尿石症诊断治疗指南一.docx
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尿石症诊断治疗指南一
尿石症诊断治疗指南
（一）
?
2007
一、背景
泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。
欧美国家的流行病学资料显示，5％～10％的人在其一生中至少发生1次泌尿系结石，欧洲泌尿系结石年新发病率约为100～400／10万人。
我国泌尿系结石发病率为1％～5％，南方高达5％～10％；年新发病率约为150～200／10万人，其中25％的患者需住院治疗。
近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。
近年来，随着泌尿系结石病因研究的深入，结石的代谢危险因素越来越为泌尿外科工作者所重视。
体外冲击波碎石术（extracorporealshockwavelithotripsv，ESWL）、经皮肾镜取石术（percutaneousnephrolithotripsy，PNL）、输尿管肾镜取石术（ureterorenoscopelithotripsy，URL）、腹腔镜取石术（1aparoscopelithotomy）的陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展。
此外，结石复发的预防工作已经成为了泌尿外科工作者关注的重点。
然而，迄今为止国内对于泌尿系结石的治疗和预防并无统一的规范，各地不同医院之间对于结石治疗方案和预防措施的选择仍然存在着一定的差距。
基于这些原因，我们复习了近年来国内外的文献，依据循证医学的原则编纂了这本指南，希望以此对于规范国内关于泌尿系结石的治疗和预防、减少结石的复发等方面起到一定的指导作用。
根据循证医学的原则，我们将指南引用的文献资料按其科学可信性分为不同等级的证据和不同级别的“推荐”。
证据级别（LE）和“推荐”等级（GR）的标准见表Ⅶ-1、表Ⅶ-2。
需要强调的是，由于经济和技术水平的差异，不同地区在治疗方法和诊断技术上差异较大，我们强调要选择对患者来说最合适、损伤最小、并发症风险最小的诊疗方法，但并不是说其他的方法是不能用的，如果某一治疗方法不推荐使用，我们将会特别说明。
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见表VП-3
三、结石形成的危险因素
影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。
身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。
重视这些问题，能够减少结石的形成和复发。
（一）代谢异常
1．尿液酸碱度。
2．高钙血症引起高钙血症的常见疾病包括甲状旁腺机能亢进、乳一碱综合征、结节病或类肉瘤病、维生素D中毒、恶性肿瘤、皮质醇增多、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤，肾上腺功能不全、服用噻嗪类利尿剂、急性肾小管坏死恢复期、多发性骨髓瘤、甲状腺功能低下和维生素A中毒等。
3．高钙尿症原发性高钙尿症分3型：
吸收性高钙尿症、肾性高钙尿症和重吸收性高钙尿症。
此外，一些病因明确的代谢性疾病也能引起继发性高钙尿症及尿路含钙结石的形成，例如远端肾小管性酸中毒、结节病、长期卧床、骨Page-t病、糖皮质激素过多、甲状腺功能亢进和维生素D中毒等。
其中，大约0．5％～3％的尿路含钙结石患者伴有远端肾小管性酸中毒的存在。
4．高草酸尿症原发性高草酸尿症[I型为乙醇酸尿症（glycolicaciduria），Ⅱ型为甘油酸尿症（glycericaciduria）]很少见。
继发性高草酸尿症的原因包括VitC的过量摄入、饮食中草酸及其前体物质的过量摄入、饮食中钙的摄入减少、肠源性高草酸尿症和VitB6缺乏等。
尿草酸增加的常见原因是肠源性草酸及其前体物的吸收增加。
另一方面，小肠切除或短路手术后、脂肪痢或Crohn病时也可以出现与胆酸代谢紊乱和水分丢失过多有关的高草酸尿症。
此外，有人认为高草酸尿症患者的肠道内嗜草酸杆菌（O．formigenes）数量减少。
5．高尿酸尿症。
6．胱氨酸尿症。
7．低枸橼酸尿症。
8．低镁尿症。
（二）局部病因
尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素，梗阻可以导致感染和结石形成，而结石本身也是尿路中的异物，后者会加重梗阻与感染的程度。
临床上容易引起尿路结石形成的梗阻性疾病包括机械性梗阻和动力性梗阻两大类。
其中，肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭窄、海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾囊肿、肾盏憩室和马蹄肾等是常见的机械梗阻性疾病。
此外，肾内型肾盂及肾盏颈狭窄可以引起尿液滞留，从而诱发肾结石的形成。
神经源性膀胱和先天性巨输尿管则属于动力梗阻性疾病，后两者同样可以造成尿液的滞留，促进结石的形成。
（三）药物相关因素
药物引起的肾结石占所有结石的1％～2％，分为2大类：
一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，包括氨苯蝶啶（triamterene）、治疗HIV感染的药物（如茚地那韦indinaVir）、硅酸镁和磺胺类药物等，这些药物本身就是结石的成分。
另一类为能够诱发结石形成的药物，包括乙酰唑胺，VitD、VitC和皮质激素等，这些药物在代谢的过程中导致了其他成分结石的形成。
四、诊断
（一）影像学检查
对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学检查，其结果对于结石的进一步检查和治疗具有重要的价值。
1．B超（推荐）超声波检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上X线阳性及阴性结石。
此外，超声波检查还可以了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况。
对膀胱结石，超声检查能够同时观察膀胱和前列腺，寻找结石形成的诱因和并发症。
但是，由于受肠道内容物的影响，超声波检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低。
