老年病病历.docx

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老年病病历

第十一节　老年病病历

-----------老年病病历书写要求

参照一般病历内容及要求，但应注意下列事项：

（一）病史

　　1．亚太地区规定以≥60岁、WHO以≥65岁为老年。

　　2．一般项目中应记录病史供给者及病史资料可靠程度。

　　3．老人由于耳聋、语言困难、健忘和智力障碍，常不能确切地提出主诉和突出主要症状。

采集病史必须耐心、细致、热忱、体贴。

可先询问患者本人，表达不清之处，随时请亲属解释；然后再系统地询问最知情的亲属，以期获得尽可能正确的资料。

如对病史可靠性有怀疑，要随时对老人的智力和意识进行检查，如询问近期内饮食、活动内容或嘱其进行简单运算等。

　　4．老年病人症状体征常不典型，如无痛性心肌梗塞或骨折，无热性败血症，无症状性尿，无呼吸系主诉的肺炎，无腹肌紧张的内脏穿孔，无颈项强直的脑膜炎等。

而多数呈现一般非特异性症状，如淡漠、嗜睡、谵妄、气急、恶心、呕吐、疼痛、眩晕、跌跤、排尿障碍等，均应充分重视，并作认真、细致的调查，以免漏诊、误诊。

　　5.病史中应注意询问药物治疗及过敏史；饮食及体重变化；排尿情况，有无排尿困难、尿失禁及夜尿增多；大便习惯，有无便血或大便变形，女性阴道分泌物情况；有无共济失调及跌跤；精神、情绪及智力情况，有无语言、行为改变及幻觉等。

　　6.尽可能调阅并扼要摘录过去的病案，尤其是原始的检查资料，如心电图、X线片及病理切片等情况。

（二）体格检查

　　1.一般情况应包括身高、体重、步态、卧位及立位血压，估计有姿势性低血压可能者，应在平卧5～15min后起立2min内，测立位血压。

腋下、口腔温度过低或可疑及意识障碍者，应检查肛温。

常规检查双侧颞、桡、足背动脉。

　　2.头、颈部注意老年环、白内障、耳垂纹、听力、牙齿、齿龈、舌、淋巴结及甲状腺

　　3.胸部女性乳房及腋下淋巴结，肺底罗音，心音、心率及心律。

　　4.腹部、肛门注意脏器肿大、异常包块及粪块。

肛门指诊应作为常规；并同时触诊前列腺。

　　5.妇科检查视需要及病情许可，请妇科会诊施行。

　　6.神经系统应检查：

①共济运动与肌力，可作指鼻试验、跟膝胫试验及闭目难立征（Romberg征）；②肌张力；③深反射；④视野。

　　（三）检验及其他检查

　　应包括血沉、血糖、血脂、电解质、肝功、甲胎蛋白、肾功、尿蛋白、尿糖、心电图及胸部X线片，应列为常规。

　　（四）诊断讨论及诊疗计划

　　应突出本次就诊的主要疾病或功能障碍，次要疾病及各系统功能障碍亦不容遗漏，但务必分清主次。

（卢珊舟）

-----------老年病病历示例

入院记录

　　陈长顺，男性，72岁，已婚，汉族，山东泰安籍，上海化工厂离休政工干部，住本市四川北路34弄26号。

因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天；发作性胸骨后闷痛1年余，于1991年10月10日16:

30经门诊入院。

本人叙述病史，当日记录。

　　自1975年始常有咳嗽咯痰，痰白色粘稠，量少。

1985年冬后逐年加重，痰量增多，晨起尤剧，每日数十毫升，多为白色粘痰或呈泡沫状，有时为黄脓痰，偶伴气急，经“复方新诺明、竹沥油、必嗽平、氨茶碱”等治疗，可稍控制，但往往要延续3个月以上，待天气转暖后，逐渐缓解。

