一例全子宫切除术的护理查房.docx

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一例全子宫切除术的护理查房

一例全子宫切除术

的护理查房

维广

2017年5月31日

时间：

2017年5月5日下午15:

00

地点：

手术室

参加人员：

倪孟茵、王小乔、吴鑫鑫、何敏、玉婷、高欣、江平

主讲人：

维广

主持人：

孔曼春

查房目的：

加强对子宫解剖的认识，以及子宫肌瘤的病因、病理和临床表现，进一步了解子宫切除的手术适应症、禁忌症，手术前的器械物品准备及术中的护理配合，也是我们大家一起学习的时机，请每个人都要认真对待。

孔曼春：

下面请维广介绍一下病史

一：

病史：

左家秀，女，77岁，自觉外阴包块4月余，于2017年4月10日入院，妇产科13床，住院号17017916

T:

36.5℃P:

80次/分R:

20次/分BP:

160/90mmHg

1：

一般情况可，神清，全身皮肤粘膜无黄染及出血点浅表淋巴结未扪及，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，

2：

心率：

80次/分，律齐，心浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，微隆，压痛〔-〕，

3：

否认“肝炎、结核、高血压〞等病史,否认药物过敏史

4：

妇检：

外阴：

已产式；阴道：

畅；壁光；

宫颈：

III度子宫脱垂；

宫体：

屏气后宫体及宫颈全脱出阴道口，压痛〔-〕附件：

〔-〕。

5：

辅检：

2017-4-10我院B超示子宫体积缩小，包膜完整，肌层回声均匀，呈经期改变，宫腔未见明显异常回声，双侧附件处未见明显异常，盆腔无积液。

二:

初步诊断：

Ⅲ度子宫脱垂阴道前后壁膨出

三:

诊断依据

1病史：

自觉外阴包块4月余。

2体格检查：

腹软，微隆，妇检：

外阴，已产式；阴道：

畅、壁光；宫颈：

肥大；宫体：

屏气后宫体及宫颈全脱出阴道口，压痛〔-〕；附件：

〔-〕；宫旁：

无增厚。

3B超示：

子宫体积缩小，包膜完整，肌层回声均匀，呈经期改变，宫腔未见明显异常回声，双侧附件处未见明显异常，盆腔无积液。

四.鉴别诊断：

1妊娠子宫：

有停经史，早孕反响，子宫增大变软，B超可确诊。

2.卵巢肿瘤：

多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧，注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别，肌瘤囊性与卵巢囊肿鉴别，可借助B超等协助诊断。

3：

子宫腺肌病：

有继发性渐进性痛经史，子宫多呈均匀性增大，B超等协助诊断，但有时两者可同时并存。

五.处理原那么：

1.完善相关检查如胸透和心电图等。

.

2.择日手术。

于2017-4-13日9：

20在全麻下行全子宫切除术，13:

10术毕安返病房。

孔曼春：

下面请玉婷讲一下子宫的解剖位置？

玉婷：

子宫是产生月经和孕育胎儿的器官，位于骨盆腔中央，在膀胱与直肠之间。

孔曼春：

解剖位置是对的，但还不具体，请维广介绍一下吧！

维广：

解剖：

子宫是产生月经和孕育胎儿的器官，位于骨盆腔中央，在膀胱与直肠之间。

子宫大小与年龄及生育有关，未产者约长7.5cm、宽5cm、厚3cm，子宫可分为底、体与颈三个局部。

宫腔呈倒置三角形，深约6cm，上方两角为“子宫角〞，通向输卵管。

下端狭窄为“峡部〞，长约1cm。

峡部在妊娠期逐渐扩展，临产时形成子宫下段。

宫体与宫颈比例因年龄而异，婴儿期为1:

2,青春期为1:

1，生育期为2:

1。

子宫正常稍向前弯曲，前壁俯卧于膀胱上，与阴道几乎成直角，位置可随膀胱直肠充盈程度的不同而改变。

子宫壁由外向为浆膜、肌层及粘膜〔即膜〕三层。

子宫膜即粘膜，由上皮〔属单层柱状上皮，有分泌细胞和纤毛细胞二种〕和〔由结缔组织构成，其有大量的星形细胞，称为基质细胞〕固有膜组成，子宫膜可分为浅表的功能膜和深部的基底层，功能层较厚，约占膜厚度的4/5，基底层较薄较致密，约占1/5，在月经周期中，功能层可剥脱，而基底层不可剥脱。

