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申请书定稿

食品生产许可证申请书

申请食品品种类别及申证单元饮料［其他饮料

类（风味饮料类）］

申请人名称山东******展股份有限公司

生产场所地址山东省****市经济开发区*****路1号

联系人****

联系电话1321*****传真053****

电子邮件*****888@

申请日期******年1月10日

首次申请▉延续换证□变更□

注意事项

1.填写要实事求是，不得弄虚作假。

2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。

3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。

4.申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。

5.一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。

6.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。

7.申请人提交本申请书一式3份。

8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。

食品生产许可证申请书上报材料顺序目录

1、封面

2、目录

3、申请人陈述

4、申请人基本条件和申请生产食品情况表

5、申请人治理结构

6、治理结构图（与企业实际情况、制度相一致）

7、申请人生产加工场所有关情况

8、生产厂点所在地有权使用证明材料

9、生产厂点周围环境布局图（清晰反映四周环境）

10、各功能间平面布局图示（尺寸、面积等）

11、产品工艺流程图示

12、生产设备布局图示（设备数量、位置）

13、申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表

14、生产设备购置资产证明或租用证明

15、申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表

16、检验仪器、设备购置资产证明

17、申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表（含治理结构图中相关人员和关键控制点的操作人员

18、申请人各项质量安全管理制度清单及其文本（文本另外单独装订成册）

19、企业营业执照或企业名称核准证明复印件

20、企业组织机构代码证书复印件

21、企业法定代表人或负责人身份证复印件

22、备案有效的企业标准文本复印件（如有时）

23、分装合同及原生产企业生产许可证复印件（分装企业提供）

24、委托检验合同（如有时）

25、其他有关材料（如许可证原件和复印件、变更表、产业政策证明、水源证明、洁净度报告等）

26、企业生产场所照片（反映整体情况）

申请人陈述

1.本申请人企业名称已经□预先核准、▉登记注册。

附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。

2.本申请人已组成治理结构。

附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。

3.本申请人已获得必要的生产加工场所。

附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。

4.本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。

附周围环境平面图3份。

5.本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。

附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。

6.本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。

附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。

7.本申请人生产工艺流程符合相关规定。

附示意图复印件3份。

8.本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。

附一览表3份。

9.本申请人已制定必要的质量安全管理制度。

附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。

10.本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。

11.本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：

日产量可以达到0.5吨、月产量可以达到15吨、年产量可以达到180吨。

本申请人承诺：

愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。

申请人签名/盖章：

2013年1月10日

申请人基本条件和申请生产食品情况表

申

请

人

基

本

条

件

汇

总

申请人名称

山东******股份有限公司

食品生产许可证

编号

生产场所地址

山东省*****市经济开发区******路1号

法定代表人或负责人

陈聚宝

经济性质

**股份有限公司

营业执照编号

37000****5

企业代码

583******

主要管理和

技术人员数

19人

生产厂房

建成时间

20*****5

占地面积

17753米2

建筑面积

7000米2

申

请

生

产

