山东省医院临床输血管理系统规程试行.docx

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山东省医院临床输血管理系统规程试行

关于印发《省医院临床输血管理规程（试行）》的通知

鲁卫医字〔2011〕127号

各市卫生局，大企业卫生处，省（部）属医疗机构：

   为保证临床用血的质量和安全，推动医疗机构科学、合理、节约用血，根据《中华人民国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，我厅组织制定了《省医院输血科（血库）基本标准（2011年版）》，现印发给你们，请遵照执行。

                             二〇一一年十月二十四日

省医院临床输血管理规程（试行）

第一章 总 则

   第一条 为了加强和规医院临床输血管理，确保临床输血安全和输血质量，根据《中华人民国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规》和《医疗机构临床实验室管理办法》等法律法规，并参照《三级综合医院评审标准（2011年版）》制定本规程。

   第二条 医院临床输血管理规程适用于所有开展临床输血工作的医疗机构，是对医院临床输血管理检查评价的基本依据。

   第三条 医院临床医护人员应执行输血有关法律、行政法规、规章及诊疗规。

   第四条 医院应充分发挥临床输血管理委员会（领导小组）的作用，负责临床用血的规管理和技术指导，开展临床安全、合理、科学和有效用血的教育、培训和评价。

   第五条 医院应开展输血质量全程监控，加强临床输血培训，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规，建立科学有效的临床输血（不良）反应处理制度及应急用血预案。

   第六条 医院应定期开展对各临床科室及医师合理用血情况的评价，评价结果与科室质量管理和医师个人业绩考核及用血权限认定挂钩。

第二章 输血培训

   第七条 临床输血管理委员会（领导小组）应对临床医护人员及从事临床输血相关工作人员进行输血相关的法律、法规和规的教育与培训，并做好记录。

未经临床输血培训的人员不得从事与临床输血相关的工作。

   第八条 输血科（血库）人员须具有国家认可（或经当地卫生行政部门认可）的卫生专业技术书，经过输血专业知识和技能培训并合格后方可上岗。

   第九条 取得《医师书》并经县级以上地方卫生行政部门注册的临床执业医师，须经医院组织的输血培训合格后，由医院医务处（科）授权方可开展临床输血工作。

每年至少培训一次，每次培训时间不得少于8学时。

   第十条 医院必须对新入院医护人员和其他从事输血相关辅助工作的专门人员进行临床输血培训，培训时间不得少于4学时。

   第十一条 医学生、进修人员入院教育培训必须包括临床输血知识，在带教教师指导下从事临床输血相关工作。

第三章 输血前检查

   第十二条 输血前检查包括：

   ㈠输血相容性检测：

ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查（抗体筛选）和交叉配血试验。

   ㈡肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。

   第十三条 首次输血患者必须进行输血前检查，间隔三个月输血应重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。

有输血史、妊娠史或短期需要接收多次输血者，每次输血前都应进行不规则抗体筛查（抗体筛选）。

   第十四条 手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作原则上应将输血相容性检测作为入院常规。

科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测，确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。

   第十五条 建立输血科和麻醉科等临床用血科室的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。

麻醉医师在术前访视患者时，应认真核查《输血治疗知情同意书》、输血前检查等备血情况，对于违反规定的应当提请患者主管医师及时备血。

手术医师、麻醉医师和手术室护士三方应认真执行手术安全核查制度，对术前备血进行核查，对输血患者的血型、用血量进行核对、确认，并在《手术安全核查表》上签名。

第四章 输血申请

   第十六条 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，双方在《输血治疗同意书》上签名。

无家属签名的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

   《输血治疗同意书》应归入住院病历或门诊病历档案。

尚未建立门（急）诊病历保管的医疗机构，应当由专门人员在递交《临床输血申请单》的同时，将《输血治疗同意书》送至输血科（血库），至少保存10年。

患者输血相关检验报告单贴病历后由患者本人保存，并于每次门诊输血时出具该病历。

   第十七条 严格执行临床用血审核制度。

经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签名。

临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需科室主任审核签名，经输血科（血库）医师会诊或输血科（血库）负责人同意，报医务处（科）批准。