子宫可分为底、体、峡、颈四部，其上端钝圆隆起，位于两侧输卵管子宫口以上的局部为底；下段窄细呈圆柱状的局部为颈，是炎症和癌肿的多发部位，子宫颈又分为阴道上部及阴道部。

底与颈之间的局部为体；体的下部与颈之间的狭窄局部为峡，子宫峡随妊娠期逐渐扩展，临产时明显形成子宫下段，产科常在此处进展剖腹取胎。

子宫两侧缘的上部与输卵管相接处，称子宫角。

子宫前面隔膀胱子宫陷凹与膀胱上面相邻，子宫颈阴道上部的前方借膀胱阴道隔与膀胱底部相邻，子宫颈阴道部借尿道阴道隔与尿道相邻；子宫后面借直肠子宫陷凹及直肠阴道隔与直肠相邻。

子宫位于盆腔中央，膀胱和直肠之间。

正常成年未孕女子子宫呈前倾前屈位，子宫的固定装置主要是盆膈和阴道的承托和韧带的牵引固定。

四对韧带是子宫阔韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带、骶子宫韧带。

侧缘与子宫前、后面的腹膜相续。

孔曼春：

下面请哪位同志讲一下子宫的主要韧带有哪些？

王小乔，讲讲你的认识吧！

王小乔：

啊…….

维广：

还是我来讲讲吧！

〔1〕子宫阔韧带：

位于子宫两侧，为呈冠状位的双层腹膜皱襞。

上缘游离，包裹输卵管，其外侧端移行于卵巢悬韧带。

下缘和外侧缘与盆底和盆侧壁的腹膜较行，

〔2〕子宫主韧带：

又称子宫颈横韧带，位于子宫阔韧带基底部，由结缔组织和平滑肌纤维构成。

连于子宫颈与盆侧壁之间，呈扇形，向下与盆膈上筋膜愈着。

子宫主韧带是固定子宫颈，使其维持在坐骨棘平面以上的重要构造，损伤或牵拉造成该韧带松弛后，容易引起子宫脱垂。

〔3〕子宫圆韧带：

呈圆索状，由结缔组织和平滑肌纤维构成。

长约12～14cm。

起自子宫角，输卵管附着部的前下方，在子宫阔韧带前叶覆盖下弯向盆侧壁前行，越过髂外血管至腹壁下动脉外侧，经深环入腹股沟管，出浅环附着于阴阜及大阴唇皮下，它是维持子宫前倾的主要构造。

〔4〕骶子宫韧带：

由结缔组织和平滑肌纤维构成，起自子宫颈后面，向后呈弓形绕过直肠外侧，附着于骶骨前面。

其外表有腹膜覆盖，形成直肠子宫襞。

该韧带的作用是向后上方牵引子宫颈，防止子宫前移，使子宫维持前屈姿势。

〔5〕耻骨子宫韧带：

由结缔组织构成，起自子宫颈前面，向前呈弓形绕过膀胱外侧，附着于耻骨盆面，韧带外表有腹膜覆盖，形成膀胱子宫襞。

耻骨子宫韧带的作用是限制子宫后倾后屈。

孔曼春：

讲的很好，新进科的同志你们要加强学习，加强对解剖的认识。

好了，请主讲人继续讲吧！

维广：

下面我来讲讲子宫的主要动脉及淋巴神经？

子宫动脉为营养子宫的主要动脉，起自髂动脉的前干，沿盆侧壁向前下方走行，进入子宫阔韧带基底部，在距子宫颈外侧约2cm处，横向越过输尿管盆部的前上方，至子宫颈侧缘迂曲上行，沿途分支进入子宫壁。

