内科学第七版泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭.docx

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内科学第七版泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭

内科学（第七版）泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭

内科学（第七版）泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭第十章急性肾衰竭急性肾衰竭（acuterenalfailure，APF）是由各种原因引起的肾功能在短时『白J内（儿小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。

肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可发生在慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）患者。

ARF主要表现为氮质废物血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。

常伴有少尿（1400ml／d），但也可以无少尿表现。

【病因和分类】ARF有广义和狭义之分，广义的ARF可分为肾前性、肾性和肾后性三类。

狭义的ARF是指急性肾小管坏死（actltetlabularnecrosis，ATN）。

肾前性ARF的常见病因包括血容量减少（如各种原因的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。

肾后性ARF的特征是急性尿路梗阻，梗阻可发生在尿路从肾盂到尿道的任一水平。

肾性ARF有肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质（包括外源性毒素，如生物毒素、化学毒素、抗菌药物、造影剂等和内源性毒素，如血红蛋白、肌红蛋白等）损伤肾小管上皮细胞（如ATN）。

在这一类中也包括肾小球病、血管病和小管间质病导致的。

本章主要以急性肾小管坏死（ATN）为代表进行叙述。

【发病机制】不同病因、不同程度的急性肾小管坏死（ATN），可以有不同的始动因素和持续发展因素。

人类中毒性和缺血性ATN可是多因素的，如中毒性ATN可发生在老年、糖尿病等多种因素基础之上，也可有缺血因素参与。

中毒性和缺血性损害也可一起引起ATN。

肾前性ARF是肾灌注减少导致血流动力学介导的肾小球滤过率（GFR）降低，并无明显的肾实质损伤。

如果肾灌注量减少能在6小时内得到纠正，则血流动力学损害可以逆转，肾功能也可迅速恢复。

但若低灌注持续，则可发生。

肾小管上皮细胞明显损伤，继而发展为ATN。

ATN的发病机制仍未完全阐明，涉及肾血流动力学改变、。

肾毒素或肾缺血-再灌注所致肾小管上皮细胞损伤及上皮细胞脱落、管型形成和肾小管腔阻塞等。

（一）小管因素低氧／缺血、肾毒性物质可引起近端肾小管损伤，包括亚致死性可逆性功能紊乱、小管上皮细胞凋亡或坏死，并导致小管对钠重吸收减少，管一球反馈增强，小管管型形成导致小管梗阻，管内压增加，GFR下降。

小管严重受损可导致肾小球滤过液的反漏，通过受损的上皮或小管基底膜漏出，致肾间质水肿和肾实质进一步损伤。

（二）血管因素肾缺血既可通过血管作用使人球小动脉细胞内Ca2+离子增加，从而对血管收缩刺激和肾自主神经刺激敏感性增加，导致肾自主调节功能损害、血管舒缩功能紊乱和内皮损伤，也可产生炎症反应。

血管内皮损伤和炎症反应均可引起血管收缩因子（如内皮素、肾内肾素一血管紧张素系统、血栓素A2等）产生过多，而血管舒张因子，主要为一氧化氮（NO）、前列腺素（PGI2、PGE2）合成减少。

这些变化可进一步引起血流动力学异常，包括肾血浆流量下降，肾内血流重新分布表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血等，这些均可引起GFR下降。

（三）炎症因子的参与缺血性ARF也被称之为一种炎症性疾病，肾缺血可通过炎症反应直接使血管内皮细胞受损，也可通过小管细胞产生炎症介质（IL-6、IL-18、TNFa、TGF、MCP-l、RANTES）等使内皮细胞受损，并通过ICAM-1增加和P选择素增加，使白细胞黏附及移行增加，炎症反应导致肾组织的进一步损伤，GFR下降。

