二甲复审制度应知应会.docx
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二甲复审制度应知应会
二甲复审制度应知应会
1.入院制度
1、符合本科收治标准的患者，由具备本院执业医师执照的医师开出入院证明。
开具入院证明时应告知患者：
初步诊断、初步治疗计划、可能的治疗结果等信息。
并告知患者住院方式。
2、普通患者入院方式：
直接住院（本病区有床）、协调护理单元住院（本病区无床时）、加床住院（院内床位基本饱和时采取）、预约住院（院内床位基本饱和时采取，在本护理单元预约）等方式。
3、急诊及危重患者优先入院。
任何护理单元不得拒收。
4、患者入院前符合“先看病后付费”诊疗模式的可享受“先看病后付费”诊疗服务，对病情不稳定需要抢救的患者，必须先进行抢救，后补款。
5、告知患者：
患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入住；如未入住，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任。
患者住院期间不得请假离院。
6、科室应预留急症床位。
2.陪检制度
1、住院患者行各种检查，应有医护人员陪同。
2、病危患者检查须有主治医师以上人员（含主治医师）、护士等人员陪同；病重患者检查须有住院医师以上人员（含住院医师）、护士等人员陪同。
3、一般患者行各种检查，检查过程须有科室和病区安排的工作人员陪同。
4、危重患者行各种检查前应与相关医技科室进行预约，相关医技科室应积极配合。
3.双向转诊管理制度
1、医院成立社区卫生服务科管理双向转诊工作
2、医院应将下列患者下转至社区卫生服务机构进行后续治疗、康复：
急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的患者；
诊断明确，不需特殊治疗的患者，或诊断明确，需要长期治疗的慢性病患者；
各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀；
手术愈合后需长期康复的患者；
需长期护理和照护的老年患者；
自愿要求转回社区卫生服务机构后续治疗或康复者；
一般常见病、多发病患者；
4.患者病情评估制度
1、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。
2、评估方式：
主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。
3、评估内容：
（1）入院评估：
在规定时限内完成首次病程记录（8小时）、入院记录（24小时）等病历书写。
新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情告知书》。
（2）术前评估：
手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。
（3）在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医生请示，科内应组织再次评估。
必要时申请全院会诊，进行集体评估。
（4）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。
（5）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
（6）出院评估：
对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：
患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
5.患者健康教育制度
6.★患者知情同意告知制度
1、告知对象：
（1）患者为完全民事行为能力人（年满18岁，或16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人）时，告知的对象首先是患者本人。
（2）患者为无民事行为能力人（无民事行为能力人）或限制民事行为能力人（年满10周岁且精神正常的未成年人，除外16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人），应告知患者的法定监护人，具体顺序为：
父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。
（3）患者为不能辨认自己行为或后果的精神患者（包括痴呆病人）时，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：
配偶，父母，成年子女，其他近亲属。
（4）患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态）或是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。
2、告知内容：
医务人员在患者入院前、入院时及治疗过程中均应进行告知。
（1）治疗过程中的常规告，包括诊断、治疗措施、病情发展变化、改变治疗方案等；
（2）使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查；
（3）输血及血制品前；
（4）第一次放化疗前；
（5）手术及创伤性操作前、后告知：
内容包括手术或有创检查的必要性、预期效果、可能的风险及并发症，预计的费用（常规下或发生意外时），替代治疗方案等；
（6）可替代的诊疗方法告知：
评审重点强调的内容，应告知有无可替换的医疗措施；可替代医疗措施所伴随的风险及其性质、程度及范围；可替代医疗措施的治疗效果，有效程度；可替代医疗措施可能引起的并发症及意外；不采取此替代医疗措施的理由等等；
（7）费用方面的告知；
（8）进行实验性临床医疗时告知；
3、知情同意告知的免除的情况：
因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见时，可以免除知情同意告知义务。
免除情况应当经院长或院长授权的负责人（分管院长或医务科负责人、夜间及节假日为行政总值班人员）批准。
并且在病情好转后或其他情况变化后，应向患者本人、家属或其他法定代理人补充履行知情同意手续。
4、需要患者或家属签署知情同意书的情况：
（1）各种手术及麻醉；
（2）输血（血液制品）治疗；
（3）有创伤性、危险性、可能产生不良后果的检查和治疗；
（4）由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗；
（5）临床试验性检查和治疗；
（6）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如贵重药品、自费药品等；
（7）对死因有异议需尸检；
（9）患者病情危重；
（10）其他需要事后证明已得到患者（或相关人）认可的事项。
