医疗机构校验申请书003.docx

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医疗机构校验申请书003

医疗机构校验申请书申请单位：

（章）法定代表人：

（章）（主要负责人）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生和计划生育委员会制1

填表说明⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。

⒉医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构（组织）分类代码证>的通知》（卫办发„2002‟117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。

⒊表1隶属关系、有制形式、服务对象，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

⒋表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

⒌表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。

⒍表2医疗机构凡在某一级科目下设臵二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

⒎表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

⒏表3在每项空格中填写相应项目的人数。

⒐表3-1职工总数按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

10．表3-1人员分类医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

11．表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。

表3-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于表3-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

12．表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。

“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。

“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徙。

13．表3-2管理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

14.表3其它人员指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业，现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

15．表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

16．表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

17．表5出院人数指所有住院后出院的人数。

包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人等。

18．表5平均开放病床数以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。

19．表5实际占用总床日数指本院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。

包括实际占用的临时床在内。

病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。

20．表5实际开放总床日数指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。

包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

21．表5出院者占用总床日数指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

22．表5出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数出院人数23．表5床位周转次数计算公式：

出院人数平均开放病床数24．表5床位使用率计算公式：

实际占用总床日数实际开放总床日数全年门诊医疗费用总数（元）25．表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。

26．表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查费等费用。

27．表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日2

医疗机构简况表1医疗机构名称：

开业日期□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号（医疗机构代码）所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其他（）主管单位名称：

3

经营性质⑴政府办非营利性⑵非政府办非营利性⑶营利性（）服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会＋境外（）医疗机构地址：

电话：

传真：

邮政编码：

姓名:

性别：

□姓名性别：

□男□女法主男□女定要出生年月：

专业：

出生年月：

专业：

代负表责职务：

职称：

职务：

职称：

人人最高学历：

最高学历：

建筑面积中占地面积建筑面积业务用房面积㎡资金总计万元固定资金万元流动资金万元注册资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数：

张，实际开放数张牙科诊椅数：

张备注：

医疗机构诊疗科目申报表表2-1请在（）中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注（√）01.预防保健科（）07.儿科（）07.01新生儿专业（）02.全科医疗科（）07.02小儿传染病专业（）07.03小儿消化专业（）03.内科（）07.04小儿呼吸专业（）03.01呼吸内科专业（）07.05小儿心脏病专业（）03.02消化内科专业（）07.06小儿肾病专业（）03.03神经内科专业（）07.07小儿血液病专业（）03.04心血管内科专业（）07.08小儿神经病学专业（）03.05血液内科专业（）07.09小儿内分泌专业（）03.06肾病学专业（）07.10小儿遗传病专业（）03.07内分泌专业（）07.11小儿免疫专业（）03.08免疫学专业（）07.12其他（）03.09变态反应学专业（）03.10老年病专业（）08.小儿外科（）03.11其他（）08.01小儿普通外科专业4

（）08.02小儿骨科专业（）04.外科（）08.03小儿泌尿外科专业（）04.01普通外科专业（）08.04小儿胸心外科专业（）04.01.01肝脏移植项目（）08.05小儿神经外科专业（）04.01.02胰腺移植项目（）08.06其他（）04.01.03小肠移植项目（）04.02神经外科专业（）09.儿童保健科（）04.03骨科专业（）09.01儿童生长发育专业（）04.04泌尿外科专业（）09.02儿童营养专业（）04.04.01肾脏移植项目（）09.03儿童心理卫生专业（）04.05胸外科专业（）09.04儿童五官保健专业（）04.05.01肺脏移植项目（）09.05儿童康复专业（）04.06心脏大血管外科专业（）09.06其他（）04.06.01心脏移植项目（）04.07烧伤科专业（）10.眼科（）04.08整形外科专业（）04.09其他（）11.耳鼻咽喉科（）11.01耳科专业（）05.妇产科（）11.02鼻科专业（）05.01妇科专业（）11.03咽喉科专业（）05.02产科专业（）11.04其他（）05.03计划生育专业（）05.04优生学专业（）12.口腔科（）05.05生殖健康与不孕症专业（）12.01口腔内科专业（）05.06其他（）12.02口腔颌面外科专业（）12.03正畸专业（）06.妇女保健科（）12.04口腔修复专业（）06.01青春期保健专业（）12.05口腔预防保健专业（）06.02围产期保健专业（）12.06其他（）06.03更年期保健专业（）06.04妇女心理卫生专业（）13.皮肤科（）06.05妇女营养专业（）13.01皮肤病专业（）06.06其他（）13.02性传播疾病专业（）13.03其他医疗机构诊疗科目申报表表2-2请在（）中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注（）14.医疗美容科（）30.医学检验科（）14.01美容外科（）30.01临床体液、血液专业（）14.02美容牙科（）30.02临床微生物学专业（）14.03美容皮肤科（）30.03临床化学检验专业（）14.04美容中医科（）30.04临床免疫、血清学专业（）30.05临床细胞分子遗传学专业（）15.精神科（）30.06其他（）15.01精神病专业（）15.02精神卫生专业（）31.病理科（）15.03药物依赖专业（）15.04精神康复专业（）32.医学影像科（）15.05社区防治专业（）32.01X线诊断专业（）15.06临床心理专业（）32.02CT诊断专业（）15.07司法精神专业（）32.03磁共振成像诊断专业（）15.08其他（）32.04核医学专业（）32.05超声诊断专业（）16.感染性疾病科（）32.06心电诊断专业5

