27.消毒管理制度
28.控制输血感染方案
29.临床用血计划制度
30.成份输血考核办法
第二章输血科工作职责
第三章输血科操作规程
第四章输血科质量控制
附表
第二部分医院输血管理委员会职责
1.医院输血管理委员会成员
主任委员张小的
副主任委员丁绍平陈卫文包丽芬
2.医院输血管理委员会职责
2.1按照卫生行政部门要求宣传贯彻执行《中华人民共和国献血法》卫生部《临床输血
技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法》文件精神推动、促进、完善医院临床输血的
发展和管理。
2.2制定专业技术人员培训计划采取多中形式进行院内输血知识继续医学教育不断提
高医院临床医护人员输血知识和管理水平每年进行1-2次全院医护人员输血知识讲座和专
业人员技术培训。
2.3监督指导临床科学、安全、合理用血确保输血安全。
2.4积极推广成分输血推广临床输血新技术、新材料、新方法成分输血要达到省级要求
95%以上。
2.5积极参与临床抢救大失血病人及器官移植患者大剂量输血的指导和协调工作。
2.6承担医院输血反应及差错事故的讨论鉴定并提出处理意见。
2.7制定工作计划每半年召开一次输血质量管理委员会会议年底汇报本年度工作执行情
况结合医院实际情况制定奖罚制度将检查执行情况向院领导汇报。
成绩好的给予适当奖
励。
成分输血达不到标准者科室不能参加年终评奖科主任及护士长不能评为先进个人。
2.8协调处理临床输血工作中的重大问题。
第三部分输血科功能与任务
1.认真执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定。
2.在院长和医院输血管理委员会领导小组的指导、监督下负责对临床用血技术指导
和技术实施。
3.根据医疗需要定期向辖区供血单位申报用血计划。
4.储备必要的血液保证临床医疗正常用血储存量一般不少于3天急救用血量。
5.为临床输血开展血型鉴定、交叉配血、抗体筛查及输血相关的实验诊断。
6.配合临床开展输血及血液治疗指导临床合理用血推广成分输血自身输血和输血新
技术、宣传现代输血专业知识和进行临床输血技术指导。
7.对输血工作进行全面质量管理。
8.配合医院所在地供血单位做好用血管理工作。
9.接受上级卫生行政部门和上级输血机构的专业技术指导和监督。
第四部分输血科管理文件
第一章输血科管理制度
1.输血科工作制度
1.1输血科全体工作人员在科主任的带领下坚持24小时值班制。
1.2各班人员坚守工作岗位以高度认真细心负责的态度做好收、发血工作。
1.3常规用血与急症用血分开处理无特殊情况20分钟内将血液发出。
1.4要保质保量地完成医院临床急救用血或治疗性供血任务。
1.5以医院医德规范为准则严格遵守医院劳动纪律不迟到早退不随意离开工作岗位。
有事严格履行请假制度。
1.6常规用血每天上午按规定时间由护士连同受血者血样4~5毫升送交输血科。
交接时严格
执行“三查七对”制度无误时双方签字后待检。
1.7冰箱内储存至少3天的常规用血量根据用血情况及时调整库存发现异常者要及时报
告妥善处理同时做好记录。
1.8严格血库专用储血冰箱管理制度每日4次检查冰箱血液储存量和冰箱温度并记录。
冰
箱内不得存放非血液物品。
1.9工作室保持清洁安静上班衣帽整齐佩带胸牌。
1.10血液发出后无质量问题原则不得退回。
2.人员培训和技术考核制度
2.1在科主任的带领下有计划的开展科研教学工作。
2.2科室每年至少要有独立或合作课题1项主管技师以上职称至少撰写论文1篇。
2.3积极鼓励科室人员参与课题的开题、实验、总结工作。
2.4每年每人有重点的进行学习参与全省的输血培训提高专业技术水平。
2.5严格按照教学大纲要求对实习进修人员作好带教工作。
2.6争取每年有人员外出学习进修返回写出学习体会向科室汇报开展新业务。
2.7严格遵守医院劳动记律不迟到早退不随意离开工作岗位。
2.8每半年对工作量成分输血比例情况进行考核总结。