5、告知要求：
如实告知、充分告知、通俗告知、鼓励患者主动参与、注意与保护性医疗相结合；
尊重不同文化背景、不同宗教信仰、不同种族和民族的差异，尊重他们的习俗和文化特点
一般的入院、诊疗由主管医师、护士进行；特殊诊疗、用药、检查等由科主任或医疗组长进行；危重、疑难、大手术由科主任进行；有医疗纠纷的告知谈话要有医务科人员参加。
7.医患沟通制度（新增）
医患沟通制度
第一章总则
一、为建立通畅、便捷、稳定的医患沟通交流机制，提高医疗服务质量，减少医疗安全隐患，根据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、对医患沟通的管理实行院、科两级负责制。
科室的医疗安全管理小组负责本科室的医疗沟通管理；医务科、护理部、门诊办按其职责分工负责相应范围内的医患沟通管理；财务科负责与医疗服务费用相关的医患沟通管理。
三、医务人员应树立与患者及亲属随时沟通的服务意识，培养与患者良好交流的能力和技巧；同时，必须严格履行相关法律法规规定的医疗告知义务，及时正确签署“患者知情同意书”。
第二章医患沟通的时间、内容及方式
四、沟通的时间和内容
（一）门诊沟通：
门诊医务人员在工作中，应保证充足的沟通交流时间，根据患者的不同需求，将医疗措施、医疗风险、医疗费用等情况进行详细、全面的告知，及时耐心解答患者的咨询；必要时，应将沟通的关键内容，如相关检查的必要、复诊要求等记录在门诊病历上，并由患者或亲属签字。
（二）入院沟通：
病房责任医师、护士应在患者入院12小时内，与患者或家属进行入院沟通。
包括向患者及亲属告知“住院须知”、入院诊断、可能病因、诊疗原则、相关检查、饮食、休息、注意事项等，并初步了解患者及亲属的一般情况和特殊需求。
（三）住院沟通：
患者在住院期间，如出现病情不良变化、病重病危等情况时，医护人员必须与患方及时有效沟通；责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的负面效应、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通；按照相关规定应书面告知的，医护人员应当在与患方沟通后，由患者本人或有法律处置权利的人员签署“患者知情同意书”。
（四）出院沟通：
患者出院时，医护人员应向患者或亲属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱、出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。
（五）出院后沟通：
医护人员应向患者或家属详细说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩、出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。
科室应建立患者健康教育、出院回访记录，加强出院后的医患沟通。
（六）其他沟通：
1、在门诊、病区的显要位置，建立医疗信息公开栏、电子屏幕公告、电子触摸屏、投诉电话／信箱等设施，将患者所需的医疗服务信息有效公开，方便患者就医和投诉。
2、在门诊收费处、住院处等定期公布医疗服务价格费用，为患者提供费用查询服务。
五、沟通的方式
（一）日常沟通：
在日常诊疗活动中，责任医师、护士应在查房或护理时，将患者病情、预后、治疗方案、患者希望了解的医疗护理等详细情况，与患者或家属进行随时沟通；必要时，将沟通事项记录在病程记录、护理记录上。
（二）重点沟通：
对疑难危重、治疗效果不佳及预后不良等医疗风险大的患者，以及存在医疗安全隐患的患者等，应由主诊组组长、护士长与患者及亲属进行重点沟通。
必要时，应将沟通过程详细记录在病程记录、护理记录上，并作为重要内容交班，使医患沟通工作不间断进行。
（三）集中沟通：
对常见病多发病、季节性疾病等，可以由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及亲属，集中进行沟通，介绍该病发生发展、疗程预后、预防及诊治过程中可能出现的情况，回答病人及家属的提问。
（四）书面沟通：
进行以下医疗行为前，必须将可能的医疗风险向患方全面告知，在征得患方同意后签署书面知情同意书。
1、手术、麻醉前；
2、输血或血液制品前；
3、有创检查／治疗处置前；
4、特殊检查／治疗处置前；
5、贵重、自费药品使用前；
6、高值、植入性耗材使用前；
7、患者欠费或拒绝诊疗影响治疗时；
8、术中变更手术方案前；
9、患者入ICU监护时；
10、使用医保目录以外的诊疗项目或药品，需患者承担一定比例的费用前；
11、住院患者自行离院前；
12、患方对患者死因存在异议时；
13、按照相关法律规定，需签署知情同意书的其他情况。
第3章医患沟通的技巧
六、医务人员在医疗服务过程中，应注重培养与患者良好交流的能力和技巧，应当努力营造人性化服务的良好氛围，坚持做到以下几点
（一）一个技巧：
注重技巧，耐心倾听患者诉说，尽量让患者和家属多倾诉。
（二）二个掌握：
掌握患者的病情、检查结果和治疗情况；掌握患者的医疗费用情况及患者、家属的心理状况。
（三）三个留意：
留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。
（四）四个避免：
避免使用刺激患者情绪的语气、语调、语句；避免压抑患者情绪、刻意改变患者的观点；避免过多使用患者不易听懂的专业词汇；避免强求患者立即接受医生的意见和事实。
（五）五个注重：
注重态度，接待患者要端庄大方、热情负责；注重语言，语言要通俗、清晰、明了，富有情感，避免使用模棱两可、同音异义或专业术语，以免患者产生歧义或不理解；注重语调语气，语调要适中，语气温和；注重目光、表情、手势等的配合使用；注重患者的年龄、身份、地位、职业、文化程度等。
第四章医患沟通记录要求
七、需要进行沟通记录时，医务人员应当按照卫生部《病历书写规范》的要求，将医患双方沟通的情况，及时、全面、准确地记录在门诊病历、病程记录、护理记录、知情同意书等病历资料中。
八、以下事项必须记录：
沟通时间、医患双方参加人员、沟通内容、结果、医患双方签字。
第五章评价和处罚
九、院科两级管理部门应定期征求患者意见，检查医患沟通制度的执行情况。
十、“患者知情同意书”作为病历质量检查项目，纳入医疗护理质量考核体系。
十一、在使用医保目录以外的诊疗项目或药品前，未按要求签署书面知情同意书的，由责任医师承担患者应承担的自费部分。
十二、对医务人员未按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷者，按照责任程度及对医院工作造成的影响，参照我院《综合管理方案》的相关规定给予相应的经济、行政处理。
8.★首诊医师负责制
1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师。