【病理】由于病因及病变的严重程度不同，病理改变可有显著差异。

人类ATN，组织学检查显示肾小球正常，小管腔内存在一些管型，中度间质水肿。

严重、持续的缺血性ARF光镜检查见肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。

管型由未受损或变性的上皮细胞、细胞碎片、Tamm-Horsfall粘蛋白和色素组成。

肾缺血严重者，肾小管基底膜常遭破坏。

如基底膜完整性存在，则肾小管上皮细胞可迅速再生，否则上皮细胞不能再生。

肾毒性ARF形态学变化最明显的部位在近端肾小管的曲部和直部。

肾小管上皮细胞坏死不如缺血性ARF明显。

【临床表现】急性肾小管坏死（ATN）是肾性ARF最常见的类型，通常按其病因分为缺血性和肾毒性。

但临床上常是多因素，如发生在危重疾病时，它综合包括了脓毒病、肾脏低灌注和肾毒性药物等因素。

临床病程典型可分为三期：

（一）起始期此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段ARF是可预防的。

但随着肾小管上皮细胞发生明显损伤，GFR突然下降，临床上ARF综合征的表现变得明显，则进入维持期。

（二）维持期又称少尿期。

典型的为7～14天，但也可短至几天，长至4～6周。

肾小球滤过率保持在低水平。

许多患者可出现少尿（400ml／d）。

但也有些患者可没有少尿，尿量在400ml／d以上，称为非少尿型ARF，其病情大多较轻，预后较好。

然而，不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上均可出现尿毒症一系列表现。

1．ARF的全身并发症

（1）消化系统症状：

食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。

（2）呼吸系统症状：

除感染的并发症外，因过度容量负荷，尚可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。

（3）循环系统症状：

多因尿少和未控制饮水，以致体液过多，出现高血压及心力衰竭、肺水肿表现；因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变。

（4）神经系统症状：

出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。

（5）血液系统症状：

可有出血倾向及轻度贫血现象。

感染是ARF另一常见而严重的并发症。

在急性肾衰竭同时或在疾病发展过程中还可合并多个脏器衰竭，此类患者病死率可高达70％。

2．水、电解质和酸碱平衡紊乱可表现为：

①代谢性酸中毒：

主要因为肾排酸能力减低，同时又因ARP、常合并高分解代谢状态，使酸性产物明显增多；②高钾血症：

除肾排泄钾减少外，酸中毒、组织分解过快也是主要原因。

在严重创伤、烧伤等所致横纹肌溶解（rhabdomyolysis）引起的ARF，有时每日血钾可上升1．O～2．0mmol／L以上；③低钠血症：

主要由水潴留引起的稀释性低钠。

此外，还可有低钙、高磷血症，但远不如慢性肾衰竭时明显。

（三）恢复期肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。

肾小球滤过率逐渐回复正常或接近正常范围。

少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现，在不使用利尿剂的情况下，每日尿量可达3000～5000ml，或更多。

通常持续1～3周，继而逐渐恢复。

与肾小球滤过率相比，肾小管上皮细胞功能（溶质和水的重吸收）的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。

少数患者可最终遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。

【实验室检查】

（一）血液检查可有轻度贫血、血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐每日平均增加44．2mo1／L，高分解代谢者上升速度更快，每日平均增加176．8ffmol／L。

血清钾浓度升高，常大于5.5mmol／L。

血pH值常低于7．35。

碳酸氢根离子浓度多低于20mmol／L。

血清钠浓度正常或偏低。

血钙降低，血磷升高。

血浆尿素氮（mg／d1）与肌酐（mg／d1）的比值正常为10～15：

1。

肾前性少尿时由于肾小管功能未受损，低尿流速率导致肾小管重吸收尿素增加，使肾前性少尿时血浆BUN／Cr不成比例增加，可达20：

1或更高。

BUN／Cr比值增加应注意排除消化道出血及其他应激伴有的尿素氮产生增多的情况。

而急性肾小管坏死患者因肾小管重吸收尿素氮的能力下降，该比值小于lO～15：

1。

（二）尿液检查尿蛋白多为～+，常以小分子蛋白为主。

尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞等；尿比重降低且较固定，多在1．015以下，因肾小管重吸收功能损害，尿液不能浓缩所致；尿渗透浓度低于350mmol／L，尿与血渗透浓度之比低于1．1；尿钠含量增高，多在20～60mmol／L肾衰指数和滤过钠分数常大于1，见表510一1。

应注意尿液指标检查须在输液、使用利尿药、高渗药物前进行，否则会影响结果。

（三）影像学检查尿路超声显像对排除尿路梗阻很有帮助。

必要时CT等检查显示是否存在着与压力相关的扩张，如有足够的理由怀疑由梗阻所致，可做逆行性或下行性肾盂造影。

CT血管造影、MRI或放射性核素检查对检查血管有无阻塞有帮助，但要明确诊断仍需行肾血管造影。

（四）肾活检是重要的诊断手段。

在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾陛ARF都有肾活检指征。

活检结果可确定包括急性肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及急性过敏性间质性肾炎等肾脏疾病。

