内科护理学习指导.doc

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内科护理学习指导

一、呼吸系统疾病护理

慢性支气管炎

【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。

一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。

痰为粘液或泡沫状痰。

伴感染时可咳脓痰。

【体征】慢支早期可无任何异常体征。

伴感染时双肺可闻及湿啰音。

喘息型病人可闻及哮鸣音。

【分型】单纯型、喘息型

【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期

【实验室检查】早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。

伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。

痰涂片或培养可获得致病菌。

【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。

【治疗要点】

急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗

慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似

临床缓解期治疗——同本节“日常护理”

【护理诊断/问题】

1．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。

2．体温过高与慢支并发感染有关。

【护理措施】

1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。

2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。

3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。

【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。

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阻塞性肺气肿

【症状】劳力性气促，在原有咳、痰、喘等慢支症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。

【体征】早期体征不明显。

随着病情的发展，视诊可见桶状胸，呼吸运动减弱；触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊呼吸音普遍减弱，呼气延长，心音遥远。

出现上述典型体征者一般已经发展至COPD。

【分期】急性加重期、稳定期。

【实验室检查】

X线检查——两肺野透亮度增加，胸腔前后径增大

心电图检查——可见低电压、、肺型P波

肺功能检查——指残气量增加，第一秒用力呼气容积减少

动脉血气分析——早期可无变化。

随着病情发展至COPD后，可见PaO2降低，PaCO2升高

【诊断要点】慢支病史，逐渐加重的呼吸困难、肺气肿体征、特征性的呼吸功能变化及X线改变

【治疗要点】

1、早期无明显症状者治疗重点在于避免致病因素，如戒烟等，加强锻炼，增强体质。

2、有慢支症状者同慢支治疗。

3、发展至COPD者

（1）急性加重期治疗：

控制性氧疗、控制感染、支气管舒张药、糖皮质激素、促进排痰、补充水、电解质、高热量高蛋白高维生素饮食，积极治疗并发症等。

（2）稳定期治疗：

避免诱因、应用支气管舒张药及止咳、祛痰药、长期家庭氧疗（LTOT）、长期吸入糖皮质激素、康复治疗、免疫调节治疗。

【护理诊断/问题】

1．气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。

2．清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。

3．营养失调：

低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄人不足、消耗量增加有关。

4．知识缺乏：

缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。

【护理措施】

1、早期无明显症状者护理见“COPD稳定期护理措施”。

2、有慢支症状者护理见“慢支护理措施”。

3、COPD急性加重期护理

▲保持呼吸道通畅

▲适当体位

▲氧疗护理——避免吸氧浓度过高、持续低流量吸氧、注意观察氧疗效果、不可擅自变动氧流量

▲用药护理

▲病情观察——观察症状、体征、了解血液检查结果、注意有无并发症发生

4、COPD稳定期护理

呼吸功能锻炼——腹式呼吸、缩唇呼吸、缩唇腹式呼吸、呼吸操、全身运动

５．日常护理营养支持、环境舒适、生活护理、心理护理。

【健康指导】避免寒冷和刺激性气体、戒烟、合理休息与活动、加强营养、坚持长期家庭氧疗、坚持呼吸功能锻炼、学会自我监测病情变化。

慢性肺源性心脏病

（一）肺、心功能代偿期主要表现为表现为肺气肿和肺、胸基础疾病的症状和体征。

（二）肺、心功能失代偿期除表现为肺气肿和肺、胸基础疾病的症状和体征外，还可见肺动脉高压和右心室扩大的体征，如P2>A2，三尖瓣区出现收缩期杂音，剑突下心脏搏动增强。

【症状】

1、呼吸衰竭症状呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠、神志恍惚、谵妄等各种精神神经障碍症状，即肺性脑病的表现。

2、右心功能衰竭症状主要有心悸、腹胀、纳差、恶心等右心衰竭的表现。

【体征】

1、呼吸衰竭体征紫绀、心悸、胸闷，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。

二氧化碳潴留可出现呼吸浅慢、球结膜充血、水肿，面色及皮肤潮红、温暖、多汗等。

2、右心功能衰竭体征颈静脉怒张、心率增快。

肝大且有压痛，肝颈静脉返流征阳性，身体下垂部位及下肢水肿，重者有腹腔积液。

【实验室检查】

X线检查——肺动脉高压和右心室肥大的征象

血象检查——红细胞和血红蛋白可升高。

急性感染时白细胞总数增加或有核左移

血气分析——呼吸衰竭时有低氧血症和/或高碳酸血症

心电图检查——心室肥大、肺型P波等

超声心动图检查——右室流出道内径增大，右心室内径增大，右心室前壁厚度增大

【诊断要点】有慢支、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史。

肺动脉高压、右心室增大和／或右心衰竭。

X线、EKG、超声心动图有右心肥厚／大征象。

【治疗要点】

1、呼吸衰竭治疗通畅气道、持续低流量吸氧、增加通气量、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、积极控制感染、并发症的防治。