超声可作为泌尿系结石的常规检查方法，尤其是在肾绞痛时作为首选方法。
2．尿路平片（KUB平片）（推荐）尿路平片可以发现90％左右X线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量，并且初步地提示结石的化学性质。
因此，可以作为结石检查的常规方法。
在尿路平片上，不同成分的结石显影程度依次为：
草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。
单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线（X线阴性），胱氨酸结石的密度低，后者在尿路平片上的显影比较淡。
3．静脉尿路造影（IVU）（推荐）静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行，其价值在于了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置，发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。
此外，还可以了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。
在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下，采用加大造影剂剂量（双剂量或大剂量）或者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏显影的目的。
肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。
4．CT扫描（可选择）泌尿系结石的诊断通常不需要做CT检查。
但是，由于CT扫描不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋CT还能够同时对所获取的图像进行二维及三维重建，因此，能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石。
CT诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断，可以作为X线检查的重要补充。
另外，结石的成分及脆性可以通过不同的CT值改变来进行初步的评估，从而对治疗方法的选择提供参考。
增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映了肾功能的改变情况。
5．逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）属于创伤的检查方法，不作为常规检查手段，仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是X线阴性结石、需要作进一步的鉴别诊断时应用。
6．磁共振水成像（MRU）（可选择）磁共振对尿路结石的诊断效果极差，因而一般不用于结石的检查。
但是，磁共振水成像（MRU）能够了解上尿路梗阻的情况，而且不需要造影剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果，不受肾功能改变的影响。
因此，对于不适合做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）可考虑采用。
7．放射性核素（可选择）放射性核素检查不能直接显示泌尿系结石，但是，它可以显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、。
肾功能及尿路梗阻情况等信息，因此对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值。
此外，肾动态显影还可以用于评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况。
（二）实验室检查
1．常规检查结石患者的实验室检查应包括血液分析、尿液分析和结石分析，见表Ⅶ-4。
2．复杂性肾结石的尿液分析复杂性肾结石患者（指结石反复复发、有或无肾内残石和特别的危险因素的患者）可选择进一步的尿液分析（见表Ⅶ-5）。
3．尿液采集方案（表Ⅶ-6）
4．检查结果评价测定血清／血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进（HPT）或其他与高钙血症有关疾病的诊断。
若血钙浓度高（>2．60mmol／L），则应测定甲状旁腺激素水平，以确诊或排除HPT。
X线阴性结石伴有高尿酸血症者应考虑尿酸结石，但CT片上可显示。
禁食晨尿pH>5．8可考虑为完全性或不完全性肾小管性酸中毒，应同时作酸负荷试验及血液pH、钾、碳酸氢盐和氯化物测定。
（三）结石成分分析
结石成分分析是确诊结石性质的方法，也是制定结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据，此外，它还有助于缩小结石代谢评估的范围。
结石标本可经手术、碎石和自排取得。
结石成分分析包括定性分析和定量分析，通常定性分析就可满足临床需要。
临床上比较重要的结石成分见表Ⅶ-7。
结石分析方法包括物理方法和化学方法2种。
物理分析法比化学分析法精确，常用的物理分析法是红外光谱法等。
红外光谱法既可分析各种有机成分和无机成分，又可分析晶体和非晶体成分，所需标本仅为1mg。
化学分析法的主要缺点是所需标本量较多，由于结石标本大都来自冲击波碎石后患者排出的粉末，一般标本量较少，难以满足各项检验项目的需求，而且分析结果不很精确，但该法简单价廉，可以基本满足临床需要。
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五、治疗
（一）肾绞痛的治疗
1．药物治疗肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理，应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。
目前缓解肾绞痛的药物较多，各地可以根据自身条件和经验灵活地应用药物。
（1）非甾体类镇痛抗炎药物：