近两年天暖时，也时有发作。

昨日上午洗澡受凉，下午咳嗽、畏寒，晚发热38.6℃，伴头痛，自服“速效感冒片”一片，1小时后发汗，热渐退，夜间休息尚可。

今下午体温又达38.6℃，痰黄色；伴气急，来我院门诊。

近日纳差，大便2天未解，小便黄，尿量正常。

　　去年2月曾两次于快步行走时感胸骨后闷痛，伴心慌、出汗及恐惧感，无放射感，倚墙休息10分钟后缓解，曾去某医院急诊，心电图示频发房性早搏，STI.aVL,V4～6水平下移0.1mV，经用异搏定、麝香保心丸，早搏减少，但在上二楼或行走稍快时仍有胸闷发作，含硝酸甘油片1～3分钟可缓解。

近2～3月偶有发作。

曾查血脂为胆固醇6.2mmol/L（240mg/dl），甘油三酯2.26mmol/L（200mg/dl）。

平时血压在17.3～20/8～10.7kPa（130～150/60～80mmHg），否认高血压史。

目前继续服用复方丹参片、硝苯吡啶、降脂平等药。

1986年体检发现血糖7.2mmol/L（130mg/dl），糖耐量试验阳性，无多饮、多食、多尿，诊断为隐性糖尿病。

仅用饮食疗法，三周前查空腹尿糖阴性。

　　平素体健，幼年曾患“麻疹、疟疾”；1948年曾患肺结核，已硬结；1954年左小腿曾受枪伤；近十年来视力逐渐减退；1980年起尿频，尿流不畅，本院门诊诊断良性前列腺增生；1990年开始双手经常颤抖；无药物过敏史。

　　生于原籍，1936年参军，曾到陕西、江苏、东北，1955年定居上海，无血吸虫疫水接触史。

28岁结婚，妻健，生育三男二女。

吸烟史40年，每日20支，5年前已戒烟。

偶尔少量黄酒。

　　父母早亡，死因不明，有兄弟各一人，兄死于“心肌梗塞”，弟健在。

否认家族中有遗传病史。

子女5人均健。

　　体格检查　体温38.5℃，脉搏104/min，呼吸22/min，血压卧位18.7/8.0kPa（140/60mmHg），立位17.9/8.0kPa（134/60mmHg），身高167cm,体重70kg。

发育正常，营养良好，自动体位，急病面容，神清合作，无明显发绀。

全身皮肤无黄染、无皮疹及皮下结节　，无肝掌。

未触及明显肿大的浅表淋巴结。

　　头颅无畸形，头发花白，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明、见老年环，双侧瞳孔等大等圆、对光反应存在，双侧晶状体混浊，耳廓无畸形，外耳道无溢脓，听力稍减退，鼻通气畅，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛。

唇红，口腔粘膜无溃疡、无糜烂，全口义齿，舌苔薄白，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。

　　颈对称，无抵抗，无颈静脉怒张及异常博动，甲状腺不肿大，气管居中。

胸廓轻度桶状，肋间隙增宽不明显，双侧乳房对称。

呼吸动度及语颤对称性减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音，两肺呼气稍延长，呼吸音稍低，闻及散在干鸣音，肩胛下区有湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内处，心尖及心前区无抬举性冲动及细震颤，心浊音界于左锁骨中线内，心率104/min，律齐，S1稍低，A2＞P2，A2亢进呈金属调，心尖及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩，早、中期吹风样杂音，不传导，无心包摩擦音。

　　腹平坦、腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波；腹软，腹壁脂肪厚，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝上界6肋间。