2．控制右心衰竭首先抗感染、吸氧，使用利尿剂、强心剂、血管扩张药等。

【护理诊断/问题】

1．气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。

2．清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液过多、粘稠有关。

3．活动无耐力与心、肺功能减退有关。

4．知识缺乏：

缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。

5．潜在并发症：

肺性脑病。

【护理措施】

1．呼吸衰竭护理氧疗护理、保持气道通畅、观察病情变化（询问、观测）、配合药物治疗、皮肤、口腔护理、心理护理。

2．右心衰竭护理休息、适当体位、饮食护理、观察病情。

3．肺性脑病护理休息、注意安全、观察病情、持续低流量吸氧、用药护理。

【健康指导】指导病人如何饮食、进行呼吸功能锻炼、提高体质、避免呼吸道感染等诱因、进行家庭氧疗等。

提醒病人发现病情加重立即就诊。

肺炎球菌肺炎

【症状】突然起病，寒颤、高热（达39～400C），稽留热，咳铁锈色痰（红色肝变期）、胸痛为临床典型特征。

【体征】病人呈急性病容，呼吸困难、面色紫绀、鼻翼扇动，口周可有单纯疱疹，皮肤干燥，心率快；早期肺部体征无明显异常体征，实变时视诊呼吸运动减弱，触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管呼吸音。

消散期可闻及湿啰音。

累及胸膜时可闻及胸膜摩擦音。

【实验室检查】

血常规——白细胞计数多数在10×109/L～20×109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或中毒颗粒出现

痰液检查——痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性、带夹膜的双球菌或链球菌。

痰培养24～48h可以确定病原体

胸部X线检查——早期肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊。

实变期可见大片状均匀致密的阴影

【诊断要点】典型症状和肺实变体征；胸部X线大片状均匀致密阴影；痰检测到肺炎球菌。

【治疗要点】抗菌药物治疗、对症治疗。

【护理诊断/问题】

1．体温升高　与感染有关。

2．气体交换受损　与肺部感染引起呼吸面积减少有关。

3．疼痛　与胸膜反应有关。

4．潜在的并发症感染性休克。

5．焦虑与病情重，病人对疾病不了解有关。

【护理措施】缓解不适、胸痛护理、改善呼吸，促进排痰、病情观察、心理护理。

【健康教育】帮助病人了解肺炎的病因和诱因，注意劳逸结合，生活有规律，避免受凉，不要吸烟、酗酒，防止过度疲劳，防止感冒，适量参加体育锻炼，增强体质，预防肺炎的发生。

支气管扩张

【症状】慢性咳嗽伴大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染、慢性感染中毒症状。

【体征】早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。

病变重或继发感染时可在下胸部、背部闻及固定而持久的局限性湿啰音（支扩的典型体征）。

【实验室检查】

痰细菌学检查——痰涂片或培养可发现致病菌

影像学检查——典型表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影。

胸部CT、支气管造影检查均有助于诊断

【诊断要点】慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染；闻及固定而局限的湿啰音；影像学提示有蜂窝状透亮阴影。

【治疗要点】控制感染、加强痰液引流、咯血的处理。

【护理诊断/问题】

1．清理呼吸道无效　与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。

2．有窒息的危险　与痰液粘稠、大咯血有关。

3．营养失调：

低于机体的需要量与慢性感染导致机体消耗增多、咯血有关。

4．焦虑、恐惧与长期感染、病程迁延、大咯血情绪紧张有关。

【护理措施】

1．体位引流的护理向病人解释、摆好引流体位、掌握引流时间、密切观察、协助排痰、做好引流后护理。

2．保持呼吸道通畅。

3．大咯血护理绝对卧床休息、保持呼吸道通畅、配合应用脑垂体后叶素（血管加压素）、保持病人镇静、密切观察、若咯血量大尽快协助配血、输血。

4．预防窒息咯血时注意观察病情变化、宽慰病人、慎用镇静剂、镇咳剂、保持呼吸道通畅。

5．窒息抢救有大咯血窒息征兆时立即取头低足高450俯卧位，托起头部向背屈，轻拍背部，嘱病人尽量将气管内存留的积血咯出。

必要时用粗管道吸引血块，也可以直接刺激咽喉，咳出血块，或用手指裹上纱布清除口、咽、喉、鼻部血块，或行气管插管或在气管镜直视下吸取血块。

告诉病人不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，加重窒息。

6．日常护理环境适宜、休息护理、饮食护理、心理护理。

【健康指导】防治感染、促进康复、病情监测和自我护理。

肺结核

【症状】

1、全身症状表现为表现为咳嗽、午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等全身毒性症状。

2、呼吸系统症状咳嗽（多为干咳或有少量粘液痰）；咯血；胸痛；呼吸困难。

【体征】病灶小或位置深者，多无异常体征。

病变范围较大者可有患侧肺实变体征。

肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音，有一定的诊断价值。

【临床分型】原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发型肺结核（浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、菌阴肺结核。

【实验室检查】

1．痰液结核菌检查　痰直接涂片找结核杆菌（可以阳性）、痰培养、PCR（聚合酶链反应法）检查。

2．结核菌素（简称结素）试验常用结核菌纯蛋白衍生物（PPD），在前壁屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU），48～72h后测量皮肤硬结直径（不是红晕直径），小于5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳性。

若呈强阳性，常提示活动性结核病。

结素试验阴性说明机体未感染结核菌，还见于：

①结核感染后4～8周以内处于变态反应前期。

②免疫力下降和变态反应暂时受抑制等。

3．影像学检查可见肺部阴影。

4．其他检查血沉增快、贫血等。

【诊断要点】有肺结核的接触史；有结核病全身或呼吸系统症状；X线检查典型征象；痰中找到结核菌，是确诊的主要依据。

【治疗要点】化疗原则（早期、规律、全程、适量