监理表格类ABC.docx
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监理表格类ABC
C1
工作联系单
工程名称:
道真县污水处理工程编号:
致:
道真自治县污水处理公司、遵义三新监理有限责任公司
事由:
因污水厂绿化平面布置图（修A）设计图不完善、不清楚。
内容:
1、根据建设单位要求，将原设计门卫室及综合楼处的污水检查井取消，改为化粪池，但化粪池采用什么图集进行施工？
2、厂区道路做法是否按照设计图施工，因设计要求做6%水泥稳定石粉砂，但这样做增加工程造价，是否改为20cm厚大渣层？
以及路芽采用什么材料？
3、粗格栅处挡墙原确定采用砌筑石挡墙，且基础已开挖，但建设单位又取消该项工程，怎样处理？
4、门卫室、综合楼、脱水机房散水怎样做？
散水沟是否做，怎样做？
因设计图未说明。
5、综合楼外墙面出现颜色不均匀，且脱壳，因原建设单位、监理单位均签字认可，若出现质量问题与我施工单位无关。
但现监理单位又下整改通知，要求处理，如何处理？
敬请确定。
6、细格栅处挡墙是否砌筑？
请明确。
7、雨水井是否取消以及雨水收集口如何做？
请明确。
以上问题敬请各单位给予尽快明确、解决，以便我工程能顺利进行。
单位：
重庆渝海（控股）集团有限责任公司
负责人：
日期：
C2
工程变更单
工程名称:
编号:
致:
（监理单位）
由于原因,兹提出
工程变更（内容见附件）,请予以审批。
附件:
提出单位
代表人
日期
一致意见:
建设单位代表设计单位代表项目监理机构
签字:
签字:
签字:
日期:
日期:
日期:
贵州省建设监理协会印制
B1
监理工程师通知单
工程名称:
安龙县教育园区场平及道路、排水工程编号:
06
致:
太平洋建设集团安龙项目部（施工单位）
事由：
关于完善施工资料的通知
内容：
1、请施工单位尽快完善已完成管道安装、土石回填的雨污排水工程相关工序报验资料、材料报验资料、中间计量资料。
并限3日之内上报我监理项目部，否则将下达“工程暂停令”进行整改。
2、认真完善开工准备阶段的报审资料。
3、尽快将新增地块计量资料、CAD图纸报我监理部审核，并积极与各参建单位落实、确定新增地块的土石比工作。
希望各参建单位配合我监理工作
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
B2
工程暂停令
工程名称:
编号:
致:
（承包单位）
由于原因,现通知你方必须于年月日时起,对本工程的部位（工序）实施暂停施工,并按下述要求做好各项工作台:
项目监理机构
总监理工程师
日期
贵州省建设监理协会印制
B3
工程款支付证书
工程名称:
编号:
致:
（建设单位）
根据施工合同的规定,经审核承包单位的申请和报表,并扣除有关款项,同意本期支付工程款共（大写）（小写:
）。
请按合同规定及时付款。
其中:
1.承包单位申请报款为:
2.经审核承包单位应得款为:
3.本期应扣除为:
4.本期应付款为:
附件:
1.承包单位的工程付款申请表及附件;
2.项目监理机构审查记录。
项目监理机构
总监理工程师
日期
B4
工程临时延期审批表
工程名称:
编号:
致:
（承包单位）
根据施工合同款条的规定,我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求,经过审评估:
□暂时同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期,请按约定竣工日期组织施工。
说明:
项目监理机构
总监量工程师
日期
贵州省建设监理协会印制
B5
工程最终延期审批表
工程名称:
编号:
致:
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定,我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求,经过审核评估:
□最终同意工期延日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延长到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期,请按约定竣工日期组织施工。
说明:
项目监理机构
总监理工程师
日期
B6
费用索赔审批表
工程名称:
编号:
致:
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定,你方提出的
费用索赔申请（第号）,索赔（大写）
经我方审核评估:
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔,金额为（大写）。
同意/不同意索赔的理由:
索赔金额的计算:
项目监理机构
总监理工程师
日期
统一用表监B-07
工程付款报告
工程名称:
编号:
项目业主:
承建商于年月日所报《工程款支付申报表》,表号:
经审查同意。
现随报表一并呈上,请业主由今日起天内按下表款项向承包人支付。
此证
监理公司（公章）
日期年月日
专业监理项目总监理工程师监理公司
工程师师（或代表）:
负责人:
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
截止上月底已付材料预付款金额
截止上月底已付工程进度款金额
已付工程进度款占合同总价的百分比
本月实际应支付材料预付款金额
本月实际应支付工程进度款金额
项目业主意见:
业主代表业主负责人
日期年月日
本表由专业监理工程师填写一式三份,监理公司审核后,业主、监理、承建商各留一份。
统一用表监B-08
监理备忘录
工程名称:
编号:
监理工程师:
监理单位:
日期:
本表由监理单位填写一式三份,送业主、承包商商各一份,监理单位留存一份。
