建设项目安全设施三同时工作相关表格.docx

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建设项目安全设施三同时工作相关表格

编号：

安监设立申﹝﹞号

建设项目安全设施“三同时”

设立备案申报表

建设项目名称

建设单位

主管部门

申报日期

县安全生产监督管理局制

填表说明

1、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施“三同时”备案申报的必备材料之一，需在项目正式立项后按要求由建设单位填写。

2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。

3、封面页建设单位需加盖公章。

4、本申报表一式三份，报县安全生产监督管理局审查备案。

建设性质

总投资（万元）

建设地址

邮编

立项审批、核准、备案机关

批文文号

建设单位

法定代表人

电话

建设单位

经办人

电话

（建设内容，生产规模，及对工艺流程、主要设备、主要原材料、公用工程及辅助设施的安全因素、影响程度等情况的简要说明）

专家组对安全生产条件和设施综合分析报告审查意见：

专家签名：

年月日

安全生产监督管理部门备案意见：

（盖章）

年月日

编号：

安监设计申﹝﹞号

建设项目安全设施“三同时”

设计备案申报表

建设单位

项目名称

项目负责人

联系电话

申报日期

县安全生产监督管理局制

填表说明

1、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施“三同时”安全设施设计备案申报的必备材料之一，需在建设项目初步设计阶段按要求由建设单位填写。

2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。

3、封面页建设单位需加盖公章。

4、本申报表一式三份，报县安全生产监督管理局审查备案。

一、建设单位情况

单位名称

单位性质

单位名称

邮政编码

企业法定

代表人

电话

传真

联系人

电话

传真

E-mail

单位概况：

二、建设项目情况

项目名称

项目行业

建设总投资（万元）

职业安全卫生设施专项投资（万元）

投资来源

批复文号

项目生产规模（产值或产量）

项目概况：

三、项目设计情况

设计单位

名称

通讯地址

联系方式

资质证书

设计单位

法定代表人

姓名

电话

传真

E-mail

完成设计时间

年月日

安全设施设计和安全专篇编制情况：

专家组审查意见：

专家签名：

年月日

安全生产监督管理部门备案意见：

（盖章）

年月日

编号：

安监验收申﹝﹞号

建设项目安全设施“三同时”

竣工验收备案申报表

建设单位

项目名称

项目负责人

联系电话

申报日期

县安全生产监督管理局制

填表说明

1、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施竣工验收备案申报的必备材料之一，需在建设项目安全设施竣工或者试运行完成后按要求由建设单位填写。

2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。

3、封面页建设单位需加盖公章。

4、本申报表一式三份，报县安全生产监督管理局审查备案，并在正式备案后分送有关部门存档。

建设项目名称

行业主管部门

行业类别

建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建、创新研制）

安全预评价报告书、安全专篇

备案部门及备案号

可行性研究报告、初步设计

审查机关及批准文号、时间

投资总概算

万元

其中职业安全卫生设施

万元

实际总投资

万元

其中职业安全卫生设施

万元

安全预评价报告书编制单位

职业安全卫生设施设计单位

职业安全卫生设施施工单位

职业安全卫生设施验收单位

建设项目开工日期

建设项目投入试运行日期

年工作小时

安全设施简述（可另纸写明）：

试运行中安全设施情况、存在问题及整改情况（可另纸写明）：

专家组验收意见：

专家签名：

年月日

验收组成员名单

职务

姓名

单位

职务

签名

组长

副组长

组员

主管部门意见：

经办人（签字）：

（公章）

年月日

安全生产监督管理部门意见：

经办人（签字）：

（盖章）

年月日