肋下1cm，剑突下4cm，质软，边缘钝，无结节　、压痛及叩击痛，肝颈静脉回流征阴性；脾肾未扪及，无叩击痛；腹部移动性浊音阴性；肠鸣音正常，未闻及气过水声。

脊柱无畸形及活动障碍，棘突无叩击痛。

　　肛门无肛裂及外痔。

指检前列腺饱满，中央沟消失，直肠无肿块，指套无染血；龟头无溃疡、疤痕，尿道口无异常分泌物，阴囊无水肿，睾丸及附睾无结节及触痛。

　　四肢关节无红肿及运动障碍，下肢不肿，无杵状指、趾，无奇脉、交替脉，双侧桡动脉及足背动脉搏动存在。

双手闭目平伸有较粗大震颤，指鼻试验欠稳准，跟膝试验不稳，步态正常，关节觉、震动觉、皮肤定位觉存在。

肱二头肌腱、三头肌腱反射，膝腱、跟腱反射正常；霍夫曼征、巴淋斯奇征阴性。

　　检验及其他检查　血常规：

血红蛋白123g/L，红细胞4.5×1012/L，白细胞计数11×109/L，中性82%，淋巴18%。

　　X线胸透：

两肺透亮度增加，纹理增粗，主动脉弓较突出，心脏各房室无明显增大。

　　心电图：

窦性心动过速，电轴左偏，TI。

aVL、V5、V6低平。

最后诊断（1991-11-12）初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作期1.慢性支气管炎急性发作期

　慢性阻塞性肺气肿　慢性阻塞性肺气肿

2.冠心病2.冠心病

　劳累性心绞痛，稳定型　劳累性心绞痛，稳定型

　心功能Ⅱ级　心功能Ⅱ级

3.糖尿病，非胰岛素依赖型3.隐性糖尿病

4.高脂血症4.高脂血症

5.前列腺良性增生症5.前列腺良性增生症

6.老年性震颤6.老年性震颤

7.老年性白内障，双侧7.老年性白内障，双侧

8.全口义齿8.全口义齿

　　入院病历

姓名陈长顺工作单位职别上海化工厂离休干部

性别男住址上海市四川北路34弄26号

年龄72岁入院日期1991-10-10

婚姻已婚病史采取日期1991-10-10

籍贯山东泰安县病史记录日期1985-10-10

民族汉病史陈述者本人，可靠

　　主诉慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天；发作性胸骨后闷痛1年余。

　　现病史自1975年起，秋冬常有咳嗽、咯痰，痰呈白色粘调，量少，偶有发热、痰量增多，并转成黄色脓性痰时，服“复方新诺明、竹沥油”等药有效，无气急、咯血及盗汗等症状。

咳嗽不影响睡眠，每次发作持续数月。

1979年后逐渐加重，咳嗽加剧，痰量增多，晨起尤剧，每日数十毫升，多为白色粘痰或呈泡沫状，持续往往在3个月以上，天气转暖时症状渐缓解。

偶伴胸闷、气短，无足肿。

曾加服“氨茶碱”等药。

近2年天暖时也时有咳嗽。

昨日上午因洗澡受凉，下午咳嗽加剧，伴畏寒，夜起发热，有头痛，自服“速效感冒片”一片，1小时后出汗热退，夜间睡眠可。

今下午又发热，达38.6℃，痰量增多呈黄色，伴胸闷、气短，故来我院门诊。

近来食欲差，大便二天未解，尿色黄，尿量正常。

　　去年2月曾有两次快步行走时感胸骨闷痛，伴心慌、冷汗，无放射痛，倚墙休息约10分钟后缓解。

曾去某医院急诊，心电图示“频发房性早搏，STI、aVL、V4～6水平下移0.1mV”。

经用“异搏定、麝香保心丸”等药，早搏减少，但以后在上二楼、行走稍快或连续行走500m以上时，仍有胸闷发作，每周2～3次，含“硝酸甘油片”1～3分钟可缓解。

近2～3月仅偶有发作，均在上2～3层楼时伴气短。

曾查血脂；胆固醇6.2mmol/L（240mg/dl），甘油三酯2.26mmol/L（200mg），平时血压在17.3～20/8～10.7kPa（130～150/60～80mmHg），否认高血压史，目前断续服用“复方丹参片，消心痛、硝茶吡啶、降脂平”等药。

