平乐医疗质量管理督查评分标准400分.docx
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平乐医疗质量管理督查评分标准400分
2017年平乐县医疗质量管理督查评分标准（400分）
工作目标与
重点要求
评价标准与评价要点
分值
评价办法与评分标准
扣分
得分
扣分原因
第一部分：
医院管理
（120）
第一条:
50分
依法执业
规范行医
1.按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，开设产科和产前诊断、计划生育手术业务的，应获得《母婴保健技术服务执业许可证》，严禁超范围执业；非营利性医疗机构不能将医疗场所、科室对外出租承包。
2.严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；异地行医的医务人员要办理有关执业变更。
专业技术人员具备相应岗位的任职资格，从事产前诊断、计生服务、助产技术人员应持有《母婴保健技术考核合格证》，不得超范围执业。
3.贯彻执行医师考核实施办法，加强对医师进行考核。
医院应成立考核组织,制定考核管理制度,严格按卫生部下发的《医师定期考核暂行办法》做好考核工作。
4.使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，有“三证”，无过期或劣质物品。
5.严格执行技术准入制度。
建立院内医疗技术准入管理制度，建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度。
6．全院门诊和住院费用平均增长率相对稳定合理。
7．病床使用率85-93%，病床周转次数≥19次/年。
平均住院日≤15天
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1.查医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务执业许可证，凡超范围、超诊疗科目行医的，每发现一项扣3分；有对外出租、承包等行为的扣10分（查相关会计记录）
2.查看人员花名册，抽查医、护、技人员10人的执业资格证书、产科3人母婴保健技术考核合格证，抽查科室资料及排班表等，发现1名医务人员超范围执业扣1分；发现1名异地行医的医务人员未办理有关执业变更的扣3分（进修、会诊除外）；发现1人不符合母婴保健从业资质扣3分；发现1名医师未按期考核扣2分
3.查医务人员医德考评、医师考核管理组织制度实施方案缺一项扣1分，未开展扣6分、为按规定进度完成扣2分
4.现场抽查医疗物品仓库“三证”，药库或药房抽查相应药品。
证件不全每起扣1分，有过期劣质物品、药品每种扣4分。
5.查有关医疗技术准入管理规章制度及相关印证材料（如开展新技术项目的管理、手术管理规定等）。
未建立制度扣2分；制度不完善、执行不到位各扣分扣2分；卫生行政部门已经实行准入的或本院新开展的重大技术，发现一例未经审批开展的扣3分。
6．查资料、查报表、医药费用增长比例与前比较，门诊和住院病人的平均医药费用增长高于9%，各扣2分；
7.查当年度3月至9月平均住院日，平均住院日＞15天，扣2分；择期手术患者术前平均住院日＞3天，扣2分。
第二条：
10分
医院基本设置符合要求
8．卫生技术人员不低于职工总数的80%，防保人员达到卫技总数的30%；设床位的医院应设置有中医科或中医诊室。
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8．人员配备一项达不到1分；未设置中医科或中医诊室各扣2分。
第三条：
30分
医疗制度健全并落实。
9.依据相关的法律法规，结合医院的实际情况，健全医院规章制度、诊疗规范、操作常规和人员岗位职责并执行。
10.制订并健全有关医疗制度，特别是核心制度,并切实组织学习和贯彻执行。
（医疗核心制度是：
首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度）
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9．查有无制订成册的医院规章制度、人员岗位职责、诊疗规范、操作常规，缺1项扣2分；抽查2个科室的制度及有关规范、操作常规或工作流程执行情况，每一科缺一项扣2分；操作常规、工作流程针对性不强、执行不到位每一科一项扣1分。
10.查医院和临床科室有无制订医疗核心制度，制度不健全每缺1项扣0.5分，发现一个科室制度落实不到位扣1分；
第四条：
30分
医疗设施设备管理
11.医疗安全与生产安全：
制定医疗纠纷医疗事故防范与处理预案；开展全员安全教育活动；落实医疗安全责任追究制；
按卫生部规定的《医疗事故和重大医疗行为报告系统》实行医疗事故年报告制度，医疗质量安全事件报告率≥90%，安全生产管理措施到位，无重大医疗事故和安全生产事故发生；有保护医务人员职业安全的措施，努力创建“平安医院”。
