备案检验报告体例.docx
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备案检验报告体例
附件9
广东省国产非特殊用途
化妆品备案检验机构
（指定日期：
年月）
备案检验报告封面
（××××）（×××××）（×）
广东省食品药品监督管理局已备案
可出具备案检验报告的化妆品生产企业
（备案日期：
年月）
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
检验受理编号
样品名称
申请企业
实际生产企业
声明
一、本检验报告仅对送检样品负责。
二、本检验报告涂改增删无效，未加盖单位公章无效，复印件无效。
三、本检验报告自出具之日起二年内有效。
四、本检验报告及我单位名称不得用于产品标签、广告、评优及商品宣传等。
五、本检验报告一式二份，一份交送检单位，一份由我单位存档。
（本检验报告一式二份，一份为备案归档资料，一份为检验部门存档。
）
联系地址：
检验地址：
（与联系地址不同时填写此项）
邮政编码：
联系电话：
备案检验报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
第页/共页
样品名称
样品数量及规格
生产日期或批号
颜色和物态
保质期或限期使用日期
受理日期
检验项目
检验完成日期
检验依据
申请企业
地址
实际生产企业
地址
授权签字人
（签字）
年月日
备案检验机构（备案企业）公章
微生物检验报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
第页/共页
样品中文名称
样品数量及规格
生产日期或批号
颜色和物态
保质期或限期使用日期
受理日期
检验项目
微生物检验项目
检验完成日期
检验依据
申请企业
地址
实际生产企业
地址
检验结果：
微生物检验结果
检验项目
检验结果
限值
菌落总数（CFU/g或CFU/ml）
≤500或≤1000
霉菌和酵母菌总数（CFU/g或CFU/ml）
≤100
粪大肠菌群/g（或ml）
不得检出
金黄色葡萄球菌/g（或ml）
不得检出
铜绿假单胞菌/g（或ml）
不得检出
授权签字人
（签字）
年月日
备案检验机构（备案企业）公章
卫生化学检验报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
第页/共页
样品中文名称
样品数量及规格
生产日期或批号
颜色和物态
保质期或限期使用日期
受理日期
检验项目
卫生化学检验项目
检验完成日期
检验依据
申请企业
地址
实际生产企业
地址
检验结果：
卫生化学检验结果
检验项目
单位
检验结果
检验方法
方法检出浓度
限值
备注（此栏非检验报告内容）
汞
mg/kg
≤1
适用于非特殊用途和特殊用途化妆品
砷
mg/kg
≤10
铅
mg/kg
≤40
甲醇
mg/kg
≤2000
适用于乙醇、异丙醇含量之和≥10%（w/w）的产品
α-羟基酸
适用于宣称含α-羟基酸或虽不宣称含α-羟基酸，但其总量≥3%（w/w）的产品
酒石酸
％（w/w）
总量≤6
乙醇酸
％（w/w）
苹果酸
％（w/w）
乳酸
％（w/w）
柠檬酸
％（w/w）
去屑剂
适用于宣称去屑用途的产品
水杨酸
％（w/w）
≤3
酮康唑
％（w/w）
不得检出
氯咪巴唑
％（w/w）
≤0.5
吡罗克酮乙醇胺盐
％（w/w）
≤1或0.5
授权签字人
（签字）
年月日
备案检验机构（备案企业）公章
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
第页/共页
样品中文名称
样品数量及规格
生产日期或批号
颜色和物态
保质期或限期使用日期
受理日期
检验项目
卫生化学检验项目
检验完成日期
检验依据
申请企业
地址
实际生产企业
地址
检验结果：
卫生化学检验结果（续表）
检验项目
单位
检验结果
检验方法
方法检出浓度
限值
备注（此栏非检验报告内容）
防晒剂
适用于防晒剂含量≥0.5%（w/w）的其他产品
苯基苯并咪唑磺酸
％（w/w）
≤8（以酸计）
二苯酮-4（二苯酮-5）
％（w/w）
≤5（以酸计）
对氨基苯甲酸
％（w/w）
≤5
二苯酮-3
％（w/w）
≤10
p-甲氧基肉桂酸异戊酯
％（w/w）
≤10
4-甲基苄亚基樟脑
％（w/w）
≤4
PABA乙基己酯
％（w/w）
≤8
丁基甲氧基二苯酰基甲烷
％（w/w）
≤5
奥克立林
％（w/w）
≤10（以酸计）
甲氧基肉桂酸乙基己酯
％（w/w）
≤10
水杨酸乙基己酯
％（w/w）
≤5
胡莫柳酯
％（w/w）
≤10
乙基己基三嗪酮
％（w/w）
≤5
亚甲基双-苯并三唑基四甲基丁基酚
％（w/w）
≤10
双-乙基己氧苯酚甲氧苯基三嗪
％（w/w）
≤10
授权签字人
（签字）
年月日
备案检验机构（备案企业）公章
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
第页/共页
样品中文名称
样品数量及规格