1986年体检发现血糖7.2mmol/L（130mg/dl），曾作糖耐量试验“阳性”，无明显多饮、多食、多尿史，诊断为“隐性糖尿病”，未曾服降糖药，饮食控制中，三周前查空腹尿糖阴性。

　　过去史平素体健。

幼年时曾患“麻诊”，“疟疾”；1948年咯血，诊断为“肺结核”，未作正规治疗，已硬结钙化；无肝炎、菌痢病史。

近10年未接受预防接种。

无特殊皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：

1971年起因牙痛多次拔牙。

近十余年来视力逐渐减退，门诊诊断“双侧老年性白内障”。

听力稍差，无耳道流脓史。

　　呼吸系：

见现病史及传染病史。

　　循环系：

见现病史。

　　消化系：

无腹痛、腹泻、呕血、便血、黑便及黄疸史。

　　血液系：

无头昏、衄血、牙龈出血、皮肤瘀点及瘀斑史。

　　泌尿生殖系：

1976年起排尿费力，尿流不畅，泌尿科诊断“前列腺良性增生”，曾在外院作流量图检查示“尿流曲线降低，时间延长。

”无少尿、血尿及尿痛史。

　　内分泌系：

无畏寒、怕热、明显消瘦、多饮、多食及多尿史。

　　神经系：

1990年起双手经常抖动，无晕厥、偏瘫、感觉障碍及意识丧失史。

　　运动系：

无关节肿痛、活动受限史。

　　外伤手术史：

1954年左小腿枪伤，行“清创术”一次，无骨折史。

　　中毒及药物过敏史：

无。

　　个人史生于原籍，1936年参军，曾到过陕西、东北、江苏，1955年转业后定居上海。

无血吸虫疫水接触史。

28岁结婚，妻健，生育三男二女。

吸烟史40年，每日20岁，5年前已戒烟，偶尔饮少量黄酒。

　　家族史父母早亡，死因不明，有兄弟2人，兄死于“心肌梗塞”，弟健在。

否认家族中有遗传病史。

子女五人均健康。

　　体格检查

　　一般状况体温38.5℃，脉搏104/min，呼吸22/min，血压卧位17.8/8.0kPa（140/60mmHg），立位17.9/8.0kPa（134/60mmHg），身高167cm，体重70kg。

发育正常，营养良好，自动体位，急性病容，神志清楚，对答切题，检查合作。

　　皮肤色泽正常，无黄染及发绀，弹性稍差，无浮肿、皮诊、瘀点、瘀斑，无血管蛛及皮下结节　，左小腿腓侧有疤痕2×3cm2，无红肿及压痛。

　　淋巴结　未触及明显肿大的浅表淋巴结。

　　头部

　　头颅：

无畸形，毛发分布均匀，头发花白，光泽稍差。

　　眼部：

眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑低垂、松驰、无浮肿。

眼球无突出，运动自如。

结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，见老年环。

双侧瞳孔等大同圆，直径0.3cm，对光反应良好，双侧晶体状轻度混浊，视力粗测正常。

　　耳部：

耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓血，乳突无压痛，双侧见耳垂纹，听力尚可。

　　鼻部：

无鼻翼扇动，通气畅，鼻道无痂皮，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常。

鼻窦无压痛。

　　口腔：

口唇无明显发绀，无皲裂。

全口义齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓。

舌质红，苔薄白，伸舌居中。

口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大，无脓性分泌物。

悬雍垂居中。

　　颈部柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。

气管居中。

甲状腺不肿大，无结节及血管杂音。

　　胸部　胸廓前后径增大，轻度桶状，肋间隙无明显增宽，两侧对称，运动正常，双侧乳房对称。

　　肺脏视诊　呼吸运动两侧对称，节律规则。

　　触诊两侧语颤稍弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

　　叩诊两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度2cm。

　　听诊两肺呼吸音较弱，呼气轻度延长，两肺有散在干鸣音，肩胛下区有中等湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

