外科完整病历范文(完整).doc

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外科完整病历范文

作者：

孤澍 更新日期：

2009年06月18日　来源：

医范文网    吸引力：

5027

     姓名：

医范文工作单位：

 职别：

医范文网一级编辑

性别：

女     住址：

广州市新港东路

年龄：

43岁 入院日期2009-5-25

婚否：

已    病史采集日期2009-5-26

籍贯江苏阜宁县病史记录日期2009-5-25

民族：

汉族     病情叙述者本人

　　主诉　左侧乳房肿块5月。

　　现病史

患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。

曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：

“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：

“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。

要求手术治疗而收容入院。

自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。

　　过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。

按时接种疫苗。

无重要皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：

头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

　　呼吸系：

无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

　　循环系：

无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

　　消化系：

无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

　　血液系：

无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

　　泌尿生殖系：

无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

　　神经精神系：

无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

　　运动系：

无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

　　外伤及手术史：

无。

　　中毒及药物过敏史：

无。

　　个人史　生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。

无烟、酒嗜好。

无食生鱼、生肉史。

参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。

否认放射性物质接触史。

否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。

月经史：

154～550，绝经已3年，18岁结婚，丈夫健在。

生育二女，顺产。

28～30

　　家族史父因胃癌于1968年病故。

母因“脑溢血于1976年逝世。

有二弟二妹，均健在。

女儿健在。

否认家庭遗传病史。

家庭中无类似疾病患者。

　　体格检验

　　一般状况体温体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸20/min，血压21.3/12.0kPa（160/90mmHg）。

身高16.2cm

，体重67.5kg。

发育正常。

营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。

　　皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。

无肝掌及血管蛛。

　　淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。

最大约1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。

颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。

　　头部

　　头颅：

无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。

轻度脱发。

　　眼部：

眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。

巩膜无黄染。

角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。

双侧瞳孔等大同圆。

对光反射敏感，调节反应正常。

晶状体有轻度混浊。

视力粗测正常。

　　耳部：

外耳道无分泌物，无疖肿。

耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。

乳突无压痛。

　　鼻部：

无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。

通气良好。

鼻窦无压痛。

　　口腔：

无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。

口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。

牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。

牙发育正常。

无缺齿及义齿，8龋病，有轻度叩击痛。

伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。

悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。

咽部无充血及滤泡。

咽反射存在，声音无嘶哑。

　　颈部：

对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。

甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。

　　胸部

　　胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。

胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。

　　肺脏视诊：

呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　　触诊：

语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。

　　　叩诊：

反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。

　　　听诊：

呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。

语音传导双侧相等。

　　心脏视诊：

心前区无隆起，心尖搏动不明显。

　　　触诊：

心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。

　　　叩诊：

左右心界正常，如右表所示。

左锁骨中线距前距正中线10cm。

右（cm）肋间左（cm）

1.0Ⅰ2

1.0.Ⅱ3.5

1.5Ⅳ6

Ⅴ8

　　听诊：

心率80/min，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。

A2＞P2，未闻及心包摩擦音，

　　腹部视诊：

呈肥胖体型，腹式呼吸存在。

无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

　　触诊：

全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。

　　叩诊：

肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，

　　听诊：

肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。

　　外阴及肛门外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节　，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。

脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。

活动好。

四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。

两足趾间有皮肤鳞屑。

轻度糜烂。

　　神经系四肢运动及感觉正常。

膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。

　　外科情况

　　视诊：

左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。

左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。

　　触诊：

左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。

与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。

双乳头压之无溢液。

左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。

最大的约1.5×1×1cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。

右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。

　　检验及其检查

　　血常规Hb116g/L,WBC9.3×109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。

　　尿常规：

正常。

　　粪常规：

正常。

　　X线检查：

胸透及胸片见异常；钼靶摄片，左乳外上象来自医范文网限肿块呈不规则状，中心区密度较高，以恶变可能性大，

　　B超：

左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。

肝脏无占位性病变。

　　EKG：

大致正常。

　　小结

　　患者女性，53岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5月余，近月来明显增大入院。

自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。

曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。

患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。

入院检查：

一般情况佳。

皮肤、巩膜无黄染。

心、肺、腹无异常发现。

右乳房无异常。

左乳略小于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻度“桔皮样”改变，并可触及5×4×4cm之肿块，质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。