输全血和大量用血申请单由输血科（血库）保存。

医院应有紧急用血预案，并能得到落实。

紧急用血时须征得上级医师同意，并记入病历，事后按照以上要求补办手续。

第十八条 择期手术或常规输血时，由医护人员或专门人员将《临床输血申请单》和受血者血样至少于预定输血日期前一天送输血科（血库）备血，交接双方核对后签名。

《临床输血申请单》填写不符合规要求时，输血科（血库）人员有权拒收，并通知主管医师。

三级甲等医院全血、成分血申请单审核合格率为100%，其他医院全血、成分血申请单审核合格率为≥80%。

   第十九条 稀有血型等特殊用血申请须遵守相关规定。

   第二十条 为满足患者紧急输血的需要，已经递交临床输血申请单的用血科室可以申请输血，由输血科（血库）人员详细记录、签名并存档备查。

临床输血申请人必须如实报告以下容：

申请时间、申请科室、患者、住院号/门诊号、血型、成份、血量、使用时间、申请人等。

   第二十一条 手术预约时间改变或患者抢救无效死亡，申请输血的经治医师或主治医师应在血液出库前及时通知输血科（血库）更改预约或取消申请。

输血科（血库）工作人员应在原输血申请单上记录并签名备查。

第五章 血液保护

   第二十二条 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

医师应当严格掌握输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自身输血等，提倡互助献血。

医院对输血适应证应有明确的规定，并定期评价与分析用血趋势。

三级甲等医院全血和成份输血适应证合格率≥90%，其他医院全血和成份输血适应证合格率≥70%。

   第二十三条 医院应高度重视临床输血管理工作，建立临床输血前评估和输血后效果评价制度，制定临床医师合理输血的评价机制和奖惩办法。

临床科室和输血科应每月对医师合理用血情况进行评价，评价结果纳入科室和医师绩效考核管理，并作为医师用血权限认定及医师定期考核的必需容。

   第二十四条 经治医师应积极向输血患者宣传无偿献血、自身输血和亲友互助献血相关知识。

在血液供应紧时，在保障紧急用血的前提下，可优先保障持有无偿献血证书和亲友互助献血患者的临床用血。

   第二十五条 对于符合条件的手术患者，经治医师要动员患者进行自身输血，双方签订《自身输血治疗知情同意书》（附件1）。

择期手术患者的术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。

符合条件的术中患者由麻醉科医师负责实施自身输血医疗技术，包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等。

三级医院自身输血率（与手术科用细胞成分血量相比）≥25%，二级医院自身输血率≥10%。

第六章 受血者血样采集与送检

   第二十六条 医院应建立血液标本管理制度，规标本的采集、保存、登记、送检等流程，有效防止标本发生差错。

建立标本采集手册，指导住院患者和门诊患者的标本采集，并明确相关责任。

患者信息应当具有唯一性。

   第二十七条 确定输血后，医护人员应当面核对患者、性别、年龄、住院号（门诊号）、科别（病房/门急诊）、床号、血型和诊断，核对无误后方可采集血样。

采集血样时禁止直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液。

   第二十八条 输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液标本。

应先进行血型鉴定，需要输血时再另外采集血样。

紧急输血患者采集血样时医护人员要两人核对相关信息，并在病程记录上双签名。

   第二十九条 血样采集后，由医护人员或专门人员将受血者血样和临床输血申请单在输血前一天（紧急输血除外）送交输血科（血库），交接双方核对无误后双签名。

第七章 交叉配血

   第三十条 输血科（血库）根据临床输血申请情况可提前进行配血。

配血标本必须是在输血前3天之采集的，超过3天必须重新采集，同时进行不规则抗体筛查。

   第三十一条 输血科（血库）建立输血前检验和核对制度。

逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正反定型）和受血者RhD血型，正确无误后方可进行交叉配血。

   第三十二条 交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。

单独采用盐水法配血必须满足下列条件：

受血者和供血者ABO和RhD血型相同，双方不规则抗体筛查（包括各种谱细胞）均为阴性。

受血者不规则抗体筛查为阳性或多次输血患者必须采用不完全抗体检测法选择相合的血液。

   第三十三条 两人值班时，配血试验由两人互相核对，双查双签名；一人值班时，操作完毕后，自己复核并签名，填写配血试验结果。

   第三十四条 交叉配血报告单的容应当包括：

实验室名称、科别、患者、性别、年龄、住院号或门诊号、患者ABO、RhD血型；血液的种类、数量、血袋编号和ABO、RhD血型；检验项目、检验结果和异常结果提示；操作者、审核者、取血者、交叉配血时间、报告时间；其他需要报告的容。

第八章 血液发放

   第三十五条 配血合格后，输血科（血库）人员应及时通知临床用血科室，由医护人员凭取血单（附件2）到输血科（血库）取血。

取血单应当详细注明患者、科别、住院号（门诊号）、ABO和RhD血型、不规则抗体筛查结果、血液信息、医师签名、日期等。

取血时必须使用取血专用保存箱。

   第三十六条 取血与发血的双方必须同时核查取血单、交叉配血报告单上的患者信息和血袋上的血液信息，包括：

患者、性别、住院号或门诊号、科别（病房/门急诊）、床号、血型、供血者血袋编码、血型、血液量、采血日期、有效期及配血试验结果，以及保存血的外观和容物等，核对无误后，双方签名发出。

严禁不合格的血液出库。

   不合格血液的判断标准：

标签破损，字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有凝块；血浆呈重度乳糜状或暗灰色；血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；血液过期或采血袋超过有效期以及血液容物与标签标识不一致等其他须查证的情况。

   第三十七条 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2～6℃冰箱，至少7天，以便对输血（不良）反应追查原因。

第九章 血液输注

   第三十八条 医院应有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程，并有主管职能部门监管。

对临床输血过程中存在的问题和缺陷应持续改进，并有记录。

   第三十九条 血液制剂放在室温下不得超过30分钟，取回的血液应按照相关要求尽快输用。

临床用血科室不得自行贮血，暂时不输注的血液应保存于输血科（血库）输血专用冰箱中，直至输血前取走。

   第四十条 输血前由两名医护人员核对输血记录单（交叉配血报告单）及血袋标签各项容，检查血袋有无破损渗漏，血液质量是否异常，执行双人双核对、双签名制度。

   第四十一条 输血时，由两名医护人员核对患者、性别、年龄、住院号或门急诊号、病室、床号、血型等，确认与输血记录单（交叉配血报告单）相符，并再次核对血液后进行输注。