内科总结1.1.doc
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胰岛素治疗的适应证。
所有1型和妊娠糖尿病患者必须接受胰岛素治疗。
发生下列情况的2型糖尿病患者也需要胰岛素治疗;1非酮症高渗性昏迷、乳酸性中毒、糖尿病酮症酸中毒或反复出现酮症;2血糖控制不良的增值型视网膜病变;3重症糖尿病肾病;4神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征;5合并严重感染、创伤、手术、急性心肌梗死及脑血管意外等应激状态;6肝、肾功能不全;7妊娠期及哺乳期;8磺脲类药物原发性和继发性失效9显著消瘦;10同时患有需用糖皮质激素治疗的疾病,如系统性红斑狼疮、腺垂体功能减退等;11某些特异性糖尿病,如坏死性胰腺炎等12某些新诊断的2型糖尿病,一开始就胰岛素强化治疗。
常见不良反应:
胰岛素的主要不良反应是低血糖反应,与剂量过大和(或)饮食失调有关,多见于接受强化胰岛素治疗者,还有Somogy现象、胰岛素水肿、屈光不正,视物糢糊、胰岛素抵抗、外源性高胰岛素血症、局部反应、皮肤感染、体重增加等。
糖尿病三级预防。
开展对糖尿病及其并发症的流行病学调查,通过调查可以分析人群中糖尿病及其并发症的分布和影响因素,为防治提供科学的依据。
开展糖尿病宣传教育,提高病人自我监护和治疗能力,提高全社会对糖尿病的认识和重视。
组织和开展三级预防:
1初级预防,目的是减少糖尿病的发病率。
措施为改变人群中与2型糖尿病有关的环境因素,例如过度营养、肥胖、缺乏体力活动及久坐的生活方式等;以及加强糖尿病高危人群的预防和监测。
2二级预防,目的是早期发现和有效治疗糖尿病。
措施包括每1~2年对高危人群、每3年对45岁以上人群进行糖尿病筛查,以及保持糖尿病病人血糖控制达标。
3三级预防,目的是防止或延缓并发症的发生或恶化,以减少糖尿病病人的伤残和死亡。
甲状腺危象:
也称甲亢危象是甲状腺毒症急性加重期的一个综合征,发生的原因可能与循环内甲状腺激素水平增高有关。
多发生于较重的甲亢未给予治疗或治疗不充分的患者。
常见的诱因有:
有感染、应激、手术创伤和精神刺激等。
临临床表现高热大汗心动过速>140、烦躁、谵妄、焦虑不安、恶心、呕吐和腹泻,严重者可有心衰、休克和昏迷等。
其诊断主要靠临床表现综合判断。
临床高度疑似本症及有危象前兆的应按甲状腺危象处理,甲状腺危险病死率在20%以上。
甲状腺毒症心脏病:
甲状腺毒症心脏病的心力衰竭分为两型,一类是心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭。
主要发生在年轻甲亢患者。
此类心力衰竭非心脏泵衰竭所致,而是由于心脏高排出量后失代偿引起,称为“高心脏排出量型心力衰竭”。
常随甲亢控制,心功能恢复;另一类是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭,多发生在老年患者。
此类心力衰竭是心脏泵衰竭。
心房纤颤也是影响心脏功能的因素之一。
甲亢患者中10-15%发生心房纤颤。
甲亢患者发生心力衰竭时,30-50%与心房纤颤并存。
急性白血病骨髓象:
1.增生Ⅰ或Ⅱ级,粒红比值↑。
2.某一系列的白血病原始和(早)幼细胞至少在30%以上。
3.白血病裂孔现象:
细胞都停滞在原始和(早)幼细胞阶段,而较成熟中间型细胞缺如,并残留少量成熟粒细胞,形成所谓(裂孔)现象。
4.正常幼红细胞和巨核细胞减少。
5.白血病细胞形态异常,Auer小体见于急粒、急单、急粒单,但不见于急淋。
蓝细胞多见于急淋。
慢粒细胞:
骨髓增生明显至极度活跃,以粒细胞为主,粒红比例明显增高,其中中性、中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多,原始细胞<10%.嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
红细胞相对减少。
巨核细胞正常或增多,晚期减少。
偶见Gaucher样细胞。
慢淋巴:
有核细胞增生明显活跃或极度活跃、淋巴细胞>=40%,以成熟淋巴细胞为主。
红系、粒系及巨核系细胞均减少,伴有溶血时,幼红细胞可代偿性增生。
骨髓活检白血病细胞对骨髓的浸润可呈弥漫型,结节型,间质型和结节/间质混合型,后三种情况下骨髓内常残留部分正常造血.