旁站监理记录表
工程名称:
编号:
日期及
气候
工程
地点
旁站监理的部位或工序
旁站监理开始时间
旁站监理
结束时间
施工情况:
监理情况:
发现问题:
处理意见:
备注:
施工企业:
项目经理部:
质检员（签字）
年月日
监理企业:
项目监理机构:
旁站监理人员:
（签字）
年月日
A1
工程开工/复工报审表
工程名称:
编号:
致:
（监理单位）
我方承担的工程,已完成了以下各项工作,具备了开工/复工条件,特此申请施工,请核查并签发开工/复工指令。
附：
1、开工报告
2、（证明文件）
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案）
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
A3
分包单位资格报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力。
可以保证本项目按合同和规定进行施工。
分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1、分包单位资质材料
2、分包单位业绩材料
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
A4
土石方开挖报验申请表
工程名称：
道真县污水处理工程截污沟B标段河道清理工程编号：
01
致：
遵义三新监理有限责任公司（监理单位）
我单位已完成了道真县污水处理工程截污沟B标段（1～71+18.1m）号桩河道土石方开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、隐蔽工程质量验收记录；
2、分项工程检验批质量验收记录表
承包单位（章）：
遵义金河实业有限责任公司
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
A5
工程款支付申请表
工程名称：
红花岗区银河西路还房工程（2队）编号：
致：
遵义三新监理有限责任公司（监理单位）
我方已完成了 红花岗区银河西路还房工程（2队）基础工程、主体框架部分
工作,
按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）
肆佰捌拾叁万叁仟陆佰肆拾伍元玖角陆分整 （小写:
4833645.96元），现报上银河西路还房工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
工程预算书1份
承包单位（章）
项目经理
日期
A6
监理工程师通知回复单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
A7
工程临时延期申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于原因
我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工程计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料
承包单位
项目经理
日期
A8
费用索赔申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：
证明材料
承包单位
项目经理
日期
A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
。
请予以审核。
附件：
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
总/专业监下工程师
日期
A10
工程竣工报验单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经初步验收，该工程
1．符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2．符合/不符合我国现行工程建设标准；
3．符合/不符合设计文件要求；
4．符合/不符合施工合同要求
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总监理工程师
日期
附件一
证取样和见证送检人员备案书
致：
施工项目部:
质量监督站
试 验 室
我单位决定，由 同志担任
工程有见证取样和送检见证人。
有关的印章和签字如下，请查收备案。
有见证取样和送检印章
见证人签字
建设单位名称（盖章）：
年月日
监理单位名称（盖章）：
年月日
施工项目负责人签字：
年月日
附件二、
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：
取样部位：
样品名称：
取样数量：
取样地点：
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：
年月日
送样日期：
年月日
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
施工现场安全检查记录
工程名称：
编号：
施工单位
检查日期
检查负责人
检查部位或名称
参加检查人员
检查内容：
检查情况：
备注：
材料、设备台帐记录
工程名称：
编号：
进场日期
材料名称
类型
进场数量
使用部位
备注
A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
。
请予以审核。
附件：
1、数量清单
2、质量证明文件
4、自检结果
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
总/专业监下工程师
日期
升级会员 