护理管理记录本内文.docx
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护理管理记录本内文
护士长工作重点指03
巡查、质量讲评记录05
晨间提问记录53
护理会诊记录57
护理疑难病例讨论记录61
抢救患者记录65
压疮监控记录67
仪器维修记录71
仪器保养记录73
护理质量安全管理委员会记录74
护士长例会记录79
2/96
护士长工作重点指引
1.患者身份识别与查对等核心制度落实16.
2.患者病情、安全风险评估及措施的落实17.
3.新入院、急危重症、手术患者巡视18.
4.危重患者管理及抢救工作督导19.
5.急救车管理
6.交接班落实20.
7.医嘱处理与执行21.
8.安全用药管理22.
9.分级护理落实23.
10.围手术期患者管理落实24.
11.护理计划制定与落实25.
12.输血质量监管26.
13.危急值管理督导27.
14.知情同意及健康指导工作落实28.
15.护理文件书写质量控制29.
病区护理质量与安全自查、分析、讲评与改进洗手设施与用品的检查、准备及手卫生落实督导仪器设备检查、维修、保养
出/入院、转科、转院、预约、随访工作开展及数据统计
护理投诉管理护理查房、业务学习至少每月1次护理排班
护理人力调配与统计
护理工作量统计
护理绩效考核与分配护理服务质量数据收集与分析病区物资领取、保管与补充病区环境管理
病区水、电、气管理
4/96
巡查记录
日期/项目
落实情况
改进措施
效果评价
护士长签名:
质量讲评记录
检查日期：
年月
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第四周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
质量讲评日期：
年月日主持人：
参会人员签名：
原因分析
整改措施
整改效果评估及待持续整改问题：
签名：
年月日
质量分析改进记录
存在的主要质量与安全：
负责人：
预计完成时间：
完成时间：
A:
改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈现或患者正面评价）
P：
问题及原因分析（人员、流程、设备分析）
C:
改进措施落实（监管与督导）
D:
改进措施（请注明具体实施时间）
护士长签名：
护理部签名:
巡查记录
日期/项目
落实情况
改进措施
效果评价
护士长签名:
质量讲评记录
检查日期：
年月
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第四周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
质量讲评日期：
年月日主持人：
参会人员签名：
原因分析
整改措施
整改效果评估及待持续整改问题：
签名：
年月日
质量分析改进记录
存在的主要质量与安全：
负责人：
预计完成时间：
完成时间：
A:
改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈现或患者正面评价）
P：
问题及原因分析（人员、流程、设备分析）
C:
改进措施落实（监管与督导）
D:
改进措施（请注明具体实施时间）
护士长签名：
护理部签名:
巡查记录
日期/项目
落实情况
改进措施
效果评价
护士长签名:
质量讲评记录
检查日期：
年月
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第四周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
质量讲评日期：
年月日主持人：
参会人员签名：
原因分析
整改措施
整改效果评估及待持续整改问题：
签名：
年月日
质量分析改进记录
存在的主要质量与安全：
负责人：
预计完成时间：
完成时间：
A:
改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈现或患者正面评价）
P：
问题及原因分析（人员、流程、设备分析）
C:
改进措施落实（监管与督导）
D:
改进措施（请注明具体实施时间）
护士长签名：
护理部签名:
巡查记录
日期/项目
落实情况
改进措施
效果评价
护士长签名:
质量讲评记录
检查日期：
年月
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第四周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
质量讲评日期：
年月日主持人：
参会人员签名：
原因分析
整改措施
整改效果评估及待持续整改问题：
签名：
年月日
质量分析改进记录
存在的主要质量与安全：
负责人：
预计完成时间：
完成时间：
A:
改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈现或患者正面评价）
P：
问题及原因分析（人员、流程、设备分析）
C:
改进措施落实（监管与督导）
D:
改进措施（请注明具体实施时间）
护士长签名：
护理部签名:
巡查记录
日期/项目
落实情况
改进措施
效果评价
护士长签名:
质量讲评记录
检查日期：
年月
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第四周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
质量讲评日期：
年月日主持人：
参会人员签名：
原因分析
整改措施
整改效果评估及待持续整改问题：
签名：
年月日
质量分析改进记录
存在的主要质量与安全：
负责人：
预计完成时间：
完成时间：
A:
改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈现或患者正面评价）
P：
问题及原因分析（人员、流程、设备分析）
C:
改进措施落实（监管与督导）
D:
改进措施（请注明具体实施时间）
护士长签名：
护理部签名:
巡查记录
日期/项目
落实情况
改进措施
效果评价
护士长签名:
质量讲评记录
检查日期：
年月
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第四周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
质量讲评日期：
年月日主持人：
参会人员签名：
原因分析
整改措施
整改效果评估及待持续整改问题：
签名：
年月日
质量分析改进记录
存在的主要质量与安全：
负责人：
预计完成时间：
完成时间：
A:
改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈现或患者正面评价）
P：
问题及原因分析（人员、流程、设备分析）
C:
改进措施落实（监管与督导）
D:
改进措施（请注明具体实施时间）
护士长签名：
护理部签名:
巡查记录
日期/项目
落实情况
改进措施
效果评价
护士长签名:
质量讲评记录
检查日期：
年月
