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内科方案

咳嗽（急性支气管炎）中医诊疗方案

一、适用对象

中医诊断：

第一诊断为咳嗽（TCD编码：

BNF010）

西医诊断：

第一诊断为急性支气管炎（ICD-10编码：

J20.901）

二、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：

参照《中医内科学》（田德禄主编，人民卫生出版社，2002年）、中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。

（1）有上呼吸道感染史。

（2）咳嗽为主，或伴有咯痰，或咽干、咽痒，

（3）胸部查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。

X线有肺纹理增多、增粗。

2．西医诊断标准：

参照《咳嗽的诊断与治疗指南》（中华医学会，2009年）。

属于急性咳嗽的患者

（1）病史：

由呼吸道感染引起，或冷空气、粉尘及刺激性气体诱发的一类咳嗽。

（2）主要症状：

多表现为咳嗽，或咳白色黏液痰或黄浓痰。

（3）主要体征：

查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。

（4）辅助检查：

胸部X线检查有肺纹理增多、增粗。

（二）证候诊断

1.风寒袭肺证：

咳嗽声重，咯稀白痰，常伴鼻塞流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

2．风热犯肺证：

咳嗽气粗，喉燥咽痛，痰粘或黄，常伴鼻流黄涕，头痛，恶风身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

3．