安全生产专项表格.docx
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安全生产专项表格
某机关或某机关某处自查表【样表】
填表单位＼处室（单位盖章＼处室负责人签字）：
填报日期：
2009年月日
（一）基本情况
单位名称
（或处室名称）
负责人
隶属机关
类别
序号
内容
职责分解落实
依法应履行且与安全生产工作相关的主要职责
行政许可相关类
1
已落实○未落实○
2
已落实○未落实○
行政执法相关类
3
已落实○未落实○
4
已落实○未落实○
5
已落实○未落实○
6
已落实○未落实○
行政管理类
7
已落实○未落实○
8
已落实○未落实○
9
已落实○未落实○
10
已落实○未落实○
甲方或代甲方类
11
已落实○未落实○
小计
职责总数（项）
已落实（项）
未落实（项）
（三）工作标准
工作标准
工作标准状态
备注
职责1
建立○未建立○
完善有效○需修订完善○
职责。
。
建立○未建立○
完善有效○需修订完善○
职责。
。
建立○未建立○
完善有效○需修订完善○
小计
已建立（项）
11
应完善（项）
0
应补充（项）
0
（四）工作程序
工作程序
工作程序状态
备注
职责1
建立○未建立○
完善有效○需修订完善○
职责。
。
建立○未建立○
完善有效○需修订完善○
职责。
。
建立○未建立○
完善有效○需修订完善○
小计
已建立（项）
11
应完善（项）
0
应补充（项）
0
（五）工作制度建设
单项制度
已建立的主要工作制度
需补充、完善制度
备注
1
XXXX
1
2
2
3
3
4
4
5
5
基本制度
7
勤政廉政制度
是否建立
是○否○
是否完善
是○否○
8
政务公开制度
是否建立
是○否○
是否完善
是○否○
小计
已建立（项）
11
应完善（项）
0
应补充（项）
（六）工作考核
考核办法
建立健全○需完善○
备注（自查发现的其他问题）：
考核实施
已实施○未实施○
结果处理
与奖惩挂钩○未与奖惩挂钩○
（七）其他
（内容由行业管理部门自定）
某机关或某机关下属机构（处室）自查汇总表【样表】
填表单位（盖章）：
填报日期：
2009年月日
（一）基本情况
部门名称
负责人
下属机构处室
（与安监工作相关的）
个
职责类别
数量（项）
部门未分解落实分解（项）
下属机构处室未落实（项）
依法应履行且与安全生产工作相关的主要职责
行政许可相关类
行政执法相关类
甲方或代甲方类
行政管理类
小计
职责总数（项）
（三）工作标准
部门未建立
部门需完善
下属机构处室未建立
下属机构处室需完善
数量
（项）
（四）工作程序
部门未建立
部门需完善
下属机构处室未建立
下属机构处室需完善
数量
（项）
（五）工作制度建设
部门未建立
部门需完善
下属机构处室未建立
下属机构处室需完善
单项制度（项）
基本制度（项）
小计
（六）工作考核
无考核办法
需完善考核办法
未实施
未严格实施
部门
下属机构处室
建设单位自查表【样表】
填表单位（盖章）填报日期：
2009年月日
（一）概况
工地名称
工程地点
区（市）
工程造价
万元
施工单位
共个（含土建等所有专业）
监理单位
共个
工程性质
新○改○扩○
（二）工程发包
和手续
施工单位不具备资质
共个（含拆除工程）
监理单位不具备资质
共个
安监手续
有○无○（含拆除工程）
设计工期
合同工期
（三）安全管理
1、与施工单位签订安全协议
有○无○
发包给两个以上施工单位的
分别签订○未分别签订○
指定专人负责施工现场安全生产的统一协调和管理（有○无○）
2、提供原始资料
有○无○
资料不真实、准确、完整○资料不真实、准确、完整○
3、提供地下管线等资料
查明情况
向施工单位提供资料
提出保护措施，经产权单位和行政主管部门确认
有○无○
有○无○
有○无○
4、提出不合安全规定的要求
有○无○
5、压缩合同约定工期
有○无○
6、安全经费列入概（预）算
有○无○
7、合同中明确安全经费
有○无○
7、明示、暗示施工单位购买、租赁使用不合安全要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材
有○无○