2.9对工作缺陷、失误、差错者除进行批评教育外给予必要的行政处罚。
2.10将文明用语、礼貌待人服务态度纳入考核的内容。
2.11每年科室人员进行年终考核并记入个人档案。
3.实验记录及核对制度
3.1实验室内保持清洁、整齐有序。
3.2输血科所有实验标本必须有标签标示实验结果要登记存按时发送报告。
3.3试剂配置计量要准确、清亮不容许有沉淀的试剂不得出现沉淀物。
3.4严格执行各项实验操作规程。
3.5血型鉴定和交叉配血实验两人工作时要一人配血他人复核一人工作时要重做一次。
3.6发血时要与取血人共同核对患者科别、病房、床号、姓名、性别、住院号血型交叉配
血实验结果、血液编号、采血日期、血液外观质量等。
3.7配血前、后认真核对血样与配血申请单信息应准确无误。
3.8收血样时认真核对并检查血样有无脂血、溶血、等质量问题。
4.血液保存、发放、临床输血和血液报废制度
4.1血液保存制度
4.1.1贮血冰箱室内环境必须控制在22-26℃。
4.1.2贮存的血液制品必须按A、B、O、AB血型与品种、规格、日期分别贮存于血库专用
冰箱不同层内或不同专用冰箱内并有明显的标识。
4.1.3保存血液制品贮血专用冰箱必须具有温度报警装置。
4.1.44℃贮血专用冰箱应每周擦拭后消毒1次低温贮血专用冰箱每月化霜1次。
贮血专
用冰箱内空气培养每月一次并记录。
消毒、空气培养记录结果保存2年备查。
4.1.5工作人员每6小时准确地记录贮血冰箱温度。
4.2血液制品提取与发放
4.2.1专职人员携带血液制品保温器材与取血单取血提取储存式自身输血的血液时须再
携带病历记录以便双方人员确认。
4.2.2取血者与发血者双方必须共同查对病人相关信息准确无误双方共同全名签字后方可
取发。
4.2.3血液制品发出后一律不得退回。
4.2.4血液制品发出后病人和供血者的血样保存于26°C冰箱至少7天。
4.3临床输血制度
4.3.1融化后未能及时输注的新鲜冰冻血浆、冷沉淀应立即输注。
不宜在室温与4℃贮血专
用冰箱保存更不宜再冷冻。
4.3.2血液制品从输血科贮血专用冰箱取出后应在30分钟以内输注遇特殊情况时如患者
发热等暂时不能输注时可送输血科暂时保存。
4.3.3输血开始前由两名注册护士核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容检查血袋有
无破损渗漏血液制品颜色是否正常准确无误方可输血。
4.3.4输注血液制品应严密观察患者有无输血反应。
4.3.5输注前将血袋内的血液成分轻轻混匀血液制品内不得加入任何药物。
4.3.6连续输注不同供血者的血液制品时前一袋血输尽后用静脉注射生理盐水冲洗输血
器再接下一袋血液制品继续输注。
4.3.7输血时需记录输血开始时间、结束时间、输注制品的种类和容量。
如怀疑输血不良反
应与相关性疾病需及时处理并详细记录。
记录结果一式两份一份随病历保存备查、一份送
输血科追踪调查输血反应原因。
4.4血液制品报废制度
4.4.1由相关人员填写血液制品报废申请单包括血液制品种类、数量、血袋编号、采血
日期、报废日期、报废原因等。
4.4.2由输血科主任分析原因、科会讨论后提出申请做好登记并签字然后报医院医务处
审批。
4.4.3凡由供血机构所致均有供血机构负责由本科室人员造成的报废要追查个人的责任。
4.4.4报废血液制品应按三废要求消毒处理。
5.输血反应、输血感染登记记录制度
5.1凡接到临床报告患者有输血反应时输血科医师应及时深入临床科室妥善处理并报告
科领导。
5.2记录发生输血反应患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、献血员姓
名、血液编码、输入量、反应症状、处理方法、结果等。
5.3及时收回因输血反应未输完的血液重复交叉配血和正反定型必要时进行抗体检测以
及其它相关检测。
5.4将检测结果及时反馈给临床科室以利临床医师对症治疗。
5.5输血科医师应经常深入临床了解输血治疗情况及时发现输血反应并宣传教育输血
