血液净化中心各项规章制度.docx
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血液净化中心各项规章制度
血液透析室感染控制制度
1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规
范（试行）》、《消毒管理方法》和《消毒技术规范》等有关规范。
2、洁净区应当保持空气清爽，每天进行有效的空气消毒，空气培育
细菌应＜500cfu/m3。
3、为防备交错感染，每次透析结束应改换床单，对透析单元内全部
的物件表面（如透析机外面、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。
4、物件表面细菌数＜10cfu/cm2。
显然被污染的表面应使用含有至
少
500mg/L的含氯消毒剂（如5%的家庭漂白剂按1:
100稀释）消毒。
5、乙型和丙型肝炎患者一定分区分机进行隔绝透析，并装备特意的
透析操作用品车。
护理人员相对固定。
6、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及
艾滋病感染的有关检查。
关于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者
建议赐予乙肝疫苗的接种。
关于HBV抗原阳性患者应进一步行
HBV-DNA及肝功能指标的检测；关于HCV抗体阳性的患者，应进一
步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。
每6个月复查乙肝和丙肝病毒
标记，每年复查梅毒和HIV感介入标。
7、透析管路预冲后一定4小时内使用，不然要从头预冲。
8、重复使用的消毒物件应注明消毒有效限期，高出限期的应当依据
物件特征从头消毒或作为废品办理。
9、严格执行一次性使用物件（包含穿刺针、透析管路、透析器等）
的规章制度。
10、透析废水应排入医疗污水系统。
11、荒弃的一次性物件详细办理方法拜见中华人民共和国卫生部
2002年11月公布的新版《消毒技术规范》。
血液透析室管理制度
1、严格执行医院规章制度及透析室的各项规章制度。
2、凡进入透析室的工作人员一定按规章着工作衣、帽、鞋。
3、进入透析室应保持寂静，室内按期进行消毒，做空气培育并记
录。
4、室内各样仪器、器材、被服等物件放在规定的地点上，严格恪守物件、设备的使用保存及检查核对制度，发现问题实时报告，并记录损坏、维修、丢失状况。
5、爱惜公物，室内器材、物件均有专人负责，不得私自外借挪
用，若有特别状况实时请示。
6、注意节俭水、电、气。
7、提升警惕重视安全捍卫工作，注意防火、防盗、防损坏、防事
故，随时注意除去隐患。
8、严格执行保密制度，在涉外活动中要做到内外有别。
9、严禁抽烟和随处吐痰，治疗地区内严禁拨打手机。
血液透析室工作制度
1、以患者为中心，热情为患者服务，不停提升服务质量。
2、工作人员严格执行各项工作制度和操作规程，各级各种工作人
员需按规定执行各自的工作职责，不得擅辞职责。
3、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌证，踊跃收治病
人，组织血液透析治疗的实行和对危大病人的急救。
4、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。
5、严格核对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士达成当天工作后须认真复查，并做好第二天的工作准备，发现问题要实时报告。
6、保持透析室内医疗物件洁净齐整，定点分类搁置，用后实时补
充。
7、按期检查急救器材、药品，保证急救工作正常进行。
