统筹城乡医疗保障体系问题调研报告.docx

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统筹城乡医疗保障体系问题调研报告

统筹城乡医疗保障体系问题调研报告

　　XX年年初，国务院出台了《国务院关于推进XX市统筹城乡改革和发展的若干意见》文件，明确：

“深化医疗卫生体制改革，加快建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，在西部地区率先实现人人享有基本医疗卫生服务的目标”是完善统筹城乡医疗保障体系的重要组成部分。

　　1999年底我市正式启动实施城镇职工基本医疗保险，十年来逐步形成了以基本医疗保险、农民工大病医疗保险、城乡居民合作医疗保险为主体，大额医疗保险、公务员医疗补助和企业补充医疗保险为辅的多层次医疗保障体制。

截止XX年6月底，我市基本医疗保险现有参保职工340.63万人，农民工大病医疗保险参保人数14.26万人。

XX年全市参合农民2179.20万人，参合率92.63％。

城乡居民合作医疗保险试点从XX年在江北区、九龙坡区、XX区、永川区和南川区启动试点，XX年扩大试点21个区、县，XX年覆盖全市所有的区、县。

　　一、存在的主要问题

　　管理体制不顺，制度之间衔接不到位

　　一是城镇职工基本医疗保险明确由人力资源和社会保障部管理，而新农合归口国家卫生部管理。

XX市作为城乡统筹发展的试点省市，将新农合与新城合统筹为城乡居民合作医疗保险，由各区县根据本地实际情况，分为卫生部门主管、人力资源和社会保障部门主管、政府直管等不同管理模式。

二是由于新型农村合作医疗与城镇居民合作医疗出现各自不同的上级主管部门，不同业务要求使经办机构工作压力加重，统筹后要求按不同户籍性质、不同参保档次实行基金分账核算使工作难度加大。

三是由于城镇职工基本医疗保险与新型农村合作医疗、城镇居民合作医疗保险制度是不同时期、针对不同的人群而推出的，并由不同的主管部门管理，各项制度之间没有具体的衔接办法和措施，使制度的系统性较差。

三条轨道各自行驶，制度上的漏洞在实施过程中逐步带来操作和效果的不协调，直接影响了医疗保险制度所要达到的初衷和目的。

　　筹资范围、方式、标准差异较大

　　一是筹资方式不一致。

城镇职工基本医疗保险制度是所有用人单位按照属地管理原则，为本单位职工参加城镇职工基本医疗保险，依据国家的法律强制征集基本医疗保险费，由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费，经办机构或地税机关负责基本医疗保险费的征收；新型农村合作医疗保险和城镇居民合作医疗保险制度是由政府主导、引导、支持，城乡居民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，资金筹资由镇街合作医疗管理办公室或村居委会负责筹集。

　　二是缴费差额大。

城镇职工基本医疗保险实行区县统筹，统筹成层次低，从而形成全市的缴费标准不统一。

而城镇居民合作医疗保险全市标准统一，城镇居民合作医疗保险XX年筹资标准为：

一档140元，二档240元。

可以看出城镇职工基本医疗保险的筹资标准高于新型农村合作医疗、城镇居民合作医疗保险很多倍。

　　报销补偿标准、就诊流向存在差异

　　一是由于城镇职工基本医疗保险的缴费标准与新型农村合作医疗、城镇居民合作医疗各自的起付标准、报销补偿比例、最高支付限额都不一样。

而且没有实行全市市级统筹，各个区县的政策与主城区的政策不一致，以至于各个区县间的起付标准、报销补偿比例、最高支付限额都又不一样。

以XX区为例，见下表：

　　由此可以看出，城镇职工基本医疗保险报销比例高于新型农村合作医疗和城镇居民合作医疗，最高支付限额还有大额补充医疗保险作保障，大额补充医疗保险每人每年最高可报40万元，真正能解决患重病、大病的参保职工的后顾之忧。