　　心脏　视诊心前区无隆起，心尖搏动不明显。

　　触诊心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内，心前区及心尖部无抬举性冲动，无细震颤。

　　叩诊心脏浊音界如右图。

锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm）肋间左（cm）

2Ⅱ3

2Ⅲ5

3Ⅳ7

Ⅴ8

　　听诊　心率104/min，律齐，第1心音尚有力，A2＞P2,A2亢进呈金属调。

心尖部及肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级收缩早中期柔和吹风样杂音，不向他处传导，无心包摩擦音。

　　腹部　视诊腹平坦，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波。

　　触诊腹壁柔软，腹壁稍厚，无压痛及反跳痛，未触及包块。

肝下缘在肋下1cm，剑突下4cm，质软，边缘钝，表面光滑，无结节及压痛。

脾、胆囊未触及。

肝颈静脉回流征阴性。

　　叩诊肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，肝、脾及肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。

　　听诊　肠鸣音存在，不亢进，无气过水声及血管杂音。

　　外生殖器及肛门龟头无溃疡、疤痕，尿道口无异常分泌，阴囊无水肿及皲裂，睾丸及附睾无结节及压痛。

肛门无肛裂及外痔，直肠指诊前列腺饱满，中央沟消失，未扪及包块，指套无染血。

　　脊柱及四柱脊柱呈生理弯曲，活动不受限，棘突无叩击痛，脊柱旁无压痛，腰骶部无浮肿，四肢无畸形，双下肢无凹陷性浮肿，无下肢静脉曲张及杵状指、趾；关节及红肿及压痛，活动自如；双侧颈动脉、桡动脉、足背动脉搏动存在。

　　神经系统　皮肤触觉、痛觉、温度觉、定位觉、关节被动运动觉、位置觉、震动觉均存在，双手闭目平伸见粗大颤抖。

表情自然，步态正常。

指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验、闭目难立（Romberg）征均阴性。

肱二头肌腱、肱三头肌腱、漆腱、跟腱反射正常。

何夫曼征、巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。

　　检验及特殊检查

　　血常规：

血红蛋白123g/L，白细胞计数11×109/L，中性82%，淋巴18%。

　　尿、粪常规：

阴性。

　　X线胸透：

两肺透亮度增加，肺纹增粗，紊乱呈索条状。

　　心电图：

窦性心动过度，电轴左偏，TI、aVL、V5、V6低平。

　　小结

　　患者男性，72岁，慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天。

有发作性胸骨后闷痛1年余，休息或含硝酸甘油片可缓解，伴有“高血脂、糖尿病、前列腺肥大病史”。

体检：

T38.5℃,P104/min,R22/min,BP18.7/8.0kPa（140/60mmHg）。

自动体位，急性病容，神清，合作，无气促发绀。

晶状体轻度混浊，有耳垂纹，全口义齿。

颈静脉无怒张，胸廓前后径增大，叩诊反响增强，呼气轻度延长，有散在干鸣音，肩胛下区有湿罗音，心尖部及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，柔和，不传导，A2＞P2。

肝上界在第6肋间，肋下1cm质软，无触痛，肝颈静脉返流征阴性。

前列腺饱满。

闭目双手平伸见粗大震颤，下肢不肿，神经反射正常。

血常规：

血红蛋白123g/L，红细胞4.5×1012/L，白细胞11×109/L，中性82%，淋巴18%。

X线胸透：

两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，呈索条状。

心电图：

窦性心动过速，电轴左偏，TI、aVL、V5、V6低平。

最后诊断（1991-11-12）初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作期1.慢性支气管炎急性发作期