8、不得私自将非本科室人员带入治疗地区，观光人员如进入血透室需经院领导赞同或科主任及护士长赞同，换衣换鞋后方可进入。
9、增强深造生的管理和培育，指定专人教课，不盲目松手。
10、增强学术沟通，展开科研工作，不停提升专业水平，对新技术的展开应做到有指证、有掌握、有准备。
血液透析室护理工作制度
1、血液透析室的工作人员进入工作地区需穿工作服，换工作鞋，
规范洗手，戴口罩、帽子，防备交错感染的发生。
2、对初次透析的患者，要说明透析的目的及透析过程中可能出现
的症状，除去患者的紧张情绪，以获得患者配合。
3、透析过程中，应认真察看患者的病情变化并详尽记录。
注意有
无透析并发症出现，若有变化应立刻报告医师，实时办理。
4、严格恪守各项操作规程和无菌原则，保证患者的透析质量及安
全。
5、认识患者的心理状态，赐予针对性的心理支持，建立战胜疾病
的信心，提升生活质量，并将健康教育贯串于治疗全过程。
6、急救物件、物件齐备，透析机专人养护、正确操作，发现机器
异样实时报告，透析结束后，应冲洗消毒机器，保证其处于备用状态。
7、按期对透析用水、透析器进出口液、透析室空气、医务人员的
手进行细菌学监测。
8、备齐急救药品、器材，定位、定量搁置，专人保存。
血液透析室消毒隔绝制度
1、区分洁净区、半污染区、污染区，工作人员与病人的进出分为
两个通道。
工作人员进入透析室要改换工作衣、帽、鞋，操作
时一定戴口罩，规范洗手，给患者行血管穿刺时戴手套。
2、透析室内无菌物件与污染物件应分别搁置。
3、乙肝、丙肝病毒等感染阳性者与阴性者分室分机透析，所用透
析机应严格消毒，按期进行感介入标的测定。
4、透析机每达成一人次透析后应进行消毒，弃去的透析器、管路
要依据规定，放入双层黄色垃圾袋内做毁形后集中办理。
针头
等锐器放入锐气盒内一致办理。
5、机器使用后表面用500mg/L含氯消毒剂擦抹，若有血液污染用
1500mg/L含氯消毒剂一次性布擦抹后抛弃，清水擦洗。
6、血透病人的床单、被套、枕套应做到一人一用。
7、棉球、纱布、棉签等医用花费品，用后按感染性废物办理。
一
次性耗费品用后先毁形再浸泡消毒。
8、严格限制非医疗人员及患者家眷进入血液透析室洁净区。
9、血透室工作人员应按期检查肝炎免疫及肝功能，增强个人防
护，必需时注射乙肝疫苗。
10、保持室内洁净，每天空气消毒1小时。
血液净化室、治疗室应按期做空气培育，透析用水、透析液按规定进行检测。
血液透析室传得病隔绝制度
1、设置在洁净、寂静的地区，装备空气消毒设备。
布局合理，内
设一般患者透析间（区）、隔绝患者透析间（区）和治疗室、
水办理室、储藏室、办公室、换衣室，各区区分明确，严格管
理。
2、患者在透析前需做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等有关病原学检
查，并按期复查。
传得病患者应当在隔绝透析间内进行，固定
床位，专机透析，并采纳相应的消毒隔绝举措。
急诊患者应专
机透析。
3、医务人员进行诊断操作时应严格依据无菌技术操作和手卫生管
理，增强自己防备，穿防备衣、戴手套，从事已知或可疑毒性
或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩。
为不一样患者进行操作时，一定改换手套。
4、成立健全消毒隔绝和质量控制制度。
对血液透析机按期消毒，严格监测；增强透析液制备过程和进出透析机的透析液、透析用水等质量检测；按期对反渗机和供水管路进行消毒和冲刷，详尽记录备查。
5、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。
一次性空心纤
维透析器不得重复使用。
6、增强医院感得病例的监测，应察看并记录患者每次透析室的临床状况，对透析中出现发热反响的患者，实时进行血培育，查找感染源，采纳控制举措，做好相应的管理及监测并实时报告。
7、工作人员按期接受体检，增强职业卫生防备，必需时注射乙肝