8、协调组织制定防止塔式起重机相互碰撞的安全措施
有○无○
9、建设工程安全设施“三同时”：
安全设施是否与主体工程开展了“三同时”
有○无○
安全预评价
有○无○
安全设施是否进行了初步设计审查
有○无○
已竣工项目是否进行了工程项目安全验收评价
有○无○
（四）其它
（内容由行业管理部门自定）
建设单位工程负责人签字
联系电话
建设单位自查汇总表【样表】
填表单位（盖章）填报日期：
2009年月日
（一）概况
工程总数
共个
新建（）个，改建（）个，扩建（）个
累计总投资
万元
建设单位
共个
施工单位
共个
监理单位
共个
（二）工程发包
和手续
施工单位不具备资质
共个
监理单位不具备资质
共个
未办理安监手续
共个（含拆除工程）
备注：
（三）安全管理
项目
内容
1、未与施工单位签订安全协议
共个
发包给两个以上施工单位的
未指定专人负责施工现场安全生产的统一协调和管理（共个）
2、未提供原始资料
共个
资料不真实、准确、完整（共个）
3、未提供地下管线等资料
未查明情况
向施工单位提供资料
有保护措施，经产权单位和行政主管部门确认
共个
共个
共个
4、提出不合安全规定的要求
共个
5、压缩合同约定工期
共个
6、安全经费列入概（预）算
共个
7、合同中明确安全经费
共个
7、明示、暗示施工单位购买、租赁使用不合安全要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材
共个
8、未协调组织制定防止塔式起重机相互碰撞的安全措施
共个
9、建设工程安全设施“三同时”
未安全设施是否与主体工程开展了“三同时”
共个
未安全预评价
共个
未安全设施是否进行了初步设计审查
共个
已竣工项目未进行了工程项目安全验收评价
共个
（四）其它
（内容由行业管理部门自定）
施工单位自查表【样表】
填表单位（盖章）填报日期：
2009年月日
（一）
概况
工地名称
施工单位
资质等级
建筑面积
平方米
结构形式
安全生产许可证号
路桥长度
公里（含护岸、隧道等工程）
安全经费提取
占造价%
投标时安全经费
删减○未删减○
（二）
人员
配备
项目经理
实际到位○实际未到位○
B类人员证书
有○无○
安全员
应配备数量
人
实际配备数量
人
具备C类人员证书
人
特种作业人员
数量
人
持有效证书
人
（三）安全管理制度建立和执行
1安全生产责任制
有○无○需完善○
落实情况
完全落实○未完全落实○未落实○
2安全生产教育和培训制度
有○无○需完善○
执行情况
执行严格○执行不严格○未执行○
3安全生产检查制度
有○无○需完善○
执行严格○执行不严格○未执行○
4事故隐患排查治理制度
有○无○需完善○
执行严格○执行不严格○未执行○
5具有较大危险因素的生产经营场所、设备和设施的安全管理制度
有○无○需完善○
执行严格○执行不严格○未执行○
6危险作业管理制度
有○无○需完善○
执行严格○执行不严格○未执行○
7劳动防护用品配备和管理制度
有○无○需完善○
执行严格○执行不严格○未执行○
8职业安全卫生制度
有○无○需完善○
执行严格○执行不严格○未执行○
9安全生产奖励和惩罚制度
有○无○需完善○
执行严格○执行不严格○未执行○
10安全生产事故报告和处理制度
有○无○需完善○
执行严格○执行不严格○未执行○
11设备、设施和岗位、工种安全生产操作规程
有○无○需完善○
执行严格○执行不严格○未执行○
12行业规定的其他安全生产制度
有○无○需完善○
执行严格○执行不严格○未执行○
13应急救援预案
有○无○需完善○
定期演练○未定期演练○未演练○
（四）施工安全技术管理
项目
方案或单项
安全技术措施
审批手续
应专家论证
未经论证的
施工前交底
使用前验收
不符安全要求
投入使用的
脚手架
有○无○
全○不全○
有○无○
有○无○
有○无○
有○无○
施工用电
有○无○
全○不全○
有○无○
有○无○
有○无○
有○无○
吊装
有○无○
全○不全○
有○无○
有○无○
有○无○
有○无○
大型设备安装
有○无○
全○不全○
有○无○
有○无○
有○无○
有○无○
基坑支护
有○无○
全○不全○
有○无○
有○无○
有○无○