　慢性阻塞性肺气肿　慢性阻塞性肺气肿

2.冠心病2.冠心病

　劳累性心绞痛，稳定型　劳累性心绞痛，稳定型

　心功能Ⅱ级　心功能Ⅱ级

3.高脂血症3.高脂血症

4.糖尿病，非胰岛素依赖型4.糖尿病，非胰岛素依赖型

5.前列腺良性增生症5.前列腺良性增生症

6.老年性震颤6.老年性震颤

7.老年性白内障，双侧　7.老年性白内障，双侧

8.全口义齿8.全口义齿

　　　诊断讨论及诊疗计划

　　患者男性，72岁，因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天，经门诊于1991-10-10，16:

30收容入院。

（一）诊断讨论

　　1.慢性支气管炎急性发作期、慢性阻塞性肺气肿　患者老年男性，慢性咳嗽、咯痰反复发作16年，1985年以来每年发作在3月以上，胸廓前后径增宽，叩诊呈过清音，呼气延长，两肺有散在干罗音，肺底有湿罗音，X线胸透肺纹理增粗，肺透亮度增加，故慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿诊断成立。

无右心室肥大及右心衰竭的体征和心电图，X线表现，故慢性肺原性心脏病诊断依据尚不足。

此次入院前2天受凉后畏寒、发热、咳嗽、咯痰加重，痰为黄色、脓性，两肺有干湿罗音，且血白细胞计数及中性粒细胞增加，均提示慢性支气管炎有急性发作、感染加重的可能。

　　2.冠心病活动时作性胸骨后闷痛1年余，休息或含硝酸甘油片可缓解，心电图曾有STI、aVL、V4～6水平下移，现TI、aVL、V5，V6仍较低平，有高血脂、糖尿病易患因素存在，根据其诱发因素、发作特点，考虑心绞痛，且属劳累性、稳定型。