反应防治知识提高临床诊断输血反应的能力。
5.6严重的输血反应在处理的同时应及时上报医务科。
5.7减慢或停止输血用静脉注射生理盐水维持静脉通路
5.8及时报告值班医师及上级医师、输血科血库值班人员与医院相关部门及时做相关
试验检查、对患者及时治疗和抢救并查找原因做好记录
6.试剂的认购、入库和领用制度
6.1输血科所使用的体外诊断试剂必须有国家认可的三证产品注册证、销售许可证或生产
许可证应符合国家有关规定。
经过医院招标委员会入围的产品。
6.2需要试剂要经输血科人员讨论决定向医院物资招标办公室申请有其统一购入医院帐
户。
科室根据工作量每月向采购中心预定由其按时配送到科室。
6.3输血科人员不得参与产品的定价不允许与供销商有经济上的联系有产品问题及时上
报物资采购中心由其与供销商解决。
6.4科室与配送中心当面清点试剂数量、外观、批号、生产日期、失效期。
无误时在送货单
签字。
6.5输血科值班人员将试剂数量、规格、批号等登记后按要求存放并随机抽取试剂做质控
做凝集强度、效价与亲和力检测结果登记保存。
6.6每批试剂使用前应进行确认并记录。
6.7试剂储存温度和库存量要进行监控试剂应在有效期内使用。
7.输血科医院感染管理制度
7.1布局
7.1.1布局合理应有三区即清洁区、半清洁区和污染区。
7.1.2血液储存区、发放区和输血治疗室设在清洁区
7.1.3血液检验和处置室设在污染区
7.1.4办公室设在半清洁区。
7.2感染管理制度
7.2.1进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许
可证。
7.2.2必须严格按卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规
定的程序进行管理和操作。
7.3各清洁区净度的要求
7.3.1采集患者自体血、储存、发放血液应分室并在Ⅱ级环境中进行并配备相应的隔离
设施和净化装置。
7.3.2保持环境清洁每日清洁桌面、地面被血液污染的台面用健之素含有效氯2000
㎎/L进行消毒处理。
7.3.3储血冰箱应专门储存血液及血液成分定期清洁和消毒防止污染。
每月对冰箱的内
壁进行生物学检测空气细菌总数在正常范围不得检出致病性微生物和霉菌。
7.3.4感染病人自体采集的血液应隔离储存并设明显标志。
7.3.5工作人员上岗前应注射已肝疫苗定期检查已型肝炎病毒抗体水平。
接触血液必须戴
手套脱手套后洗手。
一旦发生体表污物或锐器刺伤后应及时按医务人员职业暴露处理。
7.3.6废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集装入双层黄色垃圾袋
内送医疗废物暂存地统一无害化处理严格交接登记资料保存3年。
7.3.7严格执行标准预防、手卫生规范。
7.3.8正确使用个人防护用具。
科室必须配备足量供医务人员使用一次性防护用品。
8.仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度
8.1输血科仪器设备认购严格执行医院统一申请上报制度由医院仪器设备科购入。
8.2新购仪器由设备科、医院仪器维修工程师、厂方代表、输血科四方人员一起装机调试
合格者同时签字并登记入库。
8.3严格按照仪器设备说明书操作规程使用输血科设专人负责管理定时维护保养有异
常情况请医院维修工程师处理任何人不得私自拆卸或外借。
8.4仪器报废要严格执行医院报废程序由输血科写报告报废原因医院维修中心验收同
意上级领导批准由医院国有资产办公室收回。
任何人无权私自处理。
8.5各种冷冻冷藏及其他实验室关键设备应进行确认定期效正和维护。
9.计量管理制度
9.1凡使用的普通离心机、细胞洗涤离心机必须达到操作规定要求。
9.2酶标仪按频率使用的高低定期效正至少2年一次。
9.3有效准的原始数据有正规的效准合格报告或标签。
9.4加样器移液器每年至少效正1次并记录。