有○无○
模板支撑
有○无○
全○不全○
有○无○
有○无○
有○无○
有○无○
其他危险性较大的分部分项工程
1
有○无○
全○不全○
有○无○
有○无○
有○无○
有○无○
2
有○无○
全○不全○
有○无○
有○无○
有○无○
有○无○
（五）施工现场管理
项目
安全技术措施落实
日常巡查
消除隐患
维修、保养
脚手架
落实○未完全落实○未落实○
有○无○
及时○不及时○
施工用电
落实○未完全落实○未落实○
有○无○
及时○不及时○
吊装
落实○未完全落实○未落实○
有○无○
及时○不及时○
基坑支护
落实○未完全落实○未落实○
有○无○
及时○不及时○
模板支撑
落实○未完全落实○未落实○
有○无○
及时○不及时○
临边洞口
落实○未完全落实○未落实○
有○无○
及时○不及时○
个人安全防护用品
不能正确使用的人数（）人
有○无○
及时○不及时○
大型机械设备
落实○未完全落实○未落实○
有○无○
及时○不及时○
有○无○
中小机械设备
落实○未完全落实○未落实○
有○无○
及时○不及时○
有○无○
安全员
签字
技术负责人
签字
项目经理
签字
施工单位自查汇总表【样表】
填表单位（盖章）填报日期：
2009年月日
（一）
概况
工地总数
共个
建筑面积
万平方米
路桥长度
公里
施工单位
共个
护岸工程
公里
隧道长度
公里
提取安全经费的
共个
安全经费列入造价的
个
安全经费投标未删减的
个
（二）
人员配备
项目经理不到位或B类人员未持证
安全员不到位或C类人员未持证
特种作业人员未持有效证书
施工单位（个）
（三）
安全管理制度建立和执行
安全生产责任制
未建立
需完善
未落实
不严格落实
施工单位（个）
规章制度
未建立
需完善
未执行
不严格执行
施工单位（个）
备注：
（四）
施工安全
技术管理
施工单位（个）
无方案或单项
安全技术措施
无审批手续
应专家论证
未经论证的
施工前未交底
使用前未验收
不符安全要求
投入使用的
脚手架
施工用电
吊装
大型设备安装
基坑支护
模板支撑
其他
1
2
备注：
（五）
施工现场
安全管理
施工单位（个）
安全技术措施不落实
无日常巡查
未及时消除隐患
维修、保养
脚手架
施工用电
吊装
基坑支护
模板支撑
临边洞口
个人安全防护用品
大型机械设备
中小机械设备
备注：
（六）
其他（由
行业管理
部门自行
确定的排
查内容）
项目
内容
备注
监理单位自查表【样表】
填表单位（盖章）填报日期：
2009年月日
（一）
概况
工地名称
监理单位
资质
监理内容
总监
（二）
人员
配备
总监
实际到位○实际未到位○
执业资格证书
有○无○
监理工程师
应配备数量
人
实际配备数量
人
具备执业资格证书人数
人
（三）施工安全技术监理
项目
方案或单项
安全技术措施
审批手续
应专家论证
未经论证的
使用前验收
不符安全要求
投入使用的
脚手架
有○无○
全○不全○
有○无○
有○无○
有○无○
施工用电
有○无○
全○不全○
有○无○
有○无○
有○无○
吊装
有○无○
全○不全○
有○无○
有○无○
有○无○
大型设备安装
有○无○
全○不全○
有○无○
有○无○
有○无○
基坑支护
有○无○
全○不全○
有○无○
有○无○
有○无○
模板支撑
有○无○
全○不全○
有○无○
有○无○
有○无○
其他危险性较大的分部分项工程
1
有○无○
全○不全○
有○无○
有○无○
有○无○
2
有○无○
全○不全○
有○无○
有○无○
有○无○
3
有○无○
全○不全○
有○无○
有○无○
有○无○
备注（不符合安全要求项文字说明）：
（四）施工现场监理
项目
是否符合强制性标准
对违反强制性标准项
有无督促施工单位整改
对不能整改的，有无依法采取其他监理措施
日常巡检
脚手架
符合○不符合○
有○无○
有○无○
有○无○
施工用电
符合○不符合○
有○无○
有○无○
有○无○
吊装
符合○不符合○
有○无○
有○无○
有○无○
基坑支护
符合○不符合○
有○无○
有○无○
有○无○
模板支撑
符合○不符合○
有○无○
有○无○
有○无○
临边洞口
符合○不符合○
有○无○
有○无○
有○无○
个人安全防护用品