3、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
4、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救。
收入院执行我院《危重患者协调管理制度》。
5、首诊医师抢救急、危、重症患者，须由上级医师亲自察看病情，决定是否可以转院。
9.★三级医师查房负责制
1、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。
主任医师（副主任医师）查房每周不少于2次；主治医师查房每日1次。
住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。
4、对新入院患者，住院医师接到入院通知或护士报告应及时进行检诊，下达医嘱，危重病人应及时报告上级医师。
主治医师必须在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）必须在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；手术者必须有手术前、后查房记录；三级医师查房记录不得雷同。
5、查房前住院医师要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。
查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。
上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并作出明确的指示；查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见。
6、查房后主管医师应每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。
10.★医嘱制度
1、长期医嘱内容及顺序：
护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗措施等，检查无误后医师及时签名。
2、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。
护士应认真执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行；非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。
在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后经治医师须及时补记医嘱。
3、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。
4、医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。
临时医嘱应向护士交代清楚。
11.★处方制度
1、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。
应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。
2、注册地点为“微山县人民医院”的执业医师可以依法在我院取得相应的处方权。
在我院具有处方权的医师须在医务科、药剂科、信息科及微机中心签名留样备案后方可开具处方。
未取得执业医师资格的本院医师、研究生、进修生开具的处方，须经我院有处方权的执业医师审核并签名后有效。
医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。
3、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
4、处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
5、麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
6、处方以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
7、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。
麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。
开具麻醉药品处方时，应有病历记录。
8、处方由药剂科妥善保存。
普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。
处方保存期满后，经医院主管领导批准、登记备案后，方可销毁。
12.★会诊制度
1、医疗会诊包括：
急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。
会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）
3、科间会诊：
患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。
科间会诊由主管医师提出，主治医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。
应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。
会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。
会诊后要填写会诊记录。
4、全院会诊：
病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。
全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科制定并决定会诊日期。
会诊科室应提前将会诊病历的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，尤其通知有关科室人员参加。
会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并总结归纳，应力求同意明确整治意见。
主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
医院有选择地对全院死亡病例、纠纷病历等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则上一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
5、院外会诊。
（包括邀请院外会诊和外出会诊）