疫苗。
8、严格探视和陪护管理，进入血液透析室的人员一定换衣、换鞋
等，注意手卫生。
9、每次透析结束后应改换床单、被单，对透析治疗区内全部的物
品表面及地面进行洁净或消毒。
10、隔绝病区的患者有专用的治疗车、血压计、治疗盘、听诊器等
物件。
11、医疗废物管理应严格依据《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、办理。
12、透析废水应排入医院污水系统。
血透室院感指标信息采集制度
1、血透室成立消毒隔绝组，设组长一名，组员3-4名，组长负责
监察各项工作的落真相况。
2、每周一次游离氯和软水硬度的监测；每个月进行透析用水的细菌培育；每个月进行透析液的细菌培育；每三个月对透析用水和透析液进行内毒素查验一次；化学污染物起码每年监测一次。
专人负责各项指标结果的留档工作，以备查阅。
3、血透室属于Ⅲ类环境的要求，每个月进行物件表面消毒成效、空气消毒成效、医务人员手消毒监测，专人负责各项指标结果的留档工作，以备查阅。
4、每个月进行血液透析机、血液滤过机、透析液桶、透析液配液机的大消毒工作，责任护士负责自己所管机器的消毒。
护士长负责透析液桶、透析液配液机消毒工作的排班，各个成员小组认真执行消毒隔绝制度，保证执行落实到位，防止发生医疗安全事件。
血透室患者实名制管理与登记制度
1、血透室对所诊治的患者实行实名制管理与登记。
初次住院患者
治疗时由接诊医师负责患者基本状况的登记，包含住院号、姓
名、性别、年纪、籍贯、地址、工作单位、身份证号、联系电
话、原发病诊断及特别化验结果的登记，认真核对有效证件的
照片，对没有携带身份证的患者提示下次透析治疗时必定带来
补记。
2、门诊患者要认真核对有效证件的照片及号码，医保患者要核对
医保病种及医保卡，核对各样信息并做好记录。
3、严禁患者使用别人医保卡进行治疗开药，做好监监工作。
4、妥当保存患者的登记资料，由专人管理。
血透室药品管理制度
1、备用药品管理有护士长总负责，成立备用药品登记本，包含品
名、规格、数目、效期等由治疗护士负责。
2、治疗班护士每天盘点备用药品数目，每个月第一周周三清点药品的有效日期，实时登记并签全名。
护士长不按期抽查并每个月全面检查1次。
检查内容：
包含药品数目、有无变质、变色等质量问题及有效期，任何药品储存盒上都标有有效期，便于检查者核对。
对有效期<6个月且科内使用较少的药品，实时提示改换。
3、全部药品储存盒/瓶外表记清楚，便于盘点，表记内容：
药品
名、剂量、单位、基数目及有效期。
4、毒麻、一类精神药品的管理严格交接班制度，成立合理储存基数，双人双锁，专柜、定位、定数管理，推行班班交接，保证帐物符合，钥匙随身携带。
成立病区毒麻药品使用登记本，完美使用记录。
5、毒麻、一类精神药品推行日清日毕制。
急救药物及急救设备的管理制度
1、急救药物按惯例搁置在急救车内，毒麻及特别药品由专人专柜
保存，准时登记检查。
2、急救药物使用后立刻清点，实时增补，保证药品齐备。
3、透析室内各样水、电及照明等设备齐备，保证吸氧及负压吸引
等管道的畅达。
4、呼吸机、吸痰器及心电监护等急救设备装备齐备，按期检查、
保护、洁净，保证其优秀的工作状态。
血透室仪器设备管理制度
1、血透室设备保护由专职或兼员工程技术人员负责。
2、全部仪器设备均应有相应的使用保护记录。
3、水办理机和血液透析机要有国家食品药品监察管理局颁发的注
册证、生产允许证等。
4、血液透析机应当处于优秀运行的工作状态，每一台血液透析机应当成立独立的运行档案记录，每半年应当对血液透析机进行技术参数的校订。
5、每次透析前应当赞同血液透析机的工作参数，每次透析结束后
依据生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。
