药品广告审查表.docx
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药品广告审查表
提交清晰完整的药品广告审查表复印件。
药品广告审查表
（示范文本）
通用名称氨酚伪麻那敏泡腾颗粒
（商品名称）感丹
广告类别：
视声文.
药品分类：
处方药非处方药.
申请人新疆××制药有限公司
代办人（盖章）新疆××有限公司
审查机关新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
填表说明
1、本表请通过电子版填写并打印。
打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；
2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。
3、本表一式五份。
存档两份。
广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。
申请人
新疆××制药有限公司
法定
代表人
王XX
地址
乌鲁木齐市××区××街××号
邮政编码
XXXXXX
电话
0991-XXXXXXX
E-mail
×××@
传真
0991-XXXXXXX
代办人
新疆××有限公司
法定
代表人
范××
地址
乌鲁木齐市××区××街××号
邮政编码
XXXXXX
电话
0991-XXXXXXX
E–mail
×××@
传真
0991-XXXXXXX
具体经办人
刘××
经办人
联系电话
手机号
药品通用名称
氨酚伪麻那敏泡腾颗粒
药品商品名称
感丹
生产批准文号
国药准字ZXXXXXXXXX
广告类别
（视、声、文）
（视、声、文）
广告时长
（视、声）
填xxx秒
计划发布媒介
计划发布媒体（列出媒体名称）：
如：
乌鲁木齐晚报（文），新疆电视台（视），新疆广播电台（声）等等
序号
证明文件目录（证明文件附后）
1
.
申请人营业执照
2
.
药品生产许可证
3
.
药品经营许可证
4
.
药品注册批件
5
.
批准的药品说明书
6
.
实际使用的药品说明书
7
.
实际使用的药品标签
8
.
药品生产企业委托书（药品经营企业作为申请人时）
9
.
进口药品注册证
10
.
医药产品注册证
11
.
药品商品名称批准文件
12
.
非处方药品审核登记证书
13
.
商标注册证
14
.
专利证明文件
15
.
法律法规规定的其他确认药品广告内容真实性的证明文件
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
备注：
1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”；
2、在第15项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。
将广告批准文号制做到广告内容中打印，置于广告内容批件（有骑缝章）前。
颜色与上传国家局的*.jpg文件一致。
广告发布内容（样稿贴，样片、样带或者其他介质另附
审查意见：
审查机关签章：
日期：
广告批准文号
新药广审（）第号
有效期至
年月日
异地广告审查机关备案意见
异地广告备案机关签章：
日期：
年月日
备案申请人情况
申请人
同首页（一次备案多项，填于最先审批的1项即可）
地址
（含邮编）
同上
联系电话
同上
传真
E-mail
经办人
填写
经办人
联系电话
填写
材料按顺序列目录，未提交的材料不得列出。
申请备案材料目录
1、《药品广告审查表》批件的复印件；
2、批准的药品说明书复印件；
3、委托书原件：
申请人授权经办人前来备案的委托书原件及经办人身份证复印件；
代办备案的，提交申请人授权代办人的委托书原件、代办人的主体资格证明文件、代办人授权经办人的委托书原件及经办人的身份证复印件；
4、批准的广告内容的电子文件（视、声类提交，文类不提交。
）。
提交的药品说明书为批准的有效说明书，盖有食品药品监督管理部门印章（若为骑缝章，应完整），实际使用的说明书应与其一致。
若为骑缝章应完整。
代理备案的，请提交此委托书。
申请人授权代办人的委托书格式
委托书
河南省食品药品监督管理局：
药品名称（列全名称）
被委托单位
兹委托前去办理我公司生产的药品广告备案事项，请接洽。
签字
法定代表人：
×××
单位盖章
××××公司
年月日
申请人（代办人）授权经办人的委托书。
格式。
委托书
河南省食品药品监督管理局：
药品名称（列全名称）
兹委托我公司员工×××（身份证号******************）前去办理药品广告备案事项，请接洽。
签字
法定代表人：
×××
单位盖章
××××公司
年月日
经办人身份证背面复印在此处
经办人身份证正面复印在此处
经办人联系电话：
***********
说明
1、《药品广告审查表》一式4份，其余材料（附件）各1份按目录顺序附于《药品广告审查表》后，左侧2钉上下对称装订，套夹于透明封皮内或装于文件袋中，文件袋注明申请事项及单位；
2、一次申请多项广告备案，将广告批准文号抄写在《药品广告审查表》左上角，按项分隔，全部材料按批准的先后顺序套夹于透明封皮内或装于文件袋中，相同的附件材料各1份附于最先审批的审查表后；
3、视声类广告的电子文件应与通过审查的广告内容的文字、颜色、样式一致，视类广告须将广告批准文号制做进电子文件；
4、处方药与非处方药混合广告按处方药广告备案；
5、申请材料的复印件应为原件清晰完整的复印件，加盖持有单位鲜章，不接收多次复印件及传真件，复印件的印章应可辨认，骑缝章应完整。
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