鼻内镜鼻窦手术技术操作规范.docx

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鼻内镜鼻窦手术技术操作规范

鼻内镜鼻窦手术技术操作规范

【适应证】

1慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎合并鼻息肉。

2鼻中隔偏曲。

3肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等导致鼻阻塞者。

4脑脊液鼻漏修补。

5鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。

6恶性突眼、眶内脓肿或急性眶内出血。

7外伤性视神经管骨折。

8鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。

9慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及泪囊异物或泪囊黏液囊肿。

10蝶鞍区占位性病变。

11局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。

【禁忌证】

1伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病，且未良好控制。

2侵犯广泛的恶性肿瘤。

【操作方法及程序】

1熟悉解剖，在内镜下必须熟悉鼻腔内立体视野下的解剖结构才能进行手术，否则易发生错误或不必要的损伤，术者最好能先做尸解训练后，再进行临床实践。

2内镜和手术器械同时通过鼻阈后，钳头并不在视野中，寻视中易损伤出血而影响手术。

要求内镜先进入鼻腔，然后手术器械沿镜杆进入视野。

3内镜下手术配合，要多次反复练习后才能熟练掌握，30°内镜应为首选用镜，其视野宽，死角小，手术适应性强，一般无须频频更换其他角度内镜。

4微创概念与功能保存是内镜手术的灵魂。

在清除病变，建立引流通道时，必须保存正常的组织结构，保护鼻黏膜功能。

术中的操作方法及程序，应根据手术适应证和目的来认真选择。

一、钩突切除术

钩突切除术（又称筛漏斗切开术）是鼻内镜下行中鼻道手术的基本步骤。

【适应证】

1钩突畸形、生理性肥大或息肉样改变，影响窦口鼻道复合体引流者。

2半月裂及筛漏斗中有息肉或瘢痕粘连或其他局限性病灶。

3为开放筛漏斗，进一步为鼻额裂、筛窦或上颌窦手术提供进路。

【禁忌证】

1急性鼻炎和鼻窦炎者。

2中鼻道有占位病变，钩突窥视不清者。

【操作方式及程序】

1仰卧位头抬高30°。

2全身麻醉或局部麻醉。

3鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉，收缩血管2次。

4用0°或30°镜确认钩突后，用钩突切开刀，在钩突前下方紧贴鼻腔外侧壁骨刺入，贯穿整个钩突进入半月裂或筛漏斗中，前上到鼻额裂，后用咬骨钳咬断前端，取出钩突。

【注意事项】

1术中必须完全切除钩突，如有残留视为手术不彻底。

2中鼻道宽畅者慎用此手术，避免中鼻道过宽引起干燥结痂，不利于引流。

3术中出血，可用双极电凝止血。

4如中鼻道有小息肉，瘢痕等病变一并处理。

二、筛窦手术

【适应证】

1慢性筛窦炎、息肉、囊肿、良恶性肿瘤。

2前筛窦病变影响额窦、上颌窦通气引流者。

3外伤性纸样板骨折。

【禁忌证】

原发于筛窦恶性肿瘤已广泛侵及颅底，眶及其他鼻窦者。

【操作方法及程序】

手术包括根治性和功能性两种。

1全身麻醉或局部麻醉。

2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰副肾上腺素）表面麻醉和收缩血管。

3先在0°镜下做钩突切除，咬除筛泡，开放前筛窦。

根据病变范围决定是否做中、后筛窦开放术。

在咬除筛窦气房时，注意勿损伤筛窦顶壁（前颅底）、外壁（纸样板）及前中筛窦之间沿颅底走行筛前动脉和筛板。

4上颌窦口可酌情扩大，尽量保留中鼻甲。

5如筛窦有慢性化脓性炎症，并伴有息肉样组织，影响上颌窦、额窦和蝶窦引流者，应对筛窦做根治性切除，但对筛顶及黏膜病变轻微者，应予保留，以恢复筛窦的通气与引流。