缺铁性贫血临床表现:
1.常见于乏力、易倦、头昏、头痛、耳鸣、心悸、气促、纳差等;伴苍白、心率增快。
2.组织缺铁表现精神行为异常,如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖;体力、耐力下降;易感染,儿童发育迟缓,智力低下,口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角炎、缺铁性吞咽困难;毛发干枯、脱落;皮肤干燥、皱缩;指(趾)甲缺乏光泽,脆薄易裂,重者指(趾)甲变平,甚至凹下呈勺状。
3.缺铁原发病表现如消化性溃疡、肿瘤或痔疮导致的黑便、血便或腹部不适,肠道寄生虫感染导致的腹痛或大便性状改变,妇女月经过多,肿瘤性疾病的消瘦,血管内溶血的血红蛋白尿。
诊断标准1、有明确的缺铁病因和临床表现,强调缺铁性贫血的病因诊断。
2、贫血为小细胞低色素性:
男性Hb<120g/L,女性Hb<110g/L,孕妇Hb<100g/L,MCV<80fl,MCH<27pg,MCHC<32%。
3、ID符合下列任一条即可诊断①血清铁蛋白<12ug/l②骨髓铁染色细胞内外铁均减少,细胞外铁减少明显,铁粒幼细胞少于15%。
IDE①符合ID诊断标准②血清铁低于8.95umol/L.总铁结合力升高大于6.44umol/L.转铁蛋白饱和度<15%③FEP/HB>4.5ug/gHB。
4、存在缺铁的病因,铁剂治疗有效。
缺铁贫血治疗1、病因治疗:
病因治疗对纠正贫血的效果,速度及防止其复发均有重要意义。
2、铁剂治疗:
A口服铁剂:
最常用的制剂为硫酸亚铁,富马酸铁。
服药时忌茶,以免铁被鞣酸沉淀而不能被吸收。
B注射铁剂:
一般尽量用口服药治疗,仅在下列情况下才应用注射铁剂:
①肠道对铁的吸收不良,例如胃切除或胃肠吻合术后、慢性腹泻、脂肪痢等;②胃肠道疾病可由于口服铁剂后症状加重,例如消化性溃疡,溃疡性结肠炎、节段性结肠炎、胃切除后胃肠功能紊乱及妊娠时持续呕吐等;③口服铁剂虽经减量而仍有严重胃肠道反应。
常用的铁注射剂有右旋糖酐铁及山梨醇枸橼酸铁3、辅助治疗:
加强营养,增加含铁丰富的食品。
类风关诊断:
1.关节内或周围晨僵持续至少1小时。
2.至少同时有3个关节区软组织肿或积液。
3.腕掌指近端指间关节区中,至少1个关节区肿胀。
4对称性关节炎。
5.有类风湿结节6.血清RF阳性(所用方法正常人群中不超过5%阳性)7.X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)。
符合以上7项中的4项可诊断为RA(第一到第四项病程至少持续6周)。
类风湿关节炎表现:
关节内:
1晨僵:
晨起或静止一段时间后运动时,关节黏胶样僵硬不适,活动受限,在经过活动后具有缓解的现象2痛与压痛3关节肿:
关节积液或周围组织炎症4关节畸形:
滑膜炎致骨关节破坏,肌腱韧带损伤,出现天鹅颈样畸形、纽孔花畸形等5特殊关节:
6关节功能障碍:
关节肿痛和结构破坏引起的。
关节外:
1类风湿结节:
15%~25%RA患者晚期、严重全身症状者、伴高滴度RF。
2类风湿血管炎:
坏死性血管炎3肺a肺间质病变b结节样改变cCaplan综合征d胸膜炎e肺动脉高压4心脏受累5胃肠道6肾7神经系统8血液系统9干燥综合征。
CO中毒治疗标准:
1终止CO吸入迅速将患者转移到空气新鲜处,终止CO继续吸入。
卧床休息,保暖,保持呼吸道通畅2氧疗吸氧&高压氧舱治疗3机械通气呼吸停止时,应行气管插管术,吸入100%氧,进行机械通气。
危重患者可考虑血浆置换4防治脑水肿在积极纠正缺氧同时给予脱水治疗,可用甘露醇及地塞米松快速静滴5促进脑细胞代谢应用能量合剂如三磷酸腺苷、辅酶A细胞色素C和大量的维生素C等。
6防治并发症和后发症。
特别是迟发型脑病。
急性中毒诊断分级:
轻度中毒:
仅有M样症状,ChE活力70%~50%。
中度中毒:
M样症状加重,出现N样症状,ChE活力50%~30%。
重度中毒:
具有M、N样症状,并伴有肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿,ChE活力30%以下。
M样针尖样瞳孔,呼吸困难、胸闷,分泌物增多、多汗、流涎,呼吸道分泌物增多、咳嗽、肺部罗音N样肌纤维颤动,甚至肌痉挛,也可出现肌肉瘫痪,呼吸机麻痹,血压升高,心律失常。
如何诊断肾病综合症:
诊断包括三个方面:
①确诊肾病综合征;②确认病因:
