老年友善医院评审标准.docx
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老年友善医院评审标准
北京老年友善医院评审标准手册（初稿）
北京老年医院
2016年9月
第一部分组织支持（20分）
标准
具体指标
标准与细则
检查方法
实际得分
1.组织
支持（20分）
1.1管理制度与职责分工（2分）
将建设老年友善医院作为重点项之一列入医院发展规划。
查阅医院发展规划或年度计划是否有友善医院建设内容
查阅医院会议记录，是否有讨论友善医院相关的内容
1.2愿景或组织文化（2分）
医院的愿景或医院文化中有致力于提升老年人健康、尊严或鼓励老年人参与的内容
查阅医院文化手册、院报、文化展室等是否有尊老、敬老、爱老内容
1.3建设机制（2分）
医院有向老年人及其家属、利益相关者征求意见和建议的机制和方式
查阅医院相关制度
查阅医院是否设有意见箱
1.4参与机制（2分）
工作人员能参与医院老年友善政策的制定、稽核与修订
查阅是否有老年友善医院实施方案，组织机构是否完善
查阅老年友善政策制定、稽核与修订的会议记录，看参与人员覆盖面是否广泛
1.5机构与人力资源配置（3分）
医院有专门的领导或部门负责老年友善政策的协调与执行
查阅老年友善医院实施方案和领导机构，是否有主管领导、主责部门
是否有定期协调、督办的会议记录
医院有从事老年照护的专业工作人员。
查阅资质证书，是否有老年专业资质的医生
查阅培训记录，是否有受过老年医学专业知识培训的医务人员及照护者
1.6经费支持（2分）
医院有相关经费来落实老年友善政策及服务
是否有建设老年友善医院相关经费
1.7人员技能培训（3分）
医院有明确的老年医学、照护知识和技能培训目标
查阅是否有老年医学培训计划、培训课程表、授课老师教案、参加学习签到表
所有职工均接受过老年心理学的基本训练，包括对待老人的态度与技巧的层面
查阅是否有老年心理学方面培训记录及签到表
访谈1—2名医生或护士在日常医务工作中与老人沟通的体会、感受
1.8评价与持续改进（4分）
医院开展病人满意度调查并按性别与年龄分别对结果进行统计分析，并根据这些数据对医院政策、设施等进行评估及改善。
查阅医院是否有患者按年龄、性别的满意度调查统计表；是否有满意度结果的统计分析。
查阅医院会议纪要中是否有根据患者满意度对医院改革、设施完善的记录和下发的相关通知
医院应建立一套针对老年友善政策及其相关活动的质量评估计划，并将医院文化的发展、老年患者与照护者的观点、资源的发展、服务的表现以及照护结果，纳入评估及改善
查阅是否有创建友善医院质量评估计划，有相关部门负责持续改进
第二部分沟通与服务（15分）
标准
具体指标
标准与细则
检查方法
实际
得分
2.沟通与服务（15分）
1.1医务人员服务（5分）
制定并实施医院员工行为守则，手册中应当包括但不限于对老年人的态度、行为等的要求
查阅相关资料
制定并实施医院员工礼貌用语，规范语言服务
查阅相关资料
机构工作人员以尊敬的态度、易懂的语言、文字或图片影像对待老人
现场观察工作人员与病人互动情况
开展老年友善相关的先进个人和集体的评比活动，并广为宣传
查阅相关资料
把老年友善作为评选其他先进示范人物的考察内容之一
查阅资料
提供适宜老年人使用的工具或印刷品
实地查看
2.2与患者及其照顾着沟通（3分）
向老年患者、家属提供就医指导、健康宣教并建立健康教育制度
检查门诊（住院部）是否在醒目位置有针对老年患者的就医指南展板
现场查阅门诊、病房有无健康宣教制度及健康宣教形式和材料
询问1-2名导医对就医指南的知晓情况
访谈1-2名患者或家属是否接受过入院健康教育
尊重老年患者在照护上作决定的能力与权力，对患者或家属给予充分的知情和告知