但新型农村合作医疗和城镇居民合作医疗保险现目前的政策只能解决普通疾病的报销，一但遇上参保居民患重病、大病的，就会因为最高支付限额的限制，导致新的因病致贫，因病返贫的现象出现。

　　二是城镇职工与城乡居民的医疗需求不一样，城镇职工基本医疗保险人群多数在区直医疗机构就诊，XX年1-6月选择乡镇街级卫生院、县级医疗机构、县级以上医疗机构住院分别为15.65%、71.66%、12.68%；而新型农村合作医疗保险人群就诊的基础是镇街卫生院，选择镇街级卫生院、县级医疗机构、县级以上医疗机构住院分别为64.40%、28.35%、7.25%；城镇居民合作医疗保险人群就诊的基础也是区级医疗机构，选择乡镇级卫生院、县级医疗机构、县级以上医疗机构住院分别为51.44%、40.23%、8.33%。

　　平均人次医疗费用、平均人次报销金额、平均人次自负金额存在差异

　　1.平均人次医疗费用：

XX年1-6月城镇职工基本医疗保险次均住院费用为8037.10元，乡镇级定点医疗机构平均人次费用为4049元，县级定点医疗机构平均人次费用为6469元，县级以上定点医疗机构平均人次费用为13517元；新型农村合作医疗保险次均住院费用为3265.72元，乡镇级定点医疗机构平均人次费用为1755.72元，县级定点医疗机构平均人次费用为4453.96元，县以上定点医疗机构平均人次费用为12032.51元；城镇居民合作医疗保险次均住院费用为3892.41元，乡镇级定点医疗机构平均人次费用为2034.69元，县级定点医疗机构平均人次费用为4514.03元，县级以上定点医疗机构平均人次费用为12356.77元。

　　2.平均人次报销金额：

XX年1-6月城镇职工基本医疗保险次均住院报销金额5441.92元，乡镇级定点医疗机构平均人次报销金额为2775元，县级定点医疗机构平均人次报销金额为4591元，县级以上定点医疗机构平均人次报销金额为8012元；新型农村合作医疗保险次均住院报销金额1321.90元，乡镇级定点医疗机构平均人次报销金额为1072元，县级定点医疗机构平均人次报销金额为1704.48元，县级以上定点医疗机构平均人次报销金额为2045.88元；城镇居民合作医疗保险次均住院报销金额1633.57元，乡镇级定点医疗机构平均人次报销金额为1289.38元，县级定点医疗机构平均人次报销金额为1902.77元，县级以上定点医疗机构平均人次报销金额为2458.17元。

　　城镇职工基本医疗保险各级定点医疗构平均人次报销金额都高于新型农村合作医疗、城镇居民合作医疗保险平均人次报销金额，乡镇级卫生院高61.37%、53.54%，县级定点医疗机构高62.87%、58.55%，县级以上定点医疗机构高74.46%、69.32%。

　　3.平均人次自负金额：

XX年1-6月城镇职工基本医疗保险平均人次自负金额为2595.18元，乡镇级定点医疗机构平均人次自负金额为1274.21元，县级定点医疗机构平均人次自负金额为1878.18元，县级以上定点医疗机构平均人次自负金额为5506.68元；新型农村合作医疗保险平均人次自负金额为1943.82元，乡镇级定点医疗机构平均人次自负金额为683.72元，县级定点医疗机构平均人次自负金额为2749.48元，县级以上定点医疗机构平均人次自负金额为9986.63元；城镇居民合作医疗保险平均人次自负金额为2258.84元，乡镇级定点医疗机构平均人次自负金额为745.31元，县级定点医疗机构平均人次自负金额为2611.26元，县级以上定点医疗机构平均人次自负金额为9898.60元。

　　城镇职工基本医疗保险平均人次自负金额除乡镇级医疗机构高于新型农村合作医疗、城镇居民合作医疗保险，其县级、县级以上定点医疗机构平均人次自负金额都低于城乡居民合作医疗保险。