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第四周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
质量讲评日期：
年月日主持人：
参会人员签名：
原因分析
整改措施
整改效果评估及待持续整改问题：
签名：
年月日
质量分析改进记录
存在的主要质量与安全：
负责人：
预计完成时间：
完成时间：
A:
改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈现或患者正面评价）
P：
问题及原因分析（人员、流程、设备分析）
C:
改进措施落实（监管与督导）
D:
改进措施（请注明具体实施时间）
护士长签名：
护理部签名:
巡查记录
日期/项目
落实情况
改进措施
效果评价
护士长签名:
质量讲评记录
检查日期：
年月
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第四周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
质量讲评日期：
年月日主持人：
参会人员签名：
原因分析
整改措施
整改效果评估及待持续整改问题：
签名：
年月日
质量分析改进记录
存在的主要质量与安全：
负责人：
预计完成时间：
完成时间：
A:
改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈现或患者正面评价）
P：
问题及原因分析（人员、流程、设备分析）
C:
改进措施落实（监管与督导）
D:
改进措施（请注明具体实施时间）
护士长签名：
护理部签名:
巡查记录
日期/项目
落实情况
改进措施
效果评价
护士长签名:
质量讲评记录
检查日期：
年月
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第四周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
质量讲评日期：
年月日主持人：
参会人员签名：
原因分析
整改措施
整改效果评估及待持续整改问题：
签名：
年月日
质量分析改进记录
存在的主要质量与安全：
负责人：
预计完成时间：
完成时间：
A:
改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈现或患者正面评价）
P：
问题及原因分析（人员、流程、设备分析）
C:
改进措施落实（监管与督导）
D:
改进措施（请注明具体实施时间）
护士长签名：
护理部签名:
巡查记录
日期/项目
落实情况
改进措施
效果评价
护士长签名:
质量讲评记录
检查日期：
年月
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第四周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
质量讲评日期：
年月日主持人：
参会人员签名：
原因分析
整改措施
整改效果评估及待持续整改问题：
签名：
年月日
质量分析改进记录
存在的主要质量与安全：
负责人：
预计完成时间：
完成时间：
A:
改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈现或患者正面评价）
P：
问题及原因分析（人员、流程、设备分析）
C:
改进措施落实（监管与督导）
D:
改进措施（请注明具体实施时间）
护士长签名：
护理部签名:
巡查记录
日期/项目
落实情况
改进措施
效果评价
护士长签名:
质量讲评记录
检查日期：
年月
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第四周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
质量讲评日期：
年月日主持人：
参会人员签名：
原因分析
整改措施
整改效果评估及待持续整改问题：
签名：
年月日
质量分析改进记录
存在的主要质量与安全：
负责人：
预计完成时间：
完成时间：
A:
改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈现或患者正面评价）
P：
问题及原因分析（人员、流程、设备分析）
C:
改进措施落实（监管与督导）
D:
改进措施（请注明具体实施时间）
护士长签名：
护理部签名:
巡查记录
日期/项目
落实情况
改进措施
效果评价
护士长签名:
质量讲评记录
检查日期：
年月
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第
周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
第四周
检查人：
检查方式□抽查□夜查房□其他
检查项目：
存在问题
质量讲评日期：
年月日主持人：
参会人员签名：
原因分析
整改措施
整改效果评估及待持续整改问题：
签名：
年月日
质量分析改进记录
存在的主要质量与安全：
负责人：
预计完成时间：
完成时间：
A:
改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈现或患者正面评价）
P：
问题及原因分析（人员、流程、设备分析）
C:
改进措施落实（监管与督导）
D:
改进措施（请注明具体实施时间）
护士长签名：
护理部签名:
日期
问题
回答人
评价
日期
问题
回答人
评价
注：
晨间提问每周1次。
评价：
优、良、中、差
护士长签名：
护理部签名:
日期
问题
回答人
评价
日期
问题
回答人
评价
注：
晨间提问每周1次。
评价：
优、良、中、差
护士长签名：
护理部签名:
日期
问题
回答人
评价
日期
问题
回答人
评价
注：
晨间提问每周1次。
评价：
优、良、中、差
护士长签名：
护理部签名:
日期
问题
回答人
评价
日期
问题
回答人
评价
注：
晨间提问每周1次。
评价：
优、良、中、差
护士长签名：
护理部签名:
患者姓名
性别
病室/床号
病案号
诊断
会诊目的
简要病情
已采取护理措施
需要解决护理问题
申请会诊时间
年月日分
责任护士签名：
会诊人员科别/职称
会诊时间
年月日时分
会诊意见
会诊人员签名：
患者姓名
性别
病室/床号
病案号
诊断
会诊目的
简要病情
已采取护理措施
需要解决护理问题
申请会诊时间
年月日分
责任护士签名：
会诊人员科别/职称
会诊时间
年月日时分
会诊意见
会诊人员签名：
患者姓名
性别
病室/床号
病案号
诊断
会诊目的
简要病情
已采取护理措施
需要解决护理问题
申请会诊时间
年月日分
责任护士签名：
会诊人员科别/职称
会诊时间
年月日时分
会诊意见
会诊人员签名：
患者姓名
性别
病室/床号
病案号
诊断
会诊目的
简要病情
已采取护理措施
需要解决护理问题
申请会诊时间
年月日分
责任护士签名：
会诊人员科别/职称
会诊时间
年月日
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