【诊断与鉴别诊断】急性肾衰竭一般是基于血肌酐的绝对或相对值的变化诊断，如血肌酐绝对值每日平均增加44.2mol／L或88．4mol／L；或在24～72小时内血肌酐值相对增加25％～100％。

根据原发病因，肾功能急速进行性减退，结合相应临床表现和实验室检查，对ATN一般不难作出诊断。

在鉴别诊断方面，首先应排除CKD基础上的ARF；CKD可从存在双侧肾缩小、贫血、尿毒症面容、肾性骨病和神经病变等得到提示。

其次应除外肾前性和肾后性原因。

在确定为肾性ARF、后，尚应鉴别是肾小球、肾血管还是肾间质病变引起。

ARF病因不同，其治疗方法不同。

（一）ATN与肾前性少尿鉴别1．补液试验发病前有容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性少尿，可试用输液（5％葡萄糖溶液200～250m1）和注射袢性利尿药（呋塞米40～100mg），以观察输液后循环系统负荷情况。

如果补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。

低血压时间长，特别是老年人伴心功能欠佳时，补液后无尿量增多者应怀疑肾前性氮质血症已过渡为ATN。

2．尿液诊断指标（表510-1）

（二）ATN与肾后性尿路梗阻鉴别有结石、肿瘤或前列腺肥大病史患者，突发完全无尿或间歇性无尿；。

肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛；肾区叩击痛阳性；如膀胱出口处梗阻，则膀胱区因积尿而膨胀，叩诊呈浊音均提示存在尿路梗阻的可能。

超声显像和X线检查等可帮助确诊。

（三）ATN与其他肾性ARF鉴别肾性ARF可见于急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等以及全身性疾病的肾损害如狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。

肾病综合征有时亦可引起ARF。

此外，系统性血管炎、血栓性微血管病如溶血尿毒症综合征、恶性高血压及产后ARF等也会引起。

ARF通常根据各种疾病所具有的特殊病史、临床表现、化验异常及对药物治疗的反应可作出鉴别诊断。

肾活检常可帮助鉴别。

【治疗】ARF、的治疗包括非透析治疗和透析治疗：

（一）纠正可逆的病因早期干预治疗ARF首先要纠正可逆的病因。

对于各种严重外伤、心力衰竭、急性失血等都应进行相关治疗，包括输血，等渗盐水扩容，处理血容量不足、休克和感染等。

停用影响肾灌注或肾毒性的药物。

（二）维持体液平衡每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量。

由于非显性失液量和内生水量估计常有困难，因此每日大致的进液量，可按前一日尿量加500ml计算。

发热患者只要体重不增加可增加进液量。

一度流行在ARF时应用小剂量多巴胺[O．5～2g／（kgmin）]，认为它可扩张肾血管，增加肾血浆流量而增加尿量，但没有循证医学证据表明其在预防或治疗ARF上有效。

加之使用小剂量多巴胺也会增加包括心律失常、心肌缺血、肠缺血（伴革兰阴性菌菌血症发生增加）等危险，故临床上已不推荐使用。

在容量控制治疗中应用袢利尿药可能会增加尿量，从而有助于清除体内过多的液体。

但在一项大剂量呋塞米的随机、双盲、安慰剂对照的多中心试验中证实它对已发生的、需透析的ARF患者生存率和肾功能恢复无效。

因此当使用后尿量并不增加时，应停止使用以防止不良反应发生。

（三）饮食和营养补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢，这有助于损伤细胞的修复和再生，提高存活率。

ARF患者每日所需能量应为每公斤体重147kJ（35kcal），主要由碳水化合物和脂肪供应；蛋白质的摄人量应限制为0．8g／（kgd），对于有高分解代谢或营养不良以及接受透析的患者蛋白质摄入量可放宽。

尽可能地减少钠、钾、氯的摄人量。

不能口服的患者需静脉营养补充必需氨基酸及葡萄糖。

（四）高钾血症血钾超过6．5mmol／L，心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，应予以紧急处理，包括：