食

品

情

况

申证单元及

食品品种明细

申证单元：

其他饮料类

****露牌*****复合饮料

执行食品安全标准

或企业标准

标准号：

Q/SDCT*****S-2012《*******复合饮料》

感官、净含量、可溶性固形物、总酸、pH值、蛋白质、总砷、铅、铜、二氧化硫、维生素B1、微生素B12、烟酸、锌、商业无菌、标签

年设计能力

180吨

年实际产量

吨

申请人治理结构

职责身份证（明）文件号码

法定代表人*****3707*****16331

负责人*****37071****6331

*****4324**09228811

*****372501****010378

投资人*****370********316331

***370****0213525

***440204***3331

*****230103****8143630

*****14020****04033

注：

本表需附治理结构图。

申请人生产加工场所有关情况

序号

申请人各生产场点、工艺、工序名称

该生产场点、工艺、工序所在地

该所在地有权使用证明材料

**体分离间***去杂工序

山东省****市经济开发区*****路1号

转让合同

一次离心间切块打浆工序

山东省****市经济开发区*****路1号

转让合同

一次离心间、二次离心间离心取汁工序

山东省****市经济开发区*****路1号

转让合同

混料间混料工序

山东省****市经济开发区*****路1号

转让合同

混料间熬煮工序

山东省****市经济开发区*****路1号

转让合同

混料间过滤取汁工序

山东省****市经济开发区*****路1号

转让合同

配料间配料工序

山东省****市经济开发区*****路1号

转让合同

灌装间灌装工序

山东省****市经济开发区*****路1号

转让合同

消毒间灭菌工序

山东省****市经济开发区*****路1号

转让合同

灯检室灯检工序

山东省****市经济开发区*****路1号

转让合同

包装间包装工序

山东省****市经济开发区*****路1号

转让合同

原辅料库原辅料储存工序

山东省****市经济开发区*****路1号

转让合同

成品库成品储存

山东省****市经济开发区*****路1号

转让合同

包装材料库包装材料储存

山东省****市经济开发区*****路1号

转让合同

注：

1.本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；

2.本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。

申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表

序号

设备设施名称

规格型号

数量

安装使用

场所

生产厂

及国别

生产

日期

完好

状态

购置或租用日期，购置资产证明或租用证明

快速冷冻型离心机

打浆机

冷藏冷冻柜

自动切片机

断水自控蒸馏水器

自动灌装流水线

消毒灭菌设备

开水器

沉淀罐

配料罐

冷却罐

浸煮锅

制水设备

溴化锂机组

组合式空气处理机

贴标机

半自动捆扎机

不锈钢剔骨刀

不锈钢方盘

不锈钢小桶

水龙带箱

不锈钢菜刀

不锈钢面方桌

不锈钢桶

电子案秤

不锈钢无磁口杯

架盘药物天平

不锈钢桌

不锈钢桶

不锈钢桌

灯箱

不锈钢桌

木桌

不锈钢盆

电子案秤

不锈钢桶

电子案秤

不锈钢桌

不锈钢桶

DL-6000B型

DL-5200型

DL-6000型

YQT800

BC/BD-930

QR-350SD

DZ-20LII

SG-200型

R2011-213

700×1200

700×1300

800×1000

700×1300

800×1000

SFRO-0005

ZX-47

TAC1519CHW

MT-400

KZJ-1

中型

400cm×60cm

30cm

150×180×40cm

150×90×80cm

中型

120×180×80cm

40cm×40cm

15cm×15cm

30Kg

10cm

11cm

BP-II型

400×60×80cm

30cm

200×60×80cm

150×80×80cm

60cm

30Kg

25cm

40×40cm

25cm

3Kg

200×50×80cm

25cm×18

20台

1台

10台

1台

20台

1台

2台

1套

1台

1套

1台

4把

4个

70个1个

2个

1把

2张

10个

600

1个

12个

2个

4台

2台

6张

2张

10个

2张

2个

1张

8张

2个

1个

3个

2个

1个

2张

60个

一次离心

二次离心

制取间

冷藏间

制取间

制水间

灌装间

消毒间

混料间

配料间

混料间

制水间

空调间

包装间

鱼体分解间

制取间

一次离心

二次离心

一次离心

二次离心

制取间

灯检室

包装间

混料间

配料间

消毒间

上海安亭科学仪器厂（中国）

大洋食品机械厂（中国）

澳柯玛股份有限公司（中国）

北京市雅宝食品机械厂（中国）

天津市泰斯特仪器有限公司（中国）

上海圣灌机械设备有限公司（中国）

诸城市良工机械有限公司（中国）

潍坊市松峰水处理设备厂（中国）

希望深蓝空调制造有限公司（中国）

南京天加空调设备有限公司（中国）

上海宿田自动化设备有限公司（中国）

上海康利包装机械公司（中国）

自制（中国）

上海光正医疗仪器有限公司（中国）

自制（中国）

2012.07

2012.11

2012.07

2012.05