6、工作人员对机器的外面表面进行消毒时，所使用的消毒剂种类及浓度按厂家的机器说明书进行，认识有关的消毒剂产品用途、操作制度、应用领域及使用安全性方面等内容。
7、每个月应当对设备消毒剂进行检测，包含消毒剂的浓度和设备
消毒剂的浓度等。
血液透析设备养护、维修冲洗制度
1、血透设备养护、维修由工程师专人负责。
2、成立完好的血透设备档案，有机器使用和维修记录登记本。
3、按期养护血透设备。
每200小时冲洗过滤网，每2000小时校订
机器的零零件，以保证机器的正常使用。
4、每透析一个病人，机器进行脱钙、消毒程序。
5、反渗机每个月进行福尔马林消毒或用盐酸冲洗反渗膜。
6、每个月检测机器的温度、电导度，以保证病人透析安全。
7、透析用水预办理设备（包含砂滤、碳滤、软水器），每天夜晚
进行自动冲刷重生，每天清晨检查机器运行状况及机内时钟运
转状况。
8、按期检查反渗水的剩余氯含量。
血液透析一次性物件管理制度
1、透析室依据每个月、每季度、每年的周转量及寄存条件，向设备科
供给采买计划，设备科对所需购进用具的原料、技术文件、质量检
查、产品信用与用后服务等观察招标采买。
2、每个月月尾专人负责报设备科采买计划。
3、一次性灭菌用具是经公司消毒合格后进入医院的，因此不宜任意
搁置，透析室成立库房独立寄存，防备阳光直射和浸润。
室内保持
干净，空气含菌量≤500cfu/m3，温度保持在（20士2）℃，湿度保持
在（60士10）%，通风应优秀，一次性物件在离地面20cm间架上搁置。
依据不一样种类、不一样型号分别搁置，并认真登记物件名称、型号及数目，注意有效期，合理安排供给，防止超量储存．超重挤压，造成过期、浪费及变形。
4、使用前应检查小包装有无损坏、无效、产品有无不干净等。
5、使用时若发生热原反响、感染或其余异样状况时，一定实时留取
样本送检，按规定详尽记录，报告医院感染管理科和设备科。
6，一次性使用无菌医疗用品后，须进行销毁。
并按卫生局一致规定
进行无害化办理，严禁重复使用和回流市场。
透析液和透析用水质量监测制度
1、专人管理，每周一次游离氯和软水硬度的检测并记录，检测地点
在活性炭罐以后。
2、每个月进行透析液及透析用水的细菌培育，细菌数不超出
200cfu/m1，登记并保存查验结果。
3、每三个月对透析用水和透析液进行内毒素查验一次，内毒素不可以
超出2EU/ml，登记并保存查验结果。
4、化学污染物起码每年检测一次，保存结果。
5、专人负责各项指标结果的留档工作，以备查阅。
血液透析登记和医疗文书管理制度
1、新病人初次血液透析前作HCV、HBV实验室检查制度。
新病人初次透析前，惯例检查肝、肾功能、血惯例、测定肝炎标
志物包含甲肝标记物（抗HAV-IgM）、乙肝标记物（HBsAg、HBs-Ab、
HBc-Ab、HBeAg、HBe-Ab）、丙肝抗体（抗HCV）和戊肝抗体（抗HEV）。
2、HCV、HBV阳性血液透析病人登记制度
血液透析病人依据状况，每隔3-6个月复查肝、肾功能。
每隔6个
月进行肝炎标记物的复查，并将检查结果记录在册。
3、血液透析操作记录和病程记录
认真填写好每一项记录，填写者须署名。
病人在透析过程中出
现病情变化及特别的治疗，应实时认真做好记录。
住院病人应同时
做好病程记录工作。
4、透析文件的内容
透析文件包含病人初次透析病历，透析治疗记录单、病情变化
记录、透析充足性评估记录、化验检查报告、长久和暂时用药情
况。
初次透析记录是透析病人进入透析室后，医师详尽咨询病史和
进行体格检查和诊断以后，所做的记录。
透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全
过程的医疗、护理、机器运行、各样监测记录。
要求医师和护士认
真填写好每一项记录。
在病人透析过程中，要注意察看病人的病情变化和治疗成效，
实时做好病情记录。
5、透析文件管理
血透室应当保存和管理好透析病人的资料和文件。
成立病人资