　　3．糖尿病胰岛功能随年龄增大而逐渐降低，所以老年人糖尿病的发病率是增高的。

本患者尽管无明显的多饮、多食、多尿和消瘦等症状，但空腹血糖7.2mmol/L（130mg/dl）。

糖耐量试验阳性，应诊断糖尿病。

由于病情较轻，仅用饮食疗法可望控制。

　　4.患者60岁以后尿流不畅，排尿不尽，前列腺指检饱满，中央沟消失，无触痛，因而良性前列腺增生诊断成立。

　　5.1984年起患者经常双手震颤，检查闭目平伸双臂有粗大震颤，但步态正常，表情自然。

帕金森氏病的临床特点除有震颤，还包括全身僵硬，动作减少，三者构成三联征。

家族性震颤表现为家族中多个成员发病，发病年龄在25岁以前；而甲状腺功能抗进震颤多细小，故本患者以老年性震颤可能性最大。

（二）诊疗计划

　　1．检查计划

（1）肝、肾功能，血糖，血脂，血沉，电解质，AFP，AKP，ACP，痰菌培养及药敏试验，必要时糖耐量试验。

（2）胸片、心电图、超声心动图、24小时动态心电图、心功能、动脉血气分析、肝脾B型超声波检查。

　　（3）脑电图、脑血流图、颈椎及头颅摄片。

　　2．治疗计划

（1）按内科常规一级护理，低盐、低脂、低胆固醇饮食，吸氧（必要时）。

（2）控制感染，选用革兰阳性和阴性菌兼顾，副作用小的青霉素、氨苄青霉素静脉滴注，以后根据细菌培养结果及药敏试验进行调整。

　　（3）予以解痉、止咳、祛痰，如氨茶碱、竹沥油、必嗽平等。

　　（4）降低心脏负荷，增加冠脉流量。

先予硝酸异山梨酯（消心痛）或普茶洛尔（心得安），待热退病情稳定后考虑试用体外反搏等治疗。

　　（5）其它治疗如潘生丁、维生素B1、C等。

宋正伟

　　病程记录

　　1991-10-11主治医师巡诊记录

　　上午鲁主治医师巡诊病房，在听取病史汇报，补问病史及详细体检后，基本同意现有诊断及治疗计划。

认为本例有多种慢性病并存，这是老年病的特点之一。

由于老年人对药物的灭活、排泄功能较差，故治疗应掌握下列原则：

①药物剂量宜偏小，尤其是退热止痛、镇静安眠药、洋地黄类、β-阻滞剂等。

一般应从小剂量开始，逐渐加量，以寻求最低的有效安全维持量。

②避免同时给予过多的药物。

重点治疗急性病或危重情况，一般慢性病缓解期或某些不影响健康的症状，应尽量少用药或不用药。

③用药前应了解每种药物的副作用和禁忌证，尤其是以往用药反应，还要考虑药物间的协同或拮抗作用。

④老年人免疫机能减退，为控制感染宜选用具有杀菌作用的抗生素。

但要尽量避免氨基糖甙类（如链霉素、卡那霉素、庆大霉素）、四环素族及氯霉素等不良反应较多的药物。

　　慢支急性发作为患者本次入院的主要矛盾，应予重点处理。

注意同时治疗冠心病，控制心绞痛发作，预防心肌梗塞。

糖尿病确诊后也要治疗。

但并非所有疾病都要用药，对病情的充分了解和一般保健措施，有时比药物更为重要。

　　关于心绞痛的治疗，目前应以增加冠脉流量和减少心肌氧耗为主。

常用药物有硝酸酯制剂、β-受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。

一般认为，β-阻滞剂适用于劳累型心胶痛，而钙拮抗剂则适用于自发型者。

患者有慢性阻塞性肺气肿和糖尿病，用普茶洛尔可能诱发支气管痉挛，可选用主要阻滞β1受体的美多心安。

同时β-阻滞剂可掩盖低血糖反应的临床症状和体征，如心动过速、出汗等交感活性增高的现象，并抑制肾上腺素能介导的血糖补偿反应，从而产生严重后果。

故若本例复查血糖后决定要用胰岛素时，则以改用钙离子拮抗剂，尤其是硝苯吡啶为佳。

后者对心肌收缩力无明显影响，不易引起心衰、传导阻滞及心动过缓，可有面红、眩晕、浮肿、头痛、上腹不适等副作用。

个别病例有体位性低血压。

对于心绞痛同时伴高血压、周围血管病变、心衰、糖尿病、老年人及禁用β-阻滞剂的患者来说，硝茶吡啶（心痛定）可以认为是一个较理想的药物。

　　关于糖尿病分型，目前分胰岛素依赖（Ⅰ）型与非胰岛素依赖（Ⅱ）型两种。

隐性糖尿病一词已废弃。

附合下列条件之一者可诊断为糖尿病：

（1）典型症状伴明确的血糖升高；

（2）空腹血糖≥7.77mmol/L（140mg/dl）或（及）饭后2小时＞11.1mmol/L（200mg/L）两次以上；（3）口服糖耐量附合诊断标准一次以上。

正常值为空腹血糖＜6.38mmol/L（115mg/dl）及2小时血糖＜7.77mmol/L，其余血糖均＜11.1mmol/L（200mg/dl）。

诊断标准为2小时及2小时前，至少有一次血标本血糖＞11.1mmol/L。

试验结果在正常与诊断标准之间者称为糖耐量异常（impairedglucosetolerance），常见于肥胖者，亦可见于老年人。

经节食、多动及控制体重后，常可恢复正常。

糖尿病是冠心病的易患因素，并促进感染发生和迁延，应尽快查明并作处理。

　　关于前列腺肥大及白内障的问题，可请泌尿外科和眼科会诊，结合全身情况综合考虑，进行治疗。

宋正伟

　　1991-11-15阶段小结

　　患者男性，72岁，因慢性支气管炎急性发作于1991-10-10下午入院。

今为住院第34天。

入院后给予青霉素、氨苄青霉素静滴1周后体温恢复正常，咳嗽、咯痰减少，除两肺底仍有少量细湿罗音外，干罗音消失，10月16