必须首先除外继发性病因和遗传性疾病,最好能进行肾活检,作出病理诊断;③判定有无并发症。
需进行鉴别诊断的继发性肾病综合征。
病因主要包括以下疾病:
1.过敏性紫癜肾炎:
青少年,有典型的皮肤皮疹2.系统性红斑狼疮肾炎:
青、中年女性,常有发热,蝶形红斑及光过敏3.糖尿病肾病:
中老年,肾病综合征常见于病程10年以上的糖尿病患者,糖尿病病史及特征性眼底改变。
4.肾淀粉样变性:
中老年,肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分5.骨髓瘤性肾病:
好发于中老年男性病人可有肾痛,可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现6.乙型肝炎病毒相关性肾炎:
1.血清HBV抗原阳性。
2.患肾小球肾炎并可排除狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病。
3.肾组织检出HBV抗原。
肾性高血压高血压肾病
年龄年轻>=45岁
家族史无多有
表现1肾炎表现:
浮肿腰酸2肾炎发现即伴发高血压1无肾炎表现2一般高血压8-10
年以上才出现肾损伤3表现为夜尿增多
尿检尿蛋白+-+++或(和)血尿尿蛋白-或+或<1g/d
肾活检肾小球的疾病肾动脉的硬化
甲亢危象处理1、一般处理①降温——物理、药物方法;②吸氧;③纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,补充足够营养;④其他对症处理——心衰、休克感染等合并症。
2、特殊处理①抑制释放:
口服复方碘溶液抑制甲状腺素释放;②抑制合成,口服他巴唑或丙基硫氧密啶;③降低周围组织对甲状腺素的反应,肌注利血平,无心衰者可用心得安。
3、肾上腺皮质激素的应用能拮抗应激、解热,予氢化考的松静脉滴注。
48小时不见好转,换血浆或腹膜透析。
再障AA诊断标准:
1全血细胞减少,网织红细胞百分数<0.01,淋巴细胞比例增高2一般无肝脾肿大3骨髓多部位增生减低,造血细胞减少,非造血细胞比例增高,骨髓小粒空虚。
有条件者做骨髓活检,可见造血组织均匀减少4除外引起全血细胞减少的其他疾病5一般抗贫血治疗无效。
AA分型诊断标准:
SAA,发病急,贫血进行性加重,严重感染和出血。
血象具备下述三项中两项:
1网织红细胞绝对值<15*109/L。
2中性粒细胞<0.5*109/L。
3血小板<20*109/。
骨髓增生广泛重度减低。
NSAA指达不到SAA诊断标准的AA。
肾炎种类很多,根据最初发病原因可分为原发性肾小球肾炎与继发性肾小球肾炎。
按照时间来划分,则分为急性肾炎与慢性肾炎,又称为慢性肾小球肾炎。
急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合症、iga肾炎等是原发性肾炎;紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等称为继发性肾炎。
肾炎综合症:
以血尿、蛋白尿、及高血压为特点的综合症,按病程及肾功能的改变,可分为急性肾炎综合症(急性起病,病程不足一年)急进性肾病综合征(肾功能急性进行性恶化,数周至数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭)和慢性肾炎综合症(病程迁延至一年以上)。
肾病综合症:
是由多种病因引的以大量蛋白尿(>3.5g/d)低白蛋白血症(<30g/L)明显水肿和高脂血症为其临床特点的一组症候群。
可分为原发性与继发性肾病综合征。
原发性肾病综合征,病因及发病机理尚未明了。
基本病理缺陷是肾小球毛细血管基底膜通透性增加,根据临床表现的不同可分为原发性肾病Ⅰ型和Ⅱ型。
尿路感染:
各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病,多见于育龄期妇女,老年人、免疫力低下及尿路畸形者。
急性肾衰竭:
各种原因引起的肾功能在短时间内(几小时至数周)突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。
主要表现为氮质废物血肌酐和尿素氮升高,水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。
绿色瘤:
急性粒细胞性白血病,因眶内组织受到白血病细胞浸润,造成眼球突出,眼球运动障碍,上睑