生产日期或批号
颜色和物态
保质期或限期使用日期
受理日期
检验项目
卫生化学检验项目
检验完成日期
检验依据
申请企业
地址
实际生产企业
地址
检验结果：
卫生化学检验结果（续表）
检验项目
单位
检验结果
检验方法
方法检出浓度
限值
备注（此栏非检验报告内容）
染发剂
适用于染发类特殊用途化妆品
p-苯二胺
％（w/w）
≤6
p-氨基苯酚
％（w/w）
≤1
氢醌
％（w/w）
≤0.3
m-氨基苯酚
％（w/w）
≤2
甲苯-2,5-二胺
％（w/w）
≤10
间苯二酚
％（w/w）
≤5
邻苯二胺
％（w/w）
不得检出
p-甲基氨基苯酚
％（w/w）
≤3
抗生素
适用于宣称祛痘、除螨、抗粉刺等用途的产品
盐酸美满霉素
mg/kg
不得检出
二水土霉素
mg/kg
不得检出
盐酸四环素
mg/kg
不得检出
盐酸金霉素
mg/kg
不得检出
盐酸多西环素
mg/kg
不得检出
氯霉素
mg/kg
不得检出
甲硝唑
mg/kg
不得检出
授权签字人
（签字）
年月日
备案检验机构（备案企业）公章
毒理学试验报告体例
（1）毒理学试验验结果报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
第页/共页
样品中文名称
样品数量及规格
生产日期或批号
颜色和物态
保质期或限期使用日期
受理日期
检验项目
毒理学试验项目
检验完成日期
检验依据
申请企业
地址
实际生产企业
地址
检验结果：
毒理学试验结果表明：
1.急性眼刺激性试验结果：
为轻刺激性。
2.急性皮肤刺激性试验结果：
为轻刺激性。
3.多次皮肤刺激性试验结果：
为轻刺激性。
4.皮肤变态反应试验结果：
为弱致敏性。
5.皮肤光毒性试验结果：
未见皮肤光毒性。
6.鼠伤寒沙门氏菌/回复突变试验结果：
在加与不加代谢活化系统的情况下，均未见致突变性。
7.体外哺乳动物细胞染色体畸变试验结果：
在加与不加代谢活化系统的情况下，均未见致突变性。
授权签字人
（签字）
年月日
备案检验机构（备案企业）公章
（2）急性眼刺激性试验报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
第页/共页
样品中文名称
样品数量及规格
生产日期或批号
颜色和物态
保质期或限期使用日期
受理日期
检验项目
急性眼刺激性试验
检验完成日期
检验依据
申请企业
地址
实际生产企业
地址
材料和方法：
1.受试物
2.动物和饲养环境
3.试验方法
试验结果：
受试物对家兔急性眼刺激性试验结果不冲洗
30秒（或4秒）冲洗
动物编号
部位
眼刺激性反应积分
1h
24h
48h
72h
……
……
样品
对照
样品
对照
样品
对照
样品
对照
样品
对照
样品
对照
1
结膜
虹膜
角膜
2
结膜
虹膜
角膜
3
结膜
虹膜
角膜
积分均值
结膜
虹膜
角膜
受试物对家兔急性眼刺激性为
授权签字人
（签字）
年月日
备案检验机构（备案企业）公章
（3）急性皮肤刺激性试验报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
第页/共页
样品中文名称
样品数量及规格
生产日期或批号
颜色和物态
保质期或限期使用日期
受理日期
检验项目
急性皮肤刺激性试验
检验完成日期
检验依据
申请企业
地址
实际生产企业
地址
材料和方法：
1.受试物
2.动物和饲养环境
3.试验方法
试验结果：
受试物对家兔急性皮肤刺激性试验结果
动物编号
性别
体重（kg）
皮肤刺激性反应积分
1h
24h
48h
72h
样品
对照
样品
对照
样品
对照
样品
对照
红斑
水肿
总分
红斑
水肿
总分
红斑
水肿
总分
红斑
水肿
总分
红斑
水肿
总分
红斑
水肿
总分
红斑
水肿
总分
红斑
水肿
总
分
1
2
3
4
积分均值
刺激强度分级
受试物对家兔急性皮肤刺激性为
授权签字人
（签字）
年月日
备案检验机构（备案企业）公章
（4）多次皮肤刺激性试验报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
第页/共页
样品中文名称
样品数量及规格
生产日期或批号
颜色和物态
保质期或限期使用日期
受理日期
检验项目
多次皮肤刺激性试验
检验完成日期
检验依据
申请企业
地址
实际生产企业
地址
材料和方法：
1.受试物
2.动物和饲养环境
3.试验方法
试验结果：
受试物对家兔多次皮肤刺激性试验结果
涂抹天数
动物数（只）
皮肤刺激性反应积分
样品
对照
红斑
水肿
总分
红斑
水肿
总分
1
4
2
4
3
4
4
4
5
4
6
4
7
4
8
4
9
4
10
4
11
4
12
4
13
4
14
4
14天每只动物积分均值
每天每只动物积分均值
受试物对家兔多次皮肤刺激性为
授权签字人
（签字）
年月日
备案检验机构（备案企业）公章
（5）皮肤变态反应试验报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
第页/共页
样品中文名称