因为新型农村合作医疗、城镇居民医保报销比例分设有三个级别医疗机构，医疗机构级别越低报销比例越高，医疗机构级别越高报销比例越低；而城镇职工基本医疗保险是按费用分段比例进行报销，医疗机构级别报销比例差距不大，费用总额越高，报销比例就越高。

　　城镇职工基本医疗保险XX年1-6月人均报销比例为67.71%，新型农村合作医疗保险人均报销补偿比例为40.48%，城镇居民合作医疗保险人均报销补偿比例为41.97%，新型农村合作医疗、城镇居民合作医疗保险人均报销比例比城镇职工基本医疗保险人均报销比例低27.23%、25.74%。

　　合作医疗保险城乡之间、一二档之间参保人数的巨大差距加大了管理的难度，基金相互挤占在所难免

　　以XX年为例，XX区城乡居民医保参保总人数达131.41万人，,参加二档的人数仅为2.51万人,占1.92%。

由于农村居民和城镇居民两个群体参保人数与筹资总额存在巨大差距，前者参保人数多，基金总量大，统筹共济能力强，而医疗需求相对较弱，XX年1-6月大病基金使用率为51.66%，超基金使用进度143.41万元；后者参保人数少，基金总量小，统筹共济能力弱，医疗需求相对较强，XX年1-6月大病基金使用率已达到72.75%，超基金使用进度322.71万元。

二是当前的居民医保筹资方式诱使已患重大疾病或有高医疗需求者选择二档参保。

二档人员普通住院、门诊待遇高于一档，加上特殊病种门诊和住院重大疾病补偿待遇，XX年1-6月农村二档参保人员大病基金支出87.14万元，超全年基金使用额度63.93万元；城镇二档人员大病基金支出411.77万元,超全年基金使用额度57.02万元。

原因分析：

一是补偿比例XX年有所提高，参保群众医疗需求得到进一步释放；二是一级医疗机构住院起付线低，参保群众有门诊转住院治疗的意愿和行为；三是定点医疗机构点多面广，监管难以完全到位，医疗机构未严格掌握住院指征，门诊病员住院化问题突出。

　　定点医疗机构服务水平有待改善。

　　我市基层卫生院服务能力较弱，医疗技术水平较落后，医护人才紧缺，医疗设施简陋，不能从根本上解决农民就近就医的问题。

医疗机构普遍存在的过度服务、诱导医疗需求、不合理用药，药品费用偏高、小病在治、门诊住院化等现象，个别医疗机构甚至存在违规行为，这在一定程度上降低了参保居民享受医疗待遇的水平。

　　二、加快推进统筹城乡医疗保障体系建设的建议

　　城乡医疗保障体制的衔接。

城镇职工基本医疗保险、农民工大病医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民合作医疗保险等制度之间有机衔接有利于提高城乡居民医疗保障水平，促进医疗卫生事业的均衡发展，既是落实科学发展观，又是构建和谐社会的必然要求。

针对全市城乡医疗保障处于“二元分割”、“三种模式”的现实状况和问题，市政府根据有利于提高医疗保障水平，有利于促进全市社会保障事业发展的思路，已经提出整合管理机构，理顺管理体制，将分散多个部门的新农合、城镇居民医疗保障工作统一由人力资源和社会保障部门管理的新思路。

各区县政府应及时建立制度合理、运转规范、保障有力的城乡医疗保障体系，实现城镇职工基本医疗、城乡居民合作医疗保险之间的无缝衔接。

　　一是加快推进城镇职工基本医疗保险市级统筹步伐。

统一规划、统一参保政策、统一筹资标准、统一报销比例、统一网络平台，实现参保人员在全市范围内看病、就诊、购药、结算无区域性障碍。

　　二是加快推进新型农村合作医疗、城镇居民合作医疗保险的经办机构的整合，完善城乡居民合作医疗保险政策，实现全市城乡居民合作医疗保险的大统筹。

　　三是探索建立城镇职工基本医疗保险与城乡居民合作医疗保险之间的政策衔接，统筹协调、信息资源共享。

解决职工、居民、农民工人员身份、居住地点变化时，医疗保险关系可转换、可接续、可转移，坚持城乡居民医保“一个平台，同一网络、统筹城乡，统一标准，均衡服务”的工作思路。