【注意事项】

1眶板附近凸出的滑车凹棘，不要误认为筛泡损伤。

2筛顶色黄，触及甚痛，为术野上界。

3勿伤及上颌窦前方骨质坚硬的鼻泪管，处理鼻丘气房时，不要穿入泪囊。

4筛漏斗过浅者，勿穿入眼眶。

5术中如有出血，应寻找出血原因，并采取有效的止血措施。

三、上颌窦手术

【适应证】

1慢性复发性上颌窦炎保守治疗无效者。

2上颌窦真菌病。

3上颌窦息肉、囊肿。

4上颌窦良、恶性肿瘤，未侵蚀破坏骨壁者。

【禁忌证】

病变已超越上颌窦骨壁范围的良、恶性肿瘤。

【操作方法及程序】

手术包括下鼻道开窗术、中鼻道开窗术和中鼻道上颌窦口扩大术。

1手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。

2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉2~3次，再以1%利多卡因对下鼻道、钩窦、中甲前端黏膜做浸润麻醉。

3根据需要在下鼻道、中鼻道做开窗术，即切除包括黏膜的骨质，使上颌窦通过开窗与鼻腔相通，中鼻道开窗或窦口扩大术者须先切除钩突，然后行中鼻道上颌窦口扩大术。

4通过开窗或上颌窦口扩大去除窦内炎性组织或良、恶性病变。

5上述操作过程必须在0°或30°内镜下完成。

【注意事项】

手术中注意勿伤及位于窦上方的眶壁，前方勿伤及泪道、泪囊，后方勿伤及蝶腭管，下方勿伤及下鼻甲。

四、蝶窦开放术

【适应证】

1蝶窦囊肿。

2蝶窦真菌病。

3慢性蝶窦炎。

4蝶窦内异物。

【禁忌证】

超越蝶窦范围的各种疾病，尤其是肿瘤。

【操作方法及程序】

1局部麻醉或全身麻醉。

2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉。

3中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸润麻醉。

4以0°或30°内镜先将中鼻甲向外侧移位，以方便寻找蝶窦开口，正常开口位于后鼻孔上方1~15cm，蝶窦前外侧。

明确窦口后，用小圆凿、咬骨钳等将自然开口向周围扩大，至能完成窦内病变清除为止。

5蝶窦内黏膜只去除病变部分，注意保留正常黏膜，不要随意去除。

6术中鼻腔可用止血海绵或纱布填塞，术后2d取出。

【注意事项】

1进行蝶窦手术定位十分重要，通常开窗前先做诊断性穿刺以确认是否为蝶窦。

2手术宜向内下方扩大骨壁较为安全，尽量减少损伤蝶窦外侧壁。

五、全组鼻窦开放术

【适应证】

1重症全组慢性鼻窦炎，经系列非手术治疗或局部手术治疗无效者。

2慢性全组鼻窦炎并多发性鼻息肉，经保守治疗无效者。

【禁忌证】

1病变局限在部分鼻窦或保守治疗有效者，忌行大范围手术。

2少年儿童不宜行广泛鼻窦手术。

【操作方法及程序】

1从前向后法

（1）麻醉方式：

局部麻醉或全身麻醉均可。

主要根据患者全身和局部状况，兼顾术者的技能水平，选择对患者最佳的麻醉方式。

（2）术前准备

①患者准备：

患者仰卧，4％氯己定头面部常规消毒，铺无菌手术巾。

②鼻腔检查：

使用血管收缩药后，彻底检查双侧鼻腔，并根据鼻窦CT扫描提示，着重检查术侧中鼻道的解剖和病变情况以及与手术相关的重要解剖定位参考标志。

检验患者内镜表现与CT表现是否相符。

（3）基本步骤

①切除钩突：

是从前向后术式的起始步骤，钩突切除是否完整，决定了术野是否宽敞、上颌窦口能否顺利暴露及手术能否顺利实施。

以剥离子或镰状刀钝面轻压钩突与鼻腔外侧壁相接处的黏膜，确定大致的切口位置。

用镰状刀自中鼻甲前端根部钩突附着处插入，沿钩突与鼻腔外侧壁的附着缘，自前上向后下弧形划开黏骨膜，直至钩突的后下附着缘处。

持剥离子沿切口将钩突向内侧剥离，使其仅与上、下两端与鼻腔外侧壁相接。

用不同角度的筛窦钳将钩突上、下两端与鼻腔外侧壁分离后咬除。

②开放／切除前组筛窦：

不同角度的筛窦咬钳从前向后开放／切除前组筛窦尽可能保留和避免损伤黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部残余气房。