9.5计算机数据应有备份防止数据丢失。
10.输血前检查制度
输血前的血清学检测结果可有效的证明输血与新发疾病感染是否有因果关系为临床医疗
提供客观依据避免输血所致医疗纠纷的发生有助于医护人员的自我保护防止医源性感
染。
凡接受输血或血液制品的患者输血前一律按制度做以下指标检查
10.1传染性指标检测检查项目
10.1.1已型肝炎病毒表面抗原HBsAg
10.1.2丙型肝炎病毒抗体HCV
10.1.3抗人类免疫缺陷病毒抗体抗HIV1/2
10.1.4梅毒感染血清标志物其他实验呈阳性反应时建议用TPPA法进行确认。
10.1.5丙氨酸氨基移换酶ALT。
10.2相关检验项目
10.2.1血常规HB、HCT、PLT、WBC、。
10.2.2ABO血型及反定型、RHD血型。
10.2.3有输血史、妊娠史、输血反应史的患者应做不规则抗体筛查。
10.2.4凡接受输血及血液制品前均应告知患者及家属输血不良反应及经血传播疾病的可能
性征得患者及其直系亲属同意后双方在《临床输血治疗同意书》签字并入病历永久保存。
11.疑难血型病例讨论制度
11.1建立疑难血型鉴定、配血困难讨论登记制度。
11.2遇到疑难血型鉴定或配血困难者科室要组织人员进行讨论分析。
11.3分析原因了解病情提出共同的用血及实验方案。
11.4在本院试剂、设备或技术问题不能解决时可将标本送到血液中心或上级医院鉴定。
11.5记录鉴定结果及实验过程及时向临床反馈。
11.6有价值的血样标本冰冻保存备用。
12.输血不良反应登记及回报制度
12.1在输血过程中出现不良反应由临床医师填写输血反应反馈表。
12.2对有输血反应病人输血科要进行随访。
12.3对输血反应病人进行原始标本验证、同时通知主管医师再次抽取标本同时做ABO及
RH血型复检并做不规则抗体等相关实验查找原因并向临床医师汇报检查结果详情要
记录。
12.4对疑难血型的测定必要时可送外院或上级医院会诊。
13.科务会议制度
13.1科室每周二早8点定期召开科务会议。
13.2要求全体人员按时参加。
13.3总结科室本周内重要事项及工作情况布置下周医院任务。
13.4转达医院周会内容使职工及时了解医院发展动态和工作要求。
13.5每月召开一次总结会议总结上月工作情况。
13.6每半年召开一次总结会议并提出下半年计划。
13.7年终召开总结会议个人述职总结科室考评及提出来年计划。
13.8记录每次科务会议内容。
14.临床输血会诊制度
14.1输血科参与临床输血会诊。
14.2主管技师以上人员可参加临床会诊工作。
14.3接到临床会诊通知、相关人员应按时参加不得延误。
14.4对会诊病例要详细了解患者病情进展提出自己的意见。
14.5会诊病例及处理意见要登记。
14.6根据病情掌握输血适应证指导临床输血。
15.值班与交接班制度
15.1各班次按必须按时交接班不迟到早退。
15.2必须坚守工作岗位要求作好份内工作不得擅自离开工作室。
15.3值班时必须仪表端正衣帽整齐、佩带胸牌。
15.4对病人态度和蔼解释耐心礼貌待人。
15.5负责及时准确的完成各项常规及急症输血工作。
15.6遇有疑难问题应请上级协助解决。
15.7如有特殊重大事情应立即上报科主任及相关领导并记入值班日志。
15.8负责做好规定的准备工作。
15.9负责科室的安全注意防止水、电、火隐患保持清洁卫生。
15.10审查核对当日患者输血明细工作。
15.11遗留问题要交代清楚并记录交班。
16.标本管理制度
16.1配血标本送到输血科后要有专人接受标本并检查血量、标本号、姓名、性别、年
龄、血型、病房、床号、日期、采血者签名如有遗漏应拒收。
16.2初检和复检标本送到实验室后要有专人接收手续并要检查留样试管标签患者信息
是否齐全检查合格双方签字做好登记注意标本份数、来源和日期等。
16.3检查血标本血量并观察是否有溶血、脂血如有此现象应重新留取标本并做好记录。
16.4受血者配血标本和供血者复检标本试验后要放冰箱4-6℃保留7-10天以便病人用血后发生问题时查找原因。