（）16.01肠道传染病专业（）32.07脑电及脑血流图诊断专业（）16.02呼吸道传染病专业（）32.08神经肌肉电图专业（）16.03肝炎专业（）32.09介入放射学专业（）16.04虫媒传染病专业（）32.10放射治疗专业（）16.05动物源性传染病专业（）32.11其他（）16.06蠕虫病专业（）16.07其他（）50.中医科（）50.01内科专业（）17.结核病科（）50.02外科专业（）50.03妇产科专业（）18.地方病科（）50.04儿科专业（）50.05皮肤科专业（）19.肿瘤科（）50.06眼科专业（）50.07耳鼻咽喉科专业（）20.急诊医学科（）50.08口腔科专业（）50.09肿瘤科专业（）21.康复医学科（）50.10骨伤科专业（）50.11肛肠科专业（）22.运动医学科（）50.12老年病科专业（）50.13针灸科专业（）23.职业病科（）50.14推拿科专业（）23.01职业中毒专业（）50.15康复医学专业（）23.02尘肺专业（）50.16急诊科专业（）23.03放射病专业（）50.17预防保健科专业（）23.04物理因素损伤专业（）50.18其他（）23.05职业健康监护专业（）23.06其他（）51.民族医学科（）51.01维吾尔医学（）24.临终关怀科（）51.02藏医学（）51.03蒙医学（）25.特种医学与军事医学科（）51.04彝医学（）51.05傣医学（）26.麻醉科（）51.06其他（）27.疼痛科（）52.中西医结合科人员情况表3-1其中卫生技术其他技术行政后勤职工人员数：

人员数：

人员数：

主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士中医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士西医医生主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士中药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士西药人员6

主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士检验人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员护理人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员口腔主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员中西医结合其中：

其他技师其中：

营养师助产士其他技士医师营养士其他卫生技术其他初级卫生其中：

其他中医一技之长人员技术人员中医学徒研究员副研究员助理研究员实习研究员研究人员教授副教授讲师助教教学人员人员情况表3—2主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士管理主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士7

主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：

高级中级初级无职称人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术人员高级会计师会计师助理会计师会计员财会人员高级职称：

中级职称：

其他人员工人：

康复治疗人中：

乡村医生：

村卫生员：

仪器设备情况表4名称数量名称数量⑴伽玛刀⑿腹腔镜（手术用）⑵核磁共振成像仪（MRI）⒀碎石机⑶全身CT⒁彩色多普勒成像仪大⑷头部CT⒂自动生化分析仪（10万元以上）型仪⑸钴-60治疗机⒃血液透析机器设⑹加速器⒄环氧乙烷消毒设备备⑺500mAX光机⒅PET⑻800mAX光机⒆X刀⑼1000mA以上X光机⒇超高速CT（UFCT）8

⑽γ—照相机（21）眼科准分子激光治疗仪⑾体外循环机普通设备上一年度业务工作概况表5门诊诊急诊诊疗入院出院平均开放实际占用实际开放疗人次人次人次人次病床数总床日数总床日数服1400出院者务床位周转出院者平床位使用家庭病床占用总出诊人次次数均住院日率（%）（张）床日数量国家拨款业务业务专项收入集资捐款贷款其他收入补助补助来源经常性拨款专款（万元）门诊收药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他入分类0.4（万元）住院收药品费检查费手术费床位费诊疗费其他9

入分类（万元）人员开支药品设备消耗品固定资维修其他支出购臵购臵购臵产折旧基本工资奖金补贴离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计计算机□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理应用□后勤管理□财务管理□人事管理□其他提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见表6申请校验登记提交文件、证件医疗机构申请法定代表人签字：

主要负责人签字：

年月日校验意见10

上级主管部门签署意见（辖区内卫计中心）负责人签字（公章）年月日设臵地的县卫计局受理意见负责人签字（公章）年月日审查（县卫生监督所调查核实）人员意见签字年月日校验结论登记事项表711

年度效验结果：

□合格□暂缓（暂缓至年月日）暂缓原因:

1、不符合《医疗机构基本标准》2、评审不合格3、使用未经核准的名称4、超范围执业5、聘用非卫生技术人员6、限期改正期间7、停业整顿期间8、发布虚假违法医疗广告9、出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷11、效验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况校验机关（盖章）经办人（签字）：

年月日校验科室意见签字：

年月日主管领导意见签字：

年月日备注核准校验事项表812

执业许可证登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）名称：

医疗机构类别：

经营性质：

地址：

邮政编码：

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务对象：

服务方式：

占地面积：

㎡建筑面积：

㎡诊疗科目：

床位数：

张牙椅数：

张其他项目：

核准药品种类：

医疗机构校验归档、公告情况表9校验文号校验日期13

办理人员签字：

日期受理人签字：

日期登记文件证件、资料归备注档情况档案管理人员签字年月日备注14