12．医疗应急系统运转正常，杜绝因医疗设施不安全而导致的医疗事故；具有自备发电配送能力，保证手术室、产房、急诊科等重点部门的用电需要。
13．建立剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实，有处理放射事故等意外事件的预案，有工作记录。
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11.查预案文件、培训教育记录、医务科工作记录等，未建立医疗纠纷医疗事故防范与处理预案扣3分；未开展安全教育扣3分；未制定保护医务人员职业安全措施扣3分。
查近三年以来的医疗纠纷记录，对照防范预案检查是否落实措施，不落实措施一项扣3分；对发生医疗事故的科室和相关责任人，要落实责任追究制，有处理结果，发现一起未处理的扣5分；查上报系统使用情况，未按规定时间实行医疗事故年报告制度扣2分；隐瞒不报扣5分；
12．现场查看医院供电设施、应急灯、手术灯UPS电源等是否安全正常，看维护记录，无自备发电配送扣2分，有漏电或停电超过15分钟未能提供院内电源等，有一次扣1分；其他设施有漏水、漏气的情况发现一处扣1分。
13．查看相关科室的管理制度、预案，工作记录，无可行管理制度、预案、工作记录各扣2分。
未按制度进行管理一项扣2分,有剧毒等危险物品丢失本项不得分。
第二部分：
医疗管理
（240分）
第五条：
110分严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，做到人人知晓，落实到位
第六条：
50分
医疗环节质量管理
1.医务人员知晓核心制度
2.严格执行首诊负责制
3.严格执行三级医师查房制度
4.严格执行疑难病例讨论制度
5.严格执行危重患者抢救制度
6.严格执行会诊制度
7.严格执行术前讨论制度，对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录；
8.严格执行死亡病例讨论制度
9.严格执行交接班制度
10.严格执行《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》，甲级病案率≥85%、
11.严格执行手术安全核查制度：
①建立围手术期患者安全管理相关规范和制度，②实施手术安全核查与手术风险评估，
③正确、完整填写《手术安全核查表》
④术前要有术者、麻醉师查看病人的意见记录。
12病人知情同意制
13.加强病例医疗环节质量实时监控与管理，严格按照病历书写规范切实做好病历书写工作：
入院记录24小时内完成；首次病程录8小时内完成，有记录时间（具体到时危重病人到分钟）；病程记录反映病情变化、有分析判断；病历有上级医师修改意见、有签名；诊疗计划体现个体化有针对性；主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断；有辅检报告支持诊断；血尿常规24小时内出检验报告；术前、输血前5项检查齐全；辅检结果有分析、有处理意见；病人知情同意书告知要点明确、有签名；植入体内的人工材料及条形码（含血袋条形码）要粘贴在病历；产科要有新生儿脚印及性别记录。
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1.抽查科室负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解，每人每项扣1分，掌握不全每人每项扣1分
2．抽查2名门急诊医师对首诊负责制的掌握情况。
不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分。
3.抽查2个科各2份运行病历（外科系统抽查术后病历，内科或中医系统抽查住院10天左右病历），检查查房制度落实情况。
入院48小时内无主治医师查房记录，每例扣1分；主任（或副主任）医师对新入院病人2天内未查房1次的每例扣1分；主治医师每周查房少于2次的每例扣1分
（无主任医师时三级医师分别为住院医师→主治医师→科主任）
4.查2个科疑难病例讨论记录本，检查2012年5－10月疑难病例讨论制度执行情况。
无疑难病例讨论本，扣5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分
5.抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。
无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣1分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣1分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣1分。
