模板受限空间作业许可证.docx

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模板受限空间作业许可证

受限空间作业许可证

　受限空间作业许可证

　作业部门：

　作业班组：

　工作票编号：

　作业内容：

　工作负责人：

　作业地点、区域：

　作业人数：

　共       人

　是否附安全工作方案：

□是　　□否

　是否附应急预案：

□是　　□否

　批准工作时间：

　从　　年　　月　　日　　时  分到　　　年　　月　　日　　时  分

　作业类型：

（符合“√”，不足补充）

　□焊接、燃烧、明火

　□打磨、切削

　□压力吹扫

　□撞击

　□用电

　□涂喷

　□挖掘、基坑作业

　□化学清洗

　□检验检测

　□蒸洗

　□

　危害识别：

（符合“√”，不足补充）

　□爆炸性粉尘

　□易燃性物质

　□机械伤害

　□挥发性物质

　□高压介质

　□噪音

　□低温介质

　□有毒害化学品

　□空间活动受限

　□腐蚀性物质

　□高温介质

　□辐射

　□惰性气体

　□淹没、掩埋

　□静电、触电

　□坠落、滑跌

　□转动设备

　□

　安全措施：

（需要“√”，不足补充）

　隔离

　□设备停运

　□切断电源

　□关闭阀门

　□盲板隔离

　□警戒标志

　□上锁

　清理

　□内部观察

　□吹扫置换

　□化学清理

　□清污

　□泄漏检测

　□

　用电

　□断开电路

　□工具安全电压

　□防爆设备

　□漏电保护

　□绝缘工具

　□接地

　□防爆工具

　□照明安全电压

　□

　□

　□

　□

　防坠落

　□安全带

　□脚手架

　□工具袋

　□

　□

　□

　防火

　□阻燃毯

　□灭火器

　□砂箱

　□消防锨

　□消防车

　□

　防酸碱

　□防护服

　□防护手套

　□防护鞋

　□防护眼镜

　□清洗水

　□

　防烧烫伤

　□防护服

　□防护手套

　□防护眼镜

　□防护鞋

　□防护面罩

　□

　防毒防窒息

　□面罩

　□呼吸器

　□通风机

　□口罩

　□

　□

　防噪声粉尘

　□耳塞　

　□防尘口罩

　□

　□

　□

　□

　个人防护及应急措施：

（需要“√”，不足补充）

　□检测仪

　□报警器

　□通风设施

　□通讯设备

　□冲淋设施

　□化学防护服

　□胶皮手套

　□连在入口点的救生索

　□应急预案

　□

　□

　□

　□

　气体检测位置

　检测时间/检测人

　氧气

　可燃气体

　有毒气体

　检测时间/检测人

　氧气

　可燃气体

　有毒气体

　日  时/   

　日  时/   

　日  时/    

　日  时/    

　日  时/   

　日  时/   

　日  时/    

　日  时/    

　日  时/   

　日  时/   

　日  时/    

　日  时/    

　日  时/   

　日  时/   

　日  时/    

　日  时/    

　日  时/   

　日  时/   

　日  时/    

　日  时/    

　日  时/   

　日  时/   

　日  时/    

　日  时/    

　工作负责人、工作许可人员共同检查安全措施，符合开工条件。

　工作负责人：

                             工作许可人：

　许可证延期：

本许可证延期从   年  月  日  时   分至   年  月  日  时  分。

　工作负责人：

                          工作许可人：

　许可证的关闭：

工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。

　工作负责人：

                            工作许可人：

　/