左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。

钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块，恶变可能性大。

最后诊断（2009-5-26）初步诊断

1.乳癌（T2N1M0）左1.左乳癌（T2N1M0）左

2.龋病2.龋病

3.足癣，双侧3.足癣，双侧

　　病程记录

　　2009-5-26女性，58岁，已婚。

因左乳房无痛性肿块5月余入院。

患者于今年1月初洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小肿块，无任何不适感，亦无外伤史，未予重视。

近月来，自觉肿块较前明显增大，经中西医结合治疗无效。

经我院门诊拟诊为“左乳癌”收治。

检查：

一般情况可，心、肺、腹无异常发现。

B超及钼靶X线摄片均提示“左乳外上象限肿块，恶变可能性大”。

拟手术治疗。

术前需做下列检查：

　　1.血常规+出血、血凝时间，尿常规；

　　2.肝、肾功能及电解质

王德成/罗一哲

　　2009-5-27　入院第2天。

许主治医师巡诊病房，分析如下。

　　根据病史、体征，结合辅助检查结果，发现该患者有以下特点：

①中年妇女；②左乳无痛性肿块进行性增大5月余；③肿块直径5×4×4cm，其表面皮肤可见“桔皮样”改变，质偏硬，不光滑，界限不清，与皮肤有粘连；④左乳头抬高，体积略大于右侧；⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块，恶变可能性大。

因此，初步考虑左乳癌的诊断。

但须与下列疾病相鉴别。

　　1.乳房纤维腺瘤常见于青年妇女，很少发生在绝经后。

肿块与皮肤和周围组织无粘连，易推动，生长缓慢，可多年无变化。

与本患者体征不相符合。

　　2.乳管内乳头状瘤本病多见于中年妇女，轻压乳房后乳头有

血性液体溢出，一般扪不到肿块，有癌变可能。

此患者无乳头溢液史，不支持此诊断。

　　3.乳腺囊性增生病多见于25～40岁经期女性，经期前乳房有胀痛。

肿块呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部组织无粘连。

该患者情况都不支持。

　　4.乳房结核比较少见，早期与乳癌不易鉴别。

可做穿刺病理学检查来确定。

从患者的病史和体检结果来看，诊断该病无依据。

　　5.外伤性脂肪坏死常发生于肥大的乳房，多于挫伤后数日发生，而外伤史不一定能问出。

该患者经反复追问无外伤史，故此诊断不考虑。

　　综上所述，考虑该患者的左乳肿块以乳癌可能性较大。

　　刘医师最后指出：

乳癌与肉瘤的鉴别也很重要，此患者从年龄、病程短、无痛、单个肿块来看，都和肉瘤相同，但肉瘤肿块界限清楚，活动度不受限，多为血液转移。

本病例肿块界限不清，活动度小，有腋部淋巴结转移，故仍诊断为乳癌。

有关乳房肿块的辅助检查，除钼靶X线摄影术、硒板静电摄影术、B超、乳管造影、乳头分泌物涂片、肿块穿刺吸引活检外，必要时还可做放射性核素扫描、CT、液晶热图相、红外线热图相和免疫学检查。

都有助于术前诊断。

2009-5-28心电图报告：

正常。

肝、肾功能及血、尿、粪常规检查正常。

准备下周手术，有关手术情况已向其丈夫说明，家属表示理解，同意手术。

王德成/罗一哲

　　2009-5-29

入院第4天。

今晨陈主任查房指出：

该患者诊断明确，有手术指征。

根据该患者的具体情况，可考虑行左乳癌根治术。

手术先行肿块切除，立即冷冻切片来自医范文网检查，根据切片报告决定手术范围。

如证实为癌变，则行根治术。

手术的关键是肿块切除范围要足够，淋巴结清扫要彻底。

如皮肤缺损过大，可行游离植皮。

乳癌的治疗，原则上以手术切除为主，手术越早效果越好，尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳癌。

根据该患者的检查结果，应分期为T2N1M0。

故应争取行根治术。

有关手术范围的问题，国内外报道意见不一致，有两种倾向：

一种是倾向于扩大根治，一种是主张综合治疗。

但无论何种治疗方式，必须结合病人的全身情况及临床分期综合考虑。

根据近年来国内外报道的资料来看，Ⅰ～Ⅱ期乳癌，根治术或扩大根治术与单纯乳房切除或改良根治术+放疗比较，两者在生存率上无明