符合○不符合○
有○无○
有○无○
有○无○
大型机械设备
符合○不符合○
有○无○
有○无○
有○无○
中小机械设备
符合○不符合○
有○无○
有○无○
有○无○
备注（不符合安全项文字说明）：
（五）其他监理
各施工单位安监手续
办理○未办理○
备注（未办理的文字说明）:
各施工单位项目经理
到位○未到位○
备注（未到位的文字说明）:
各施工单位安全员
到位○未到位○
备注（未到位的文字说明）:
各施工单位特种作业人员
到位○未到位○
备注（未到位的文字说明）:
监理员签字
总监签字
联系电话
监理单位自查汇总表【样表】
填表单位（盖章）填报日期：
2009年月日
（一）概况
工地总数
共个
监理单位
共家
（二）人员配备
总监不到位或不具备执业资格
监理工程师不具备执业资格
监理单位（个）
（三）
施工安全
技术监理
数量（个）
无方案或单项
安全技术措施
无审批手续
应专家论证
未经论证的
施工前未交底
使用前未验收
不符安全要求
投入使用的
脚手架
施工用电
吊装
大型设备安装
基坑支护
模板支撑
其他
1
2
备注：
（四）
施工现场
安全监理
数量（个）
不符合强制性标准
未督促整改不符合强制标准项
对未整改的，未采取监理措施
未日常巡检
脚手架
施工用电
吊装
基坑支护
模板支撑
临边洞口
个人安全防护用品
大型机械设备
中小机械设备
备注：
（五）
其他监理
监理单位自查反映出的问题——施工单位（个）
施工单位无安监手续
项目经理不到位
安全员不到位
特种作业人员不到位
（六）
其他（由
行业管理
部门自行
确定的拍
查内容）
（七）
备注
勘察、设计单位自查表【样表】
填表单位（盖章）填报日期：
2009年月日
（一）概况
工地名称
勘察内容
资质
设计内容
（二）合同
勘察合同
有○无○
设计合同
有○无○
（三）安全管理
勘察单位
设计单位
勘察文件
提供情况
已提供○未提供○
设计文件
提供情况
已提供○未提供○
真实、准确
是○否○
文件完整性
完整○不完整○
满足工程安全生产需要
是○否○
设计合理
合理○不合理○（注：
指能否防止因设计不合理导致生产安全事故发生）
勘察作业
操作规程
有○无○
涉及施工安全的重点部位和环节
已注明，且提出防范生产安全事故的指导意见○
已注明，未提出防范生产安全事故的指导意见○
未注明○
操作规程执行
严格○不严格○
采用新结构、新材料、新工艺和特殊结构的工程
已提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议○
制定保证管线、设施和周边建筑物、构筑物安全的措施
有○无○
未提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议○
落实保证管线、设施和周边建筑物、构筑物安全的措施
有○无○
备注：
备注：
（四）其它
（内容由行业管理部门自定）
勘察、设计工程负责人签字
联系电话
勘察、设计单位自查汇总表【样表】
填表单位（盖章）填报日期：
2009年月日
（一）概况
工地数量
共个
不具备勘察资质
共个
不具备设计资质
共个
（二）合同
无勘察合同
共个
无设计合同
共个
（三）安全管理
勘察单位
设计单位
勘察文件
未提供勘察文件
共个
设计文件
未提供设计文件
共个
不真实、准确
共个
文件不完整
共个
不满足工程安全生产需要
共个
设计不合理
共个（注：
指不能防止因设计不合理导致生产安全事故发生）
勘察作业
无操作规程
共个
涉及施工安全的重点部位和环节
已注明，未提出防范生产安全事故的指导意见的。
共（）个
未注明的。
共（）个
未严格执行操作规程
共个
采用新结构、新材料、新工艺和特殊结构的工程
未提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议的。
共（）个
无保证管线、设施和周边建筑物、构筑物安全的措施
共个
不落实保证管线、设施和周边建筑物、构筑物安全措施
共个
备注：
备注：
（四）其它
（内容由行业管理部门自定）
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