特殊情况供血者血清标本应放在-20℃以下温度保存半年以上
以备患者输血后发生输血反应和输血传染疾病时复查。
17.输血审批与考核制度
17.1严格掌握输血适应症对于手术用血应事先做好计划。
对输血量及所需各种成分（红细
胞、白细胞、血小板、血浆等）要严格掌握。
17.2患者需要输血时医生应向家属讲清输血的利弊与患者共同签定《输血治疗同意书》
方可输血。
17.3输血申请单由经治医师填写严格执行审批制度经上级医师申签后同血样本一起提
前呈交输血科
17.4为做到有计划地供血除急诊外凡需输血者均应提前申请。
17.5临床输血一次用血、备血量超过1600毫升时要履行报批手续需经输血科血库医
师会诊由科室主任签名后报医务处科批准急诊用血除外。
急诊用血事后应当按
照以上要求补办手续。
17.6.医院医务部门每月考核临床用血科室是否有不合理输血。
18.临床输血应急措施
18.1为了确保临床患者的急救用血和治疗性输血保证储血冰箱及仪器设备的正常运转
保证与血液中心的正常联系在特殊及突发事件下可启动应急措施
1正常情况下输血科储备足够的血液及血液成分一般情况下A、B、O、三种血型
悬浮红细胞各12单位以上�.AB型4-6单位血浆库存量每种血型3000-5000毫升在血液中心保障供应的前提下。
2输血科设至少两部电话有内、外专用线路24小时随时保持与血液中心、手术室
及临床科室的联系。
中心血站电话
3输血科备有两套供电线路如遇线路问题立即启动备用线路保障临床及时用血。
如遇其他情况可与以下有关人员联系
电工室
维修中心
后勤科长（李忠）
18.2遇有急救失血、烧伤、车祸或自然灾害、无名患者等无交款能力者要及时接诊同
时向医院行政值班室领导汇报由其通知有关科室开通急救绿色通道所有费用先挂帐
保证血液的供应。
任何人不得以任何理由延误治疗及抢救。
医院行政值班电话
18.3输血科主任24小时开机听班。
离开本市要向医院医务处及分管业务院长请假并指定
专人代替管理。
科主任手机
18.4凡输血科人员接到值班人员或科主任应急电话要立即到岗不得延误。
19.临床用血申请、审批制度
19.1输血一申请单一律由主管医生填写由上级主管医生核准输血量800ml-1600ml须科主任签名，超过1600ml须报医务处审核批准，急诊于输血后2天内补办手续。
19.2严格掌握输血适应症
19.2.1术后hb>100g/L,hct>30%,请不要输血。
如低于此标准时可考虑成份输血用悬浮红
细胞+晶体液或血浆代用品。
19.2.3申请输血量>3000ml者要经主管医疗院长批准并通过医务处上报市卫生局批准。
19.2.4申请浓缩血小板有病房主管医生与输血科联系输血科根据用血管理办法通知血
液中心在严格掌握输血适应征的前提下再申请{外科手术病人<80³10/9/L,内科病人<50
³10/9/L）平时提前1天,节假日提前3-5天联系。
19.2.5急诊用血也要进行成份输血严格掌握输血症
19.3临床输血治疗时主管医师应向病人或病人家属说明输血不良反应和感染经血传播疾
病的可能性取得患者或家属的理解和同意建立输血同意书签字制度并在病历中记录。
20.积极推行成份输血措施
20.1严格掌握输血适应征贫血hb<70g/L输红细胞缺乏凝血因子PT/PTT>对照值
1.5倍输新鲜冰冻血浆缺少血小板<50³10/9/L输血小板缺乏纤维蛋白原<80ml/L输冷沉淀物。
20.2根据患者病情需要选择适宜的成份决不可千篇一律都输全血对可输可不输的疾病
坚决不输禁止输安慰血。
20.3适合输成份血的病人坚决不给全血临床80%的输血病人是需要某种血液成份而不
适合输全血。
20.4各种成份血的输注剂量要符合标准治疗剂量一次要给足才能达到预期疗效。
20.5成份输血使用情况作为评价医生个人工作业绩的重要内容。
20.6按卫生部要求“
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