是否有知情告知管理制度，制度中是否说明对于老年患者的诊断、检查、治疗、病情等，主要告知对象是本人还是家属等
检查2份住院病历，是否按上述制度执行
询问医、护人员各1名，对该制度知晓情况
2.3公示信息及服务流程（4分）
向患者公示的各类信息，包括服务时间、收费标准与挂号手续等，以方便老年人观看的方式呈现
巡查医院信息公示情况，查看：
内容是否完备；指引是否清晰、直接；是否具有连贯性和可执行性；公示信息醒目，易于被发现和识别
以适合老年人及其照顾者的方式涉及卫教工具或印刷品
列出针对老年人及其主要照顾者的卫教工具或印刷品；提供照片或现场展示。
就诊流程要适应老年人特殊需要（包括教育程度较低或有认知功能异常的老年人等）
检查是否可提供广播、保安协助、志愿者辅助等服务；查阅就诊服务流程，是否有相关内容
2.4志愿者服务（3分）
制定长期招募志愿者的计划，鼓励老年人参与到志愿服务中来
在公共媒体渠道有招募志愿者信息，注意日常管理和维护
有志愿者管理的组织机构和制度
查阅相关资料
在门诊与住院部门有帮助患者并提供导引、交通、阅读、书写、陪伴或其他服务的志愿者服务计划
查阅相关资料
第三部分医疗照护（30分）
标准
具体指标
标准与细则
检查方法
实际
得分
3.医疗照护（30分）
3.1综合情况评估
（3分）
医院应制定老年综合评估制度，根据老年人的需求对心理、精神、社会环境、家庭支持、自理能力等方面进行全面评估
查阅相关资料、门诊、住院部是否有综合评估的制度与可行的工作流程、工具及评估结果
查阅相关资料及评估记录，是否有住院/门诊老年病人提供老年综合评估服务，包括但不限于：
ADL评估、营养状态、咀嚼能力、情绪状况、社会-经济状况（含与谁同住、有无受虐或疏于照顾）、跌倒预防（例如对于虚弱、高风险用药、过去一年曾跌倒之病人...）、服药情况、疾病筛检等；对教育水平、费用支付方式、精神状态、视力、用药史、是否独居、饮食睡眠排泄等情况也要进行评估
查看两份住院病历，了解住院老人综合评估落实情况
3.2疾病评估（2分）
制定适合不同疾病或状况的评估标准及处理指南、以评估标准及处理指南，以评估与该疾病或状况相关的健康促进、疾病管理和康复需要等（不同疾病包括：
COPD、糖尿病、中风、心脏衰竭、慢性阻塞性肺、冠心病、行关节置换术、行其他手术、晚期疾病、慢性肾脏病、失智病人、智能不足或有其他长期需求的老年患者）
查阅资料，是否有相应疾病的评估标准及处理指南（包括一、二级预防、功能康复、日常管理）
询问2名医护人员对上述标准和指南的知晓情况
3.3老年人高风险状态评估（7分）
医院要制定高风险老年患者筛检方案及针对性的干预措施
查阅门急诊、住院部有无高风险老年患者筛查方案、确定标准、防范措施、应急预案
查阅门急诊、住院部有无老年人高风险状态评估量表
查阅门急诊、住院部相关培训记录
现场查看门急诊、住院部各2份在院老年人风险告知记录
现场查看门急诊、住院部各2份在院老年人高风险评估记录
现场查看门急诊、住院部各2名患者高风险状态标识
询问门急诊、住院部各1名医护人员对老年人高风险评估制度、防范措施与应急预案知晓情况
3.4用药评估（4分）
医院有专门临床药学人员，指导和评估临床医生对老年患者的用药
查阅医院是否有老年患者用药评估管理相关制度
查看门诊和病房是否有老年患者用药提醒宣传展板
医院是否开展老年患者用药咨询门诊或服务
医院是否有临床药师参与临床用药指导，并查看日常工作记录
3.5患者参与（2分）
医院建立知情告知制度（告知内容包括评估结果、影响因素和照护计划等），并有效实施。
查阅院内知情告知制度
查阅2份病历是否有知情告知书，是否有家属或照护者参与患者照护计划制定的记录
访谈2名医护人员（医生、护士各一名），了解他们如何执行告知制度，如何与病人及其照顾着共同拟定照护计划