（1）、各科室在诊疗过程中，根据患者的病情或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，并向患者说明会诊目的及费用情况，征得患者或亲属的书面同意后，填写会诊申请单报医务科批准。
（2）、会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。
医务科接到会诊单后加盖医务科公章，电话联系邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。
接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。
13.★病例讨论制度
一、疑难病例讨论
1、疑难病例是指，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳的病例，住院期间诊疗方案可能有重大改变的病例，病情疑难复杂或罕见病例，病情危重或需多科室协助抢救的病例，以及本科室认为必须讨论的其他病例等，均应组织讨论。
2、讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集本科全体医师、临床药师和护士长参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出检查治疗方案。
3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，并汇报病例；主治医师应详细分析病情，提出本次讨论的目的及关键的疑点、难点；参加讨论的人员应充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定诊疗方案。
4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论本。
记录内容包括：
讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、主任或上级医师总结讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
2、术前病例讨论
1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展的手术及各专业中等以上的手术，必须进行术前讨论。
急症手术无法进行术前讨论的，中等手术必须由主治医师以上人员确定手术方案，大型手术必须由副高以上人员确定手术方案。
2、术前讨论会由专业组组长主持，组内所有医师参加，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士及有关人员参加。
3、讨论内容包括：
诊断及其依据、手术适应症、手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否签署了手术知情同意书、麻醉方式的选择、手术室的配合要求、术后观察和护理等事项，检查术前各项准备工作的完成情况。
最后由主持人确定手术方案。
讨论情况记入病历。
4、对于疑难复杂、重大手术，病情复杂，需多学科配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室会诊，做好充分的术前准备，并报医务科审批备案。
三、死亡病例讨论
1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加（护士长必须参加），必要时请医务科派人参加。
3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡诊断等。
死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
14.★医师值班、交接班
1、未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。
二、医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。
如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。
下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。
三、值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗；三线医师可在院外听班。
值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。
一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。
三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到
四、交接班内容应包括：
新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。
值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。
科主任应定期检查交接班记录本。
五、病区每日晨会集体交班一次。
值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。
危重患者还应做到床边交班。
15.★查对制度
严格确认患者身份，至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等。
一、医嘱查对
医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。
二、服药、注射、处置查对
“三查九对”制度（三查：
操作前查、操作中查、操作后查；九对：
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。
（医师也应了解）
三、输血查对
四、手术查对（含介入或有创操作）
（一）接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。
（二）手术前遵照《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。
（三）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。
使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》上。
（四）凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上，手术医师确认签字，以便取出时核对
15.★转科制度
医生开具转科医嘱，在病历中书写《转出
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