常用药物有双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）等，它们能够抑制体内前列腺素的生物合成，降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性，具有中等程度的镇痛作用。
双氯芬酸钠还能够减轻输尿管水肿，减少疼痛复发率，常用方法为50mg，肌肉注射。
消炎痛也可以直接作用于输尿管，用法为25mg，口服，或者消炎痛栓剂100mg，肛塞。
双氯芬酸钠会影响肾功能不良患者肾小球滤过率，但对肾功能正常者不会产生影响。
（2）阿片类镇痛药：
为阿片受体激动剂，作用于中枢神经系统的阿片受体，能缓解疼痛感，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有二氢吗啡酮（5～10mg，肌肉注射）、哌替啶（50～100mg，肌肉注射）、强痛定（50～100rng，肌肉注射）和曲马朵（100mg，肌肉注射）等。
阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痉类药物一起使用。
（3）解痉药：
①M型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品和654-2，可以松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛。
通常剂量为20mg，肌肉注射；②黄体酮可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定的疗效；③钙离子阻滞剂，硝苯地平10mg口服或舌下含化，对缓解肾绞痛有一定的作用；④α受体阻滞剂（坦索罗辛），近期国内外的一些临床报道显示，α受体阻滞剂在缓解输尿管平滑肌痉挛，治疗。
肾绞痛中具有一定的效果。
但是，其确切的疗效还有待于更多的临床观察。
对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。
吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。
当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂50mg，2次／d，3～10天。
此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。
2．外科治疗当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施。
其中包括：
（1）体外冲击波碎石治疗（extracorporealshock-wavelithotripsy，ESWL），将ESWL作急症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻。
（2）输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗。
（3）经输尿管镜碎石取石术。
（4）经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。
治疗过程中注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗，以尽快解除梗阻。
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（二）排石治疗
临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。
1．排石治疗的适应证
（1）结石直径小于0．6cm。
（2）结石表面光滑。
（3）结石以下尿路无梗阻。
（4）结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。
（5）特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。
（6）经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。
2．排石方法包括一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法。
（1）每日饮水2000～3000Inl，昼夜均匀。
（2）双氯芬酸钠栓剂肛塞：
双氯芬酸钠能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发作风险，促进结石排出，推荐应用于输尿管结石。
（推荐级别A）
（3）口服α-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂：
坦索罗辛是一种高选择性旷肾上腺素能受体阻滞剂，使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。
（推荐级别B）
（4）中医中药：
治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气活血、软坚散结。
常用的成药有尿石通等；常用的方剂如八正散、三金排石汤和四逆散等。
针灸疗法无循证医学的证据，可以作为辅助疗法。
包括体针、电针、穴位注射等。
常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交和足三里等。
（5）溶石疗法：
推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。
尿酸结石：
口服别瞟呤醇，根据血、尿的尿酸值调整药量；口服构橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH值在6．5～6．8。
胱氨酸结石：
口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH值在7．0以上。
治疗无效者，应用青霉胺，注意药物副作用。
（6）适度运动：
根据结石部位的不同选择体位排石。
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（三）肾结石的治疗
1．治疗选择目前常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜
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