③开放上颌窦

上颌窦自然孔的定位：

用30°或70°内镜寻找中鼻道上颌窦自然孔。

上颌窦自然孔通常位于筛漏斗后下，对应中鼻甲下缘前中1／3交界处，被钩突尾部遮蔽，钩突切除后才能充分暴露，有时该孔可被息肉或水肿黏膜覆盖而不易找到。

此时可用剥离子或带角度的吸引器，或弯曲探子，沿钩突切缘外侧筛漏斗形成的沟槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上与鼻腔外侧壁结合处上方，轻压中鼻道鼻腔外侧壁的黏膜，多可找到狭窄呈漏斗状的上颌窦自然孔。

上颌窦自然孔的处理：

若上颌窦自然孔开放良好且窦内未见病变，则保留上颌窦孔自然结构。

否则，可用90°筛窦钳探查并扩大自然孔，然后以反张咬钳向前及前下咬除前囱，或以直钳向后，咬除后囱，扩大上颌窦自然孔，使上颌窦自然孔的前后径达1～2cm。

④开放／切除后组筛窦：

以不同角度筛窦钳穿透中鼻甲基板的内下方，沿中

鼻甲根部外侧向后，开放后组筛窦直至蝶窦前壁，然后按照顺序由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部及蝶窦前壁的残余气房。

⑤开放蝶窦

经蝶窦自然孔开放蝶窦：

蝶窦自然孔位于蝶窦前壁距后鼻孔上缘10～12mm处蝶筛隐窝近中线处，即上鼻甲下缘附着蝶窦前壁处的内侧，手术中定位蝶窦自然口的比较恒定的解剖参考标志是上鼻甲。

将上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶窦自然口。

若蝶窦自然口孔开放良好，则不必损伤，否则，以不同角度的筛窦钳向内、向前下扩大蝶窦自然孔。

经蝶窦前壁开放蝶窦：

对病变广泛或局部增生明显时，可循开放了的后筛至蝶窦前壁，遵循近中线原则，做蝶窦前壁开窗，或在正对中鼻甲后缘与鼻中隔间的蝶窦前壁造孔进入，此时，应认真参考鼻窦CT扫描。

⑥开放额窦：

用30°或70°内镜，以不同角度的筛窦钳（45°或90°）清除中鼻甲附着缘前端后方，即筛窦前上方的残余筛房达额窦底，此时，应根据CT扫描所示钩突上部附着方式和额隐窝气房分布情况，辅助手术中定位并开放额窦开口。

（4）术腔填塞：

主要根据术腔出血状况选择填塞物。

对于术中出血少，术腔洁净的患者，可选用涂有抗生素软膏（如四环素可的松软膏）的明胶海绵、止血纤维、可溶性止血纱布等填塞术腔；而术中出血较多，术腔仍有渗血的患者，则需加填凡士林油纱条，根据出血活动度掌握填塞松紧度，并严格记录填塞物的数量，以备术后清理术腔时对照。

2从后向前法特点是手术方向从后向前。

适用于后组鼻窦病变。

由于手术以直接暴露蝶窦前壁为起始，对鼻腔前部解剖标志的完整性要求较低，故特别适用于因既往手术造成解剖标志（如中鼻甲）被破坏的患者。

同时，要求术野相对宽敞，保证从后前径路的通畅，对伴严重鼻中隔偏曲而影响通气功能的患者，需先行鼻中隔矫正术。

（1）麻醉方式：

局部麻醉和全身麻醉均可。

（2）术前准备：

基本同从前向后法。

应特别注意控制术中出血，勿使倒流入鼻咽部。

（3）基本步骤

①部分切除中鼻甲：

视中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶窦前壁区域。

②暴露蝶窦自然孔：

蝶窦自然孔的位置约平对中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘约7cm，与鼻底成角约30°。