料登记，以便能更好她评估透析质量，实时调整质量控制举措，不
断完美管理体制。
护理人员学习培训制度
l、从事血液透析工作的护士一定拥有执业护士资质。
2、初次从事血液透析工作的护士须在带教老师指导下进行许多于三
个月的岗位培训。
3、血透室每个月进行2次业务学习，按期将透析有关信息、新经验、
新知识教授给每位工作人员并按期核查。
血液净化中心护理人员体检制度
l、工作人员到血透室工作前应检查肝炎免疫及肝功能，有活动性肝炎者不获得血透室工作。
2、血液净化中心工作人员需每年检查肝炎免疫及肝功能一次。
3、工作中发生皮肤损害、患者血液污染等可能感染肝炎病毒的状况
时，应实时检查肝炎免疫及肝功能，并随访。
血液净化中心24小时听班制度
l、透析中心全部护理人员均参加24小时听班。
2、每天安排两名听班人员，一名为第一听班，一名为第二听班。
第
一听班办理不了的问题，一定呼喊第二听班，第二听班一定随叫随
到。
3、听班人员应随身携带通信工具，保证信息畅达，随叫随到。
4、听班人员如遇特别状况不可以准时听班，需向护士长告假，做好登
记，调整听班时间。
5、听班人员如私自出门，联系不到，延迟治疗者，按脱岗办理，情
节严重者，送交医院按有关规定办理。
血液透析记录和资料保存束度
l、患者初次来治疗时，应登记一般资料。
包含姓名、性别、地址、透析号等。
2、惯例血透患者由医生下透析医嘱，并填写在血透记录单的相应眉
栏项目。
3、透患者凭血透记录单入室，待治疗开始后，由护士详确整齐填写
各项察看指标和参数。
4、治疗结束后，血透记录单由工作人员放入病历夹内保存。
急、危、重症急救及上报制度
1、急症急救工作在院长领导下，建立由业务副院长、医务处主任、
门诊部主任、急诊科主任和护士长、临床科主任构成的急救委员
会，作为急诊急救指挥系统。
科室由科主任或病区主任、主治医师
和护士长，构成急救小组，以增强急症急救工作的组织领导。
2、应指派有必定临床经验和技术水平的医师和护士长担当透析中急
诊急救工作。
对重要急救应依据病情提出急救方案，并立刻报告医
务处或院领导。
3、急救器材及药品一定力争齐备和完美，要定人保存，定位搁置、
定量储藏，按期改换，用后随时增补。
4、透析室值班人员一定娴熟掌握各样器材、仪器性能及使用方法。
急救药品一般不外借（他科急救等特别状况例外），以保证应急使
用。
5、参加急救人员一定倾尽全力，明确分工，密切配合遵从指挥，坚
守岗位，严格执行各项规章制度。
6、严实察看病情，记录要实时详尽，用药处理要正确。
7、严格执行交接班制度和核对制度，昼夜应有人守卫，对病情变
化、急救经过以及各样用药等要详尽交代。
全部药品的安瓿须经二
人核对并在急救完成后方可弃去。
口头医嘱在执行前，一定加以复
核医师口嘱，无误后方可执行。
8、实时与病人家眷和单位联系，并见告病情。
9、急救完成，除做好急救记录，登记和消毒外，并应做好急救小
结，以便总结经验教训，改良工作。
10、遇有重要急救，非在班人员及非本科人员，依据需要也应踊跃
参加急救，做到随叫随到。
11、担当值班的医、护、药、技、行管人员，要固守工作岗位，不
得擅辞职责，共同配合，相互协调，保证急诊急救工作顺利进行，
不得以任何原因延迟急救机遇。
医疗安全管理制度
l、医务人员应当具备优秀的职业道德和医疗职业水平，弘扬人道主义精神，执行防病治病，治病救人，保护人民健康的神圣职责。
2、恪守纪律、法例，恪守技术操作规范。
3、对急危患者，应当采纳紧迫举措进行诊治，不得拒绝急救处理。
4、对毒、麻、精神药品严加管理，按制度用药。
5、对医疗设备、电源、氧气要按期检查维修，严格依据规程操作。
6、消防设备按期检查。
7、按期对工作人员进行安全教育。
8、各级各种医务人员恪守职责，严防医疗事故发生。
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