　　更新参保观念。

加大政策宣传力度，改变众多参保对象“有病参保、无病不保”的现象。

城镇职工基本医疗保险应加强对机关事业单位、企业、个体经营者等用工单位的宣传，督促其参加医疗保险；提高城乡居民的保险意识和参保积极性，逐步以自愿参保转变为强制参保原则，使无职工医疗保险的城乡居民、特别是年轻人、大学生和身体健康人群，都能积极参加城乡居民合作医疗保险，扩大覆盖面，实现人人享有医疗保险，增强基金的抗风险能力。

　　规范缴费方式。

改革城乡居民合作医疗保险现行集中筹资、以户为单位、统计年鉴数为基础的筹资的模式，应以常年筹资、时时筹资的动态方式开展筹资工作。

一是针对以个人身份参加城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险的参保对象，外出务工多，缴费时间都在每年年底前结束，许多外出务工人员不能及时缴费，可采取与商业银行签订委托代扣代缴协议，到缴费时间由商业银行直接扣款缴纳参保费用。

二是由相关主管部门负责对特殊人群的参保，教委负责大、中、小在校学生的参保工作，民政局负责民政资助对象、低收入老年人的参保工作，残联负责重度残疾人员的参保工作，确保特殊人群无漏保、脱保现象。

　　探索建立新的医保基金支付方式。

建立科学合理的医疗费用风险分担机制和城镇职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险经办机构与医疗服务机构的谈判机制，推行支付方式改革，重点改革现行按医疗服务项目付费的办法，积极探索完善总额预付、按单病种限额付费、按人头付费、按床日付费等混合型医保基金支付制度，提高医保基金最大使用率。

探索建立城乡居民合作医疗保险与城镇职工基本医疗保险相一致的大额医疗保险制度，提高参保居民最高受益限额，以解决合作医疗保险基金缺口，保障参保居民患大病无法承担高额医疗费用而“因病致贫、因病返贫”的现象。

探索建立城乡居民合作医疗保险普通门诊费用统筹办法，与城镇职工基本医疗保险个人账户相适应，扩大制度的受益面，增强政策吸引力。

　　建立健全医疗救助体系。

进一步建立健全面向城乡各类人群的参保救助制度和医疗救助制度，参保救助重点针对断保或未参保人群中的困难对象，通过设立公益基金、捐助、政府补贴代缴参保费用，参保对象通过多种形式返还，推进人人参保。

医疗救助主要是实行政府投入、慈善捐助、基金提取多渠道筹集资金，将城镇职工基本医疗、城乡居民合作医疗保险的对象纳入救助范围，并向全社会的困难对象进行延伸，推动医疗救助与医疗保险的联动发展。

　　加快医疗卫生体制改革。

结合国家新的医疗卫生体制改革进程，以“健康XX”建设为契机，加快实施“健康惠民”工程，强化政府责任和投入，以建立统筹城乡医疗保障体系的统筹发展为目标，以完善统筹城乡医疗保障为重点，以提高基本医疗保障能力为基础，以加强医药科技创新和人才队伍建设为支撑，逐步建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。

并同步推进医疗和医药的改革，涉及到国家卫生医疗资源配置、医院管理体制、药品生产流通市场、公共卫生服务体系的协调与衔接，探索新的机制创新和各项相关政策。

建立完善定点医疗机构、定点零售药店信用等级评定机制和就医引导机制，充分发挥信息资源优势，实时掌握和评估医疗机构服务质量，落实对策，彻底解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，真正使改革的成果惠及老百姓。