①钙剂（10％葡萄糖酸钙10～20m1）稀释后静脉缓慢（5分钟）注射；②11．2％乳酸钠或5％碳酸氢钠100～200ml静滴，以纠正酸中毒并同时促进钾离子向细胞内流动；③50％葡萄糖溶液50～100ml加普通胰岛素6～12U缓慢地静脉注射，可促进糖原合成，使钾离子向细胞内移动；④口服离子交换（降钾）树脂（15～30g，每日3次）。

以上措施无效、或为高分解代谢型ATN的高钾血症患者，透析是最有效的治疗。

（五）代谢性酸中毒应及时治疗，如HCO3-低于15mmol／L，可选用5％碳酸氢钠100～250ml静滴。

对于严重酸中毒患者，应立即开始透析。

（六）感染是常见并发症，也是死亡主要原因之一。

应尽早使用抗生素。

根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物，并按肌酐清除率调整用药剂量。

（七）对脓毒血症合并急性肾衰竭患者的一些干预性治疗包括针对存在的血管内皮细胞损伤，肾小球内微血栓的抗凝；维持平均动脉血压65mmHg；维持血细胞比容30％；严格控制血糖；在脓毒血症难治性休克患者适度应用糖皮质激素及尽可能缩短机械通气时间，均为降低脓毒血症ARF死亡率的治疗措施。

（八）透析疗法明显的尿毒症综合征，包括心包炎和严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重对利尿药治疗无效者都是透析治疗指征。

对非高分解型、尿量不少的患者，可试行内科综合治疗。

但在少数回顾性研究中提示早期进行透析者存活率似较高，故重症患者倾向于早期进行透析，其优点是：

①对容量负荷过重者可清除体内过多的水分；②清除尿毒症毒素；③纠正高钾血症和代谢性酸中毒以稳定机体的内环境；④有助于液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入；⑤有利于肾损伤细胞的修复和再生。

ARF的透析治疗可选择腹膜透析（PD）、间歇性血液透析（IHD）或连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）。

腹膜透析无需抗凝和很少发生心血管并发症，适合于血流动力学不稳定的患者，但其透析效率较低，且有发生腹膜炎的危险，在重症ARF已少采用。

血液透析的优点是代谢废物的清除率高、治疗时间短，但易有心血管功能不稳定和症状性低血压，且需要应用抗凝药，对有出血倾向的患者增加治疗的风险。

CRRT包括连续性动静脉血液滤过（CAVH）和连续性静静脉血液滤过（CVVH）等一系列方法，适用于多器官功能衰竭患者，具有血流动力学稳定，每日可清除水10～14L或更多，保证了静脉内高营养。

但要注意监护，注意肝素用量。

有关ARF的肾脏替代治疗方法，至今尚无足够资料提示IHD更好还是CRRT更好，但在血流动力学不稳定的患者使用（3RRT较为安全。

（九）多尿的治疗多尿开始时，由于肾小球滤过率尚未恢复，肾小管的浓缩功能仍较差，治疗仍应维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。

已施行透析的患者，仍应继续透析。

多尿期1周左右后可见血肌酐和尿素氮水平逐渐降至正常范围，饮食中蛋白质摄人量可逐渐增加，并逐渐减少透析频率直至停止透析。

（十）恢复期的治疗一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用对肾有损害的药物。

【预后】近年调查显示无论是需透析的或不需透析的ARF死亡率有下降趋势。

ATN的结局与合并症的严重程度密切相关，例如无并发症的ATN死亡率为7％～23％，而手术后或危重病合并多器官功能衰竭的ATN死亡率高达50％～80％，死亡率随衰竭器官数的增加而增加。

ARF如能存活出院，长期存活率好。

近年研究发现有部分ARF、患者肾功能不能完全恢复，特别是原有CKI）的患者，这也是导致ESR[）的一个主要原因。

【预防】积极治疗原发病，及时发现导致急性肾小管坏死的危险因素并加以去除，是防止发生ARFr的关键。

在老年人、糖尿病、原有CKD及危重病患者，尤应注意避免肾毒性药物、造影剂、肾血管收缩药物的应用及避免肾缺向和血容量缺失。

高危患者若必须造影检查应注意水化。

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