3.6医疗护理（6分）
将健康促进、康复与风险管理整合到临床服务中
查阅工作制度和流程，看是否涉及健康促进、康复护理和风险管理的相关内容。
为患者所做的检验、检查与治疗、应考虑到患者的年龄与耐受性、避免过度医疗
查阅就诊流程和病历，看为患者所做的检验、检查、治疗、照护及其流程，是否随年龄与耐受性的不同而做调整
查阅相关制度，是否建立老年患者诊疗绿色通道
对门诊及住院的高龄、多病老年患者，建立多学科整合管理制度
查阅医院是否有多学科整合管理的工作制度与流程
查阅门诊病历和住院病历各2份，查看多学科整合管理制度的执行情况
为老年患者制定个性化的出院计划
查阅2份出院病历，出院计划是否完善（包括出院宣教、用药指导、康复指导、随访、复诊等）
3.7连续性医疗护理服务（5分）
有专门部门负责转介管理工作
查阅相关制度，是否有专门部门进行管理，是否有规章制度、工作流程
建立连续性服务绿色通道
查阅资料，是否有转诊医疗机构（或养老机构）名单及联络方式。
是否有转诊工作记录
查阅院内医护人员进入社区（养老机构）为出院老人提供后续照护服务的工作记录
第四部分设备与环境（35分）
标准
具体指标
标准与细则
检查方法
任务分解
4.设备与环境（35分）
4.1整体环境（5分）
整体环境应保持清洁舒适
查阅医院相关保洁服务制度
总务科
多使用暖色调；地板、墙壁、家具、设备等避免使用突出的图案和斑纹；地板、扶手、房门与墙壁均采用高对比颜色
巡查或提供照片
总务科
项目办
要采用安静型通风系统，每单独病房墙、顶、地、门、窗均采用隔声材料
巡查或提供照片
总务科
项目办
地板材料无反光、防滑和声音最小化，单位区域的地板材料保持一致
巡查或提供照片
总务科
项目办
大门入口电动门自动阻尼延时≥4秒
巡查或提供照片
总务科
项目办
4.2病房环境（6分）
提高较高的照度水平和消除眩光，避免不均匀照明，病房厕所旁设置夜灯
巡查或提供照片
总务科
项目办
所有病房及公共区域窗户均安装行程限位装置，应有遮阳装置
巡查或提供照片
总务科
项目办
从床到洗手间保持一个直路径
巡查或提供照片
总务科
项目办
床和家具之间要有足够的空间来容纳一个轮椅的转弯半径
巡查或提供照片
总务科
项目办
设备和器具便于到达每一个病人的床边
巡查或提供照片
总务科
项目办
床的高度可调，并有隔离栏防止病人坠地；要有减压床垫和座椅垫可用
巡查或提供照片
设备科总务科
在床边有呼叫器并设置较大的按钮
巡查或提供照片
设备科
床边设有清晰易于使用的床灯开关
巡查或提供照片
设备科
病房设有病人通知板，并定期更新信息
巡查或提供照片
设备科计算机中心
4.3卫生间和浴室环境（10分）
所有病人卫生间均应采用坐便器，门诊等公共区域设置无障碍厕所，坐便器及手盆侧面均应安装无障碍扶手，坐便器侧面应安装输液挂钩
巡查或提供照片
总务科
卫生间门宽度需保障轮椅进出尺寸要求，遇紧急情况卫生间门可从外面打开
巡查或提供照片
总务科项目办
在洗手间内有足够的空间，保证轮椅转弯
巡查或提供照片
总务科项目办
在公共卫生间设有D型的水平安装的扶手
巡查或提供照片
总务科项目办
洗手间有加高马桶，马桶上有靠背支持，手纸架不可安在后方
巡查或提供照片
总务科项目办
在公共卫生间有老人或照护者用的椅子，轮椅可以接近洗手盆，吸收龙头可控制温度，病人浴缸/淋浴要防滑，病人淋浴区要有马桶和椅子，洗澡/淋浴控制从轮椅的高度用一只手可以操作
巡查或提供照片
总务科项目办
厕所、尿池、淋浴和浴缸要配有扶手、毛巾杆、干手器以及其他配件，这些配件要放置在适当的位置（坐轮椅等够着）
巡查或提供照片
总务科项目办
住院病房每护理单位应设置集中浴室，浴室设施应满足自理、半自理、不能自理病人需求
巡查或提供照片
总务科项目办
4.4家具、扶手、通道、电梯环境（7分）