样品数量及规格
生产日期或批号
颜色和物态
保质期或限期使用日期
受理日期
检验项目
皮肤变态反应试验
检验完成日期
检验依据
申请企业
地址
实际生产企业
地址
材料和方法：
1.受试物及其配制方法
2.阳性物
3.动物和饲养环境
4.试验方法
试验结果：
受试物（或阳性物）对豚鼠皮肤变态反应试验结果（BT法）
组别
动物数
诱导
剂量
激发
剂量
观察
时间
皮肤反应强度
积分≥2
动物数
致敏率
（%）
红斑
水肿
0
1
2
3
4
0
1
2
3
阴性
24h
对照
48h
受试
24h
物组
48h
阳性
24h
对照
48h
注：
在皮肤反应强度栏中应填写当皮肤反应积分为0、1、2、3…时，发生反应的动物数占受试动物数的比例。
阳性对照试验日期：
受试物对豚鼠皮肤变态反应试验结果为
授权签字人
（签字）
年月日
备案检验机构（备案企业）公章
（6）皮肤光毒性试验报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
第页/共页
样品中文名称
样品数量及规格
生产日期或批号
颜色和物态
保质期或限期使用日期
受理日期
检验项目
皮肤光毒性试验
检验完成日期
检验依据
申请企业
地址
实际生产企业
地址
材料和方法：
1.受试物
2.阳性物
3.动物和饲养环境
4.试验方法（UV光源、光强度、照射时间计算）
试验结果：
受试物（或阳性对照物）对豚鼠皮肤光毒性试验结果
动物编号
性别
体重
皮肤反应积分
1h
24h
48h
72h
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
注：
1、2、3、4为《化妆品卫生规范》（2007年）第二部分七、皮肤光毒性试验之图1所示试验区。
阳性对照组试验日期：
授权签字人
（签字）
年月日
备案检验机构（备案企业）公章
受试物对豚鼠皮肤光毒性试验结果为
（7）鼠伤寒沙门氏菌/回复突变试验报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
第页/共页
样品中文名称
样品数量及规格
生产日期或批号
颜色和物态
保质期或限期使用日期
受理日期
检验项目
鼠伤寒沙门氏菌/回复突变试验
检验完成日期
检验依据
申请企业
地址
实际生产企业
地址
材料和方法：
1.试验菌株
2.代谢活化系统
3.受试物
4.Ames试验平板掺入法
试验结果：
Ames试验菌株的回变菌落数（平均值±标准差）
组别
剂量
（mg/皿）
TA97
TA98
TA100
TA102
＋S9
－S9
＋S9
－S9
＋S9
－S9
＋S9
－S9
受试物
自发回变
溶剂对照
阳性物对照
在加和不加S9的条件下受试物均未呈现致突变性。
授权签字人
（签字）
年月日
备案检验机构（备案企业）公章
（8）体外哺乳动物细胞染色体畸变试验报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
第页/共页
样品名称
样品数量及规格
生产日期或批号
颜色和物态
保质期或限期使用日期
受理日期
检验项目
体外哺乳动物细胞染色体畸变试验
检验完成日期
检验依据
申请企业
地址
实际生产企业
地址
材料和方法：
1.细胞株
2.代谢活化系统
3.受试物
4.试验方法：
包括培养液和培养容器的种类、接种细胞数、受试物最高浓度的确定及操作步骤等。
试验结果：
体外哺乳动物细胞染色体畸变试验结果
组别
终浓度（μg/ml）
观察细胞数
畸变细胞数
畸变率（%）
＋S9
－S9
＋S9
－S9
＋S9
－S9
阴性对照
受试物
阳性对照
在加和不加S9的条件下受试物均未呈现致突变性。
授权签字人
（签字）
年月日
备案检验机构（备案企业）公章
（9）体外哺乳动物细胞基因突变试验报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
第页/共页
样品中文名称
样品数量及规格
生产日期或批号
颜色和物态
保质期或限期使用日期
受理日期
检验项目
体外哺乳动物细胞基因突变试验
检验完成日期
检验依据
申请企业
地址
实际生产企业
地址
材料和方法：
1.细胞株
2.代谢活化系统
3.受试物
4.试验方法：
包括选择的试验方法、受试物最高浓度的确定、选择剂及其浓度、阳性对照物以及操作步骤等。
试验结果：
体外哺乳动物细胞基因突变试验结果
组别
终浓度（μg/ml）
细胞相对存活率（%）
突变率（⨯10-6）
＋S9
－S9
＋S9
－S9
阴性对照
受试物
阳性对照
授权签字人
（签字）
年月日
备案检验机构（备案企业）公章
在加和不加S9的条件下受试物均未呈现致突变性。
人体安全性评价检验报告体例
（1）人体皮肤斑贴试验报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
第页/共页
样品中文名称
样品数量及规格
生产日期或批号
颜色和物态
保质期或限期使用日期
受理日期
检验项目
人体皮肤斑帖试验
检验完成日期
升级会员 