6.抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。
抽查外科、内科系统各1个病区各2份运行病历会诊制度执行情况。
急会诊未在10分钟内到场的，每例扣1分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师为住院医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分
7.抽查外科系统1个病区二级以上手术的术后运行病历各2份。
无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分
8.抽查2个科的死亡病例讨论本。
无死亡病例讨论记录本的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分，死亡病例讨论100%
9.抽查1个科的交接班记录本和病历：
无交接班本的，每例扣3分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣2分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣0.5分
10.检查当年度5-9月出院病历20份，每份病历进行评分：
每份丙级病历扣10分、甲级率每低2个百分点扣0.5分
①查阅相关资料。
未建立的扣1分
②抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣1分
③查外科系统2份术后运行病历，检查《手术安全核查表》填写情况，1例不合格扣1分
④无麻醉访视，每例扣1分
12.临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、自费药品或大额医疗费用开支项目履行告知。
一项不落实扣5分。
13.随机抽查内、外、妇、儿住院病历各3份、评价办法按《病例环节质量检查评价表》内容进行。
优级病例得5分，良级病例得3分，劣级病例扣5分。
一处不落实扣0.5分。
第七条：
20分
狠抓“三基”“三严”培训
14．制订有医务人员“三基”“三严”培训管理制度、培训计划并实施，每季组织考试一次，“三基”合格率100%；确保医务人员医疗基础质量得到不断提高。
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14．抽查医院、科室培训教材或相关记录，无培训管理制度扣2分、未按制度组织落实扣2分；随机抽考2名40岁以下医生基本技能各一项，1人不合格扣3分。
（考核项目有：
病史采集与书写、体检、常规检验结果、心电图、X光片的判断分析及有关问题解答；临床基本操作心肺复苏、换药、消毒、洗手、急救操作有气管插管、吸痰、输氧、包扎等）。
第八条：
10分
合理检查
15．住院病人辅助检查应用规范，适应症明确；B超检查阳性率≥30%，X光机检查阳性率≥50%。
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15．抽查B超、X光检查病例10份，了解诊断检查适应症，掌握情况，发现1例非适应症扣1分，抽查生化分析仪，检查项目5个，其中肝胆疾病、肾脏疾病、糖代谢检查项目不合理的，每例扣1分，B超、X光阳性率每降低1%扣0.5分。
（被检医院准确统计好相关数据，资料备查）
第九条：
30分
加强急诊科（室）能力建设，提高急危重症患者抢救成功率。
16.急诊科（室）医护人员应经过急诊专业培训，至少配备一名主治以上职称医师负责业务技术把关，急诊科医师由具有2年住院医资格以上者担任（执业助理医师2年以上）。
17．抢救设备齐全、完好、适用。
（至少配备简易呼吸机、心电图机、洗胃机、吸痰器；静脉切开包、气管切开包、缝合包、开胸包、胸穿包、腰穿包、导尿包、接生包）。
急救物品完好率100%。
急救药品齐全、无过期，摆放位置固定，专人保管。
18.急救通讯通畅，急救车出车及时，装备完善。
19．急诊抢救病人到院后5分钟内开始处置；院内急会诊10分钟内到位；急诊留观病人原则上须在48小时内收住院。
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16．查看培训记录、培训合格证或有关资格证书，急诊留观时间≤48小时，1项不符合扣2分。
随机抽查2012年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师有无低年资医师、执业助理医师或进修医师独立值班。
每发现1人扣1分。
17．急救物品完好率100%。
抽查2种机器和2“包”，检查是否齐全、完好、适用；少一件扣2分，一种机器不完好、不适用扣2分；提问或现场抽考2人对呼吸机、除颤器、洗胃机等急救设备的操作各1项，1人不合格扣2分。