2012.03

2012.10

2012.03

2012.04

2012.09

2012.03

2012.05

2011.10

2012.04

2012.05

2010.11

2012.05

完好

2012.07（自有声明）

2012.11（自有声明）

2012.07（自有声明）

2012.10（自有声明）

2012.07（自有声明）

2012.09（自有声明）

2012.10（自有声明）

申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表

类别

序号

名称

型号

规格

精度

等级

数量

检定有效截止期

使用

场所

生产厂

及国别

生产

日期

检验项目

自行购置的仪器、设备

电子天平

FA2004

0.0001g

2013.8.7

精密

仪器室

上海舜宇恒平科学仪器有限公司（中国）

2012.6

商业无菌

PH计

PHS-3C

0.02

2013.8.7

精密仪器室

上海宇隆仪器

有限公司（中国）

2012.6

总酸

数字显示烘箱

202-1A型300℃

0.1℃

2014.1.9

高温间

龙口市电炉

制造厂（中国）

2012.6

商业无菌

恒温水浴箱

HHW21

-600

0.1℃

2013.8.7

理化间

北京市永光明医疗仪器有限公司（中国）

2012.5

商业无菌

恒温培养箱

303-3S

0.1℃

2013.8.7

微生物

准备间

龙口市电炉

制造厂（中国）

2011.12

商业无菌

高压蒸汽

灭菌器

MJQ50-H

2013.8.7

微生物

准备间

徐州四方医疗

器械有限公司（中国）

2012.6

商业无菌

显微镜

XSP-01

1600倍

2013.8.7

精密

仪器室

泰安中北光电

科技有限公司（中国）

2011.12

商业无菌

超净工作台

JHT-D-DC

百级

微生物

实验室

济南捷康

净化设备厂（中国）

2012.7

商业无菌

阿贝折射仪

WAY-2D

nd1.300-1.700

2014.1.9

精密

仪器室

上海光学

仪器五厂（中国）

2012.2

可溶性固形物

申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表

序号

姓名

身份证号

性别

年龄

职务

职称

文化程度

专业

负责领域工序

男

总经理兼质量负责人

无

大专

企业管理

全面管理

质量管理

男

副总经理

无

本科

材料物理

全面管理

男

质量监督员

无

本科

应用化学

安全生产

质量管理

男

生产科长兼生产主任

无

本科

生物技术

生产管理

设备管理

女

办公室主任

无

中专

经济管理

行政文管

男

财务部负责人

无

大专

会计

财务管理

女

人力资源负责人兼总经理助理

无

本科

农业资源与环境

人力资源管理经理助理

男

质量部负责人兼文件管理员

无

本科

应用化学

质量控制文件管理

男

供销部负责人

无

大专

建筑工程

供应采购

男

仓管部门负责人

无

本科

工商管理

仓库管理

男

销售部门负责人

无

中专

临床医学

销售管理

女

关键质控点操作工

无

中专

化纤专业

配料工序

男

关键质控点操作工

无

大专

资产评估与管理

制取工序

男

关键质控点操作工

无

本科

应用化学

总混工序

男

关键质控点操作工

无

大专

临床医学

灌装工序

男

关键质控点操作工

无

大专

机械制造与自动化

高温杀菌

女

关键质控点操作工

无

本科

临床医学

灯检工序

男

质检员

无

大专

食品营养与检测

化验室

女

质检员

无

大专

食品营养与检测

化验室

申请人各项质量安全管理制度清单及其文本

序号

质量安全管理制度

相应文本编号

质量安全管理制度的管理

SDCT/GL—01

机构设置管理制度

SDCT/GL—02

质量安全目标管理制度

SDCT/GL—03

各部门质量安全职责权限管理制度

SDCT/GL—04

不符合情况管理办法

SDCT/GL—05

纠正与预防措施控制程序

SDCT/GL—06

不安全食品召回管理制度

SDCT/GL—07

各级各类人员职责权力义务和能力要求

SDCT/GL—08

从业人员健康管理制度

SDCT/GL—09

人员培训制度

SDCT/GL—10

原辅料及包装材料采购管理制度

SDCT/GL—11

原辅料及包装材料采购验证制度

SDCT/GL—12

生产过程质量管理制度及考核办法

SDCT/GL—13

生产过程卫生管理制

SDCT/GL—14

运输、贮存管理制度

SDCT/GL—15

化验室管理制度

SDCT/GL—16

产品质量检验管理制度

SDCT/GL—17

检测设备、计量器具管理制度

SDCT/GL—18

生产过程安全管理制度

SDCT/GL—19

设备管理制度

SDCT/GL—20

消费者投诉管理制度

SDCT/GL—21

食品安全事故处置方案

SDCT/GL—22

食品添加剂使用管理制度

SDCT/GL—23

文件管理制度

SDCT/GL—24

食品安全风险分析和评估信息制度

SDCT/GL—25

设备设施消毒管理制度

SDCT/GL—26

档案管理制度

SDCT/GL—27

人员管理制度

SDCT/GL—28

原始记录、统计报表、台账管理制度

SDCT/GL—29

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