主干行至子宫角处即分为输卵管支及卵巢支，后者在子宫阔韧带与卵巢动脉分支吻合，故子宫的血液供给也有一局部来自卵巢动脉。

子宫动脉与输尿管盆部穿插后，向下发出阴道支，分布于阴道上部。

子宫静脉丛应于子宫两侧，由该丛发出的小静脉常集合成两条子宫静脉，最后汇入髂静脉。

此丛前接膀胱静脉丛，后连直肠静脉丛，向下与阴道静脉丛相续，合成子宫阴道静脉丛。

子宫底和子宫体上部的多数淋巴管，沿卵巢血管上行，注入腰淋巴结和髂总淋巴结。

子宫底两侧的一局部淋巴管，沿子宫圆韧带注入腹股沟浅淋巴结。

子宫体下部及子宫颈的淋巴管，沿子宫血管注入骼淋巴结或骼外淋巴结，一局部淋巴管向后沿骰子宫韧带注入骶淋巴结。

盆脏器的淋巴管之间均有直接或间接的吻合，因此，如患子宫癌时，可有广泛转移。

子宫的神经来自盆丛分出的子宫阴道丛，随血管分布于子宫和阴道上部。

孔曼春：

下面请江平讲讲定义？

江平：

定义：

子宫肌瘤〔uterinemyoma〕是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，常见于30~50岁妇女，20岁以下少见。

绝大多数子宫肌瘤是良性的。

但由于子宫肌瘤倾向于多发，因此，在育龄女性，随着年龄增长，肌瘤可能逐渐增大增多，肌瘤剔除手术亦有可能复发。

子宫肌瘤的恶变〔即肉瘤变〕率很低，约为0.4-0.8%。

但仍需警觉恶变风险。

孔曼春：

江平讲的很好，说明提前做了准备，都应该向她一样，加强自身学习。

倪孟茵：

我来讲讲疾病分类和病理生理以及肌瘤变性。

疾病分类：

子宫肌瘤按肌瘤所在部位分宫体肌瘤〔92%〕和宫颈肌瘤〔8%〕。

根据肌瘤与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和粘膜下肌瘤。

多个或多种类型的肌瘤可发生于同一子宫，称为多发子宫肌瘤。

病理生理：

子宫肌瘤表现为实性球形包块，外表光滑，质地较子宫肌层硬，与周围肌组织有明显界限。

肌瘤压迫周围肌壁纤维形成假包膜，肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，切开假包膜后肌瘤可自行突出。

肌瘤切面常呈白色，可见漩涡状或编织状构造。

肌瘤颜色和硬度与纤维组织多少有关。

镜检：

肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。

肌细胞大小均匀，排列成漩涡状，细胞核呈杆状。

肌瘤变性

肌瘤变性是指肌瘤失去了原有的典型构造。

常见的变性有：

1.玻璃样变〔hyalinedegeneration〕

又称透明变性，最常见。

肌瘤剖面漩涡状构造消失，为均匀透明样物质取代。

镜下见病变区肌细胞消失，为均匀透明无构造区。

2.囊性变〔cysticdegeneration〕

子宫肌瘤玻璃样变继续开展，肌细胞坏死液化即可发生囊性变，此时子宫肌瘤变软，很难与妊娠子宫或卵巢囊肿区别。

肌瘤出现大小不等的囊腔，其间有结缔组织相隔，数个囊腔也可融合成大囊腔，腔含清亮无色液体，也可凝固成胶冻状。

镜下见囊腔为玻璃样变的肌瘤组织构成，壁无上皮覆盖。

3.红色样变〔reddegeneration〕

多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死，发生机制不清，可能与肌瘤小血管退行性变引起血栓及溶血，血红蛋白渗入肌瘤有关。