适当开放部分后组筛窦，或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶窦前壁。

若此时仍未见蝶窦自然孔，则可用吸引器管或探针轻触蝶窦前壁，以寻找可能被病变结构覆盖的蝶窦自然孔，一般可获成功。

③探查蝶窦：

用咬骨钳谨慎向内侧和（或）下方扩大蝶窦自然孔，至能够满足术后引流需要即可。

若蝶窦自然孔闭锁而病情又需要开放蝶窦，则在蝶窦前壁的内下方造孔，必要时可使用骨凿或骨钻。

将鼻内镜伸入蝶窦，观察病变表现，酌情去除或活检。

同时，应观察蝶窦外侧壁颈内动脉和视神经可能造成的压迫，并据此判断二者大致的走向和相互关系，为蝶窦口扩大的程度提供依据。

④开放／切除前、后组筛窦：

以筛凹为上界，自前向后依次开放／切除前、后组筛窦气房，直至额鼻管开口处。

⑤开放额窦：

以带角度的鼻内镜观察额窦引流通道，即额隐窝周围的前筛气房，依次开放，同从前向后的方法，根据CT提示的额窦引流方式，在内镜下定位和开放额窦自然开口。

同样应注意避免损伤眶纸板。

额窦开放过程中，在清除额窦底病变的前提下，尽量不损伤额鼻峡周围黏膜及其骨质结构，以免造成术后骨质增生引起的额窦引流通道狭窄。

若开放后的额窦开口可伸入直径为4mm的吸引器，则术后通常不会发生狭窄。

⑥开放上颌窦：

基本方法同前述从前向后法。

至此完成单侧全部鼻窦的开放／切除手术。

⑦术后术腔填塞：

参见前述从前向后法。

【注意事项】

1中鼻甲的处理方法

（1）中鼻甲的病理作用：

①影响相邻鼻窦的通气；②妨碍前组鼻窦，如额窦、前筛窦及上颌窦的引流；③妨碍鼻内镜下的手术操作；④引起各种部位的疼痛，如内眦、前额等；⑤术后复发及鼻腔粘连的重要因素等。

（2）中鼻甲的检查和手术适应证的依据：

鼻内镜检查和鼻窦CT扫描对手术方式起主要参考作用。

鼻内镜下中鼻甲手术适应证：

①中鼻甲黏膜病变，如息肉样变、息肉等；②气化中鼻甲，气房内有病灶；③影响鼻腔及相邻鼻窦的通气引流，导致鼻腔鼻窦功能障碍（如嗅觉）；④妨碍鼻内镜下的手术操作；⑤引起各种部位的疼痛，如内眦、前额。

（3）中鼻甲处理原则：

在清除中鼻甲病变的基础上，按中鼻甲的自然解剖特征和发挥功能的需要，对中鼻甲进行矫形，或称中鼻甲成形术。

不排除因病变广泛，需全部切除中鼻甲的做法。

2黏膜的处理黏膜的取舍问题贯穿了手术的始终。

促使病变黏膜“可逆性”恢复的条件有3个：

①重建并保持鼻腔鼻窦通气引流；②手术中尽可能保留原有鼻窦黏膜；③手术后随访治疗。

（1）操作手法和技巧：

对病变严重的黏膜可用筛窦钳钳除。

在开放鼻窦时对需要保留的黏膜应使用黏膜咬钳，切忌成片撕除窦内黏膜。

（2）使用电动吸引切割钻，损伤非常小。

（3）避免手术中对鼻窦黏膜的过度刺激和损伤。

（4）鼻息肉的处理：

合并鼻息肉患者，特别是复发鼻息肉患者首先要处理鼻息肉，目的是通过清除病灶，获得宽阔的手术视野，寻找和定位与手术有关的解剖参考标志。

（5）下鼻甲的处理：

下鼻甲经鼻内镜手术的适应证是：

①单纯肥厚性鼻炎，经保守治疗无效，下鼻甲仍增生肥厚：

②下鼻甲桑葚样病理改变；③鼻腔狭窄，中鼻道开放仍难以获得充分的通气引流效果；④有碍下鼻道上颌窦开窗口通气引流和处理的前置下鼻甲前端部分切除手术。

下鼻甲手术方法包括：

电烧灼术；冷冻；激光手术；黏膜下切除术；黏膜下切除并下鼻甲骨外移术；下鼻甲部分切除术等。