家具要稳定，桌椅的四条腿不能带轮子；桌子为圆形边，与周围环境颜色对比明显，轮椅可深入；座椅有软垫、防滑、易清洁、织物图案适宜，色彩与环境对比明显，有缓冲垫和腰部支撑，座位宜向后倾斜，座椅宜为460-485mm高，457.2-508mm深，坐上可以使双脚放在前缘；床头柜不能有轮子，抽屉便于打开
巡查或提供照片
总务科设备科
扶手安装在楼梯和走廊两侧，有坡道的至少有一侧安装扶手
巡查或提供照片
总务科项目办
安装的楼梯扶手要有延伸并超出坡道和楼梯的两端，高度要适当并在扶手结束前100mm处要有触觉信号
巡查或提供照片
总务科项目办
走道、坡道、楼梯表面要防滑
巡查或提供照片
总务科项目办
长的坡道、坡道间隔要设有休息区
巡查或提供照片
总务科项目办
走道、坡道宽度足以让两个轮椅通过
巡查或提供照片
总务科项目办
地面连接处要平滑、避免轮椅、拐杖和助行器卡住
巡查或提供照片
总务科项目办
坡道和楼梯在两端要有不同对比色，可以清楚地用黄条或对比色颜色来识别
巡查或提供照片
总务科行办
要易于从主入口和重要通道进入电梯；电梯内外的呼叫按钮用合适的颜色和大小字体；电梯的开/关要求足够时间；电梯区外应设有等候区，并有适当的座位；电梯轿厢地面应与层站的地面高度齐平；电梯功能按照无障碍电梯设置；电梯轿厢内三侧暗转扶手
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设备科
4.5交通便利设施（3分）
医院门口要有足够多轮椅车位，坡度低于1:
20
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设备科
项目办
要有清楚的安全通道标识
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保卫科
行办
通往主入口要有一个方便上下车区域，有足够的停车位
巡查或提供照片
保卫科
要有各种移动设备可供患者使用
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设备科
4.6标识系统与识别（4分）
标识尽可能大，最好使用简单易懂的非专业语言，配合简单的图形；导引图上要标明当前位置
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行办
直向标识和张贴在交叉点标识要保持一致
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行办
颜色、字体和材质要统一、方便寻路
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行办
使用颜色对比明显的寻路标志
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行办
小标识牌字体大小至少16mm，大标识牌40mm
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行办
标识要在一个适当的高度，使轮椅和行走者都能看到
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行办
标识安装在显眼关键路口、指示楼层数和电梯外的标识必须大、颜色适当
巡查或提供照片
行办
主要道路岔路处、建筑主出入口处、建筑内各楼层显要处设有简单易读的标识，以利定位及辨识照护者和服务
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行办
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