患者可有剧烈腹痛伴恶心呕吐、发热，白细胞计数升高，检查发现肌瘤迅速增大、压痛。

肌瘤剖面为暗红色，如半熟的牛肉，有腥臭味，质软，漩涡状构造消失。

镜检见组织高度水肿，假包膜大静脉及瘤体小静脉血栓形成，广泛出血伴溶血，肌细胞减少，细胞核常溶解消失，并有较多脂肪小球沉积。

4.肉瘤变〔saratouschange〕

肌瘤恶变为肉瘤少见，仅为0.4%～0.8%，多见于年龄较大妇女。

肌瘤在短期迅速长大或伴有不规那么出血者应考虑恶变。

假设绝经后妇女肌瘤增大更应警觉恶性变可能。

肌瘤恶变后，组织变软而且脆，切面灰黄色，似生鱼肉状，与周围组织界限不清。

镜下见平滑肌细胞增生，排列紊乱，漩涡状构造消失，细胞有异型性。

5.钙化〔degenerationwithcalcification〕

多见于蒂部细小血供缺乏的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。

X线摄片可清楚看到钙化阴影。

镜下可见钙化区为层状沉积，呈圆形，有深蓝色微细颗粒。

孔曼春：

下面请何敏讲讲临床表现？

何敏：

临床表现：

大多数子宫肌瘤多无明显病症，仅在体检时偶然发现。

有病症者与肌瘤位置、大小、有无变性等有关。

常见病症有：

〔1〕经量增多及经期延长：

多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤，肌瘤使宫腔增大，子宫膜面积增加并影响月经期子宫收缩止血，此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫静脉丛充血与扩，从而引起经量增多，经期延长。

粘膜下肌瘤病症更为明显。

如粘膜下肌瘤伴有坏死感染时，可有不规那么阴道出血或血样脓性排液。

长期经量增多可继发贫血，出现乏力、心悸等病症。

〔2〕下腹包块：

肌瘤较小时在腹部摸不到肿块，当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大小时可从腹部触及质硬的包块，清晨平卧时更加明显。

巨大的粘膜下肌瘤可脱出于宫颈外甚至阴道外，患者可因外阴脱出肿物就诊。

〔3〕白带增多：

肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，膜分泌增加，并伴有盆腔充血导致白带增多；子宫粘膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓性白带。

假设肌瘤发生溃疡、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道分泌物。

〔4〕压迫病症：

子宫前壁的肌瘤如压迫膀胱可引起患者尿频、尿急；宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留；子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适，便秘等病症。

阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方开展，嵌入盆腔，压迫输尿管，可形成输尿管扩、肾盂积水甚至一侧肾无功能。

〔5〕其他病症：

常见的有轻微下腹坠胀、腰酸背痛等，经期可加重。

可引起不孕或流产。

肌瘤红色变性时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及瘤体局部压痛等；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；子宫粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起阵发性下腹痛等。

体征：

患者体征多样，与肌瘤大小、位置、数目及有无变性有关。

较大的肌瘤可在下腹部扪及实性包块。

妇科检查子宫增大，外表不规那么单个或多个结节性突起。

浆膜下肌瘤可扪及单个实性包块与子宫相连。

粘膜下肌瘤位于子宫腔者子宫常均匀增大，如肌瘤已脱出于宫颈外口者，窥器检查可看到子宫颈扩，宫颈口处突出粉红色实性肿物，外表光滑，宫颈四周边缘清楚。

假设伴感染时肿物可有坏死、出血及脓性分泌物附着

孔曼春：

下面请玉婷讲讲诊断。

玉婷：

诊断：

根据患者的病史及体征，诊断多无困难。

个别患者诊断困难，可采用B超检查、宫腔镜检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影等方法协助诊断。

诊断鉴别：

〔1〕妊娠子宫妊娠子宫增大变软，发生先兆流产时常表现为不规那么出血，有时查体时可能与子宫肌瘤囊性变混淆。

但妊娠者有停经史、早孕反响，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血人β-HCG测定、B超可确诊。

〔2〕卵巢肿瘤卵巢肿瘤有时也可引起尿频、便秘等压迫病症和腹部包块等病症。

但卵巢肿瘤多无月经改变，查体时包块多呈囊性位于子宫一侧。

但应注意实性卵巢肿瘤〔尤其是可以引起激素水平变化，导致异常子宫出血的性索间质肿瘤〕与带蒂浆膜下子宫肌瘤的鉴别。

可借助B超、腹腔镜探查等协助诊断。

〔3〕子宫腺肌病亦可有经量增多、子宫增大等卵巢表现。

但子宫腺肌病有继发性渐进性痛经史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小，经前与经后子宫大小有变化。