抽查必备的急救药品，不齐全每品种扣1分，有过期或标识不清的每品种扣0.5分。
（抽查各科急救药品均在此项扣分）
18．模拟呼叫出诊，检查急救应急能力；同时查看救护车上的装备是否齐全、完好、适用。
车上装备不齐全、不完好、不适用各扣2分。
5公里内10分钟到达现场，做不到扣2分；
19．明查暗访，现场处置每迟1分钟扣1分；抽查留观病例3例，发现一例超时留观扣1分；急会诊、抢救相关人员不按时到位1人扣2分。
第十条：
10分。
建立应急处理预案并落到实处。
20．建立健全突发公共卫生事件应急处理预案，组建应急医疗救治队伍，开展急救队伍的专业培训，应急救护能力掌握到位。
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20．抽查预案文件、培训记录、应急医疗救治队伍名单，随机抽考相关工作人员2人徒手心肺复苏术掌握情况：
无预案扣2分，未培训扣3分，1人心肺复苏术考核不合格扣2分。
（被检医院要准备好考核物品及有关器材）
第十一条：
30分
加强临床实验室管理工作，提高临检质量。
21．实验室集中设置，统一管理，建立完善的临床实验室质控保证体系；建立健全并严格执行各项规章制度及各项检测的标准操作程序；严格遵守相关技术规范和标准，保证临床检验质量。
（一）依法执业⑴—⑶
（二）质量管理体系完善⑷
（三）分析前质量保证⑸
（四）设备试剂耗材管理⑹—⑻
（五）比对⑼
（六）室内质量评价⑽
（七）室间质量评价⑾
重点检查各类涂片细胞学检查、血细胞分析、临床化学15向互认项目室间质评原始记录
（八）检验结果报告⑿
（九）检验服务⒀—⒁
（十）生物安全⒂
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⑴发现技师签发诊断性报告扣0.5分；
⑵淘汰的检验项目和方法仍有临床应用，扣1分；
⑶外送或委托检验不符合卫生行政部门相关规定，未对委托实验室资质和检验能力进行审核并签署协议，扣1分
⑷.抽查程序性文件、SOP文件、记录，与实际不符合扣1分。
⑸.查看不合格标本登记本，未对不合格标本进行逐样登记、妥善处理、分析原因联系临床的扣1分
⑹.查相关批准文号和性能验证记录，有仪器、试剂和耗材不符合国家有关规定投入临床使用的扣1分
设备使用和维护不完善的扣1分
⑺.商品化试剂应按厂家的要求储存，开启后应标明开启日期、开启后的使用效期及开启人姓名，不同批号试剂不能混用未按要求使用扣1分
⑻.自备试剂应有标签标明：
内容物、浓度、储存要求、配置日期、有效时期配制人，未按要求管理自配试剂扣1分
⑼.临床使用的床边检验项目未按规定比对的，扣1分
⑽最少使用1个浓度水平质控品做室内质控，室内指控浓度和频度未达标，扣1分，对失控未及时分析每例扣1分
⑾.未按要求参加质评的扣1分。
对质评不合格的项目为及时分析原因持续改进并做记录，扣1分
⑿.未建立危急值报告标准或标准不适当扣1分，实验室和科室无记录扣0.5分，
⒀急诊标本未随到随检即刻报告扣1分
⒁.门诊检验标本留取、送检、取报告流程合理，提供结果查询服务。
⒂.布局、流程符合生物安全要求，污染区应明确并实施封闭管理。
医疗废物处理不当扣1分，未制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外的预防措施和应急预案扣1分。
第十二条：
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合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。
22.医院成立有输血领导小组，并有完善的相关制度。
23.血液保存符合要求，有关记录规范完整，输血前检验项目完善。
24.严格掌握临床输血指征，履行审批手续，输血治疗同意书签订率100%。
25.开展成分输血比例≥85%。
26.临床用血来源于指定血站。
制定有临床应急用血预案。
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22.查看成立输血领导小组的文件资料及相关制度，未成立相应组织扣1分；没有完善的相关制度扣0.5分。
制度执行不到位1项扣0.5分。
23.到县医院领取血液后在2小时内应用，最迟不超过4小时，途中血液保存符合要求。
输血前检验项目每缺一项扣1分。
24.抽查各临床科室5份输血病历，不符合输血指征或无审批、无输血记录、将记录不规范、或用血查对资料不全每例扣2分；未签订输血治疗同意书1例扣3分；
25.查各科成份输血率指标，成份输血比例每降低5%扣2分。
26.查当年全院用血资料，发现非指定血站供血且未履行审批手续扣2分。
缺应急用血预案扣2分。
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