B超检查有助于诊断。

但有时俩者可以并存。

〔4〕其他卵巢子宫膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，可根据病史、临床表现及B超检查相鉴别。

孔曼春：

下面请吴鑫鑫讲讲治疗。

吴鑫鑫：

治疗包括药物治疗和手术治疗。

药物治疗：

以短期治疗为主，主要适用于有手术指征的子宫肌瘤患者，术前用药以纠正贫血、缩小子宫体积，防止术中出血及减少手术困难；近绝经期妇女，子宫小于孕10周大小，病症轻的；因其他合并症有手术禁忌症者。

因应用的药物均有副作用，不宜长期应用。

手术治疗：

手术仍是子宫肌瘤最常用的治疗手段。

主要分为子宫切除术和肌瘤剔除术

子宫切除术：

有手术指征，不要求保存生育功能或疑有恶变者，可行子宫切除术

肌瘤剔除术〔Myomectomy〕：

对≤40岁，希望保存生育功能的患者，或者虽然没有生育要求，但不愿切除子宫的患者可考虑行肌瘤剔除术

手术适应症：

1.子宫肌瘤等良性疾病需要切除子宫，子宫颈有严重病变，或年龄较大的妇女。

2．早期子宫恶性肿瘤，如子宫膜癌等，宫颈原位癌及附件恶性肿瘤等。

3．盆腔炎性肿块，结核性包块等经保守治疗无效者。

手术禁忌症：

1．子宫肌瘤合并有宫颈癌Ⅰb期以上者或较高期蹩的子宫或附件恶性肿瘤患者不宜行单纯全子宫切除术。

2．急性盆腔炎症。

维广：

以上各位教师讲的都很全面，下面我根据此病例列举了几个护理问题。

P1疼痛与手术损伤有关

I1做好心理护理

I2分散患者对疼痛的注意力

I3牵拉腹腔时做好解释工作，术后教会病人如何使用镇痛泵

O患者无明显痛觉

P2焦虑与缺乏麻醉及手术的知识所致

I1术前访视，做好宣教，与患者交流时应态度和蔼，语言亲切，以消除患者的焦虑

I2患者接到手术室后，应热情接待患者，守护在患者身旁，指导协助患者配合麻醉及手术

I3患者术前及手术过程中，应注意保持手术间的安静，不谈与手术无关的事

I4手术过程中应及时听取患者的主诉，做好解释抚慰工作

O患者减轻焦虑

P3有电灼伤的危险〔与术中使用高频电刀有关〕

I1术前瞩病人卸下随身的金属物品如项链手表等，认真检查电刀的性能并将负极板完全包裹在患者肌肉丰富的部位

I2打完麻醉和消毒皮肤后如垫单有被碘伏浸湿应立即更换或加盖一层枯燥的垫单

I3将患者的四肢妥善固定，防止接触到金属物品

I4随时观察患者皮肤情况

O无电灼伤

P4有切口感染的危险

I1严格遵守无菌技术操作，洗手巡回护士负有监视之责，发现违反无菌原那么的行为应及时纠正

I2关闭切口前用生理盐水或碘伏冲洗切口，更换敷料

O患者术后切口愈合良好，无感染发生

P5潜在的高危险性伤害（如坠床等因素）

I1手术前彻底检查手术间，将纱布缝针等物品移出手术间

I2检查各种仪器及手术床的平安性能，确保病人平安

I3病人进入手术间后，巡回护士认真核对腕带，病历，手术开场前再与麻醉师、手术者共同核对患者、床号、手术名称及部位等信息，手术前后认真填写手术风险评估表和平安核查表

I4洗手与巡回护士在手术前、关闭切口前应共同清点器械台上的纱布缝针器械等数目，最后术者再检查一遍确保无异物方可关闭切口，关腹后再次清点一遍后巡回护士认真登记在护理记录单上

I5接送病人时做好交接换床工作，防止坠床

O无伤害发生

存在问题：

1、护理诊断顺序需要调整

2、护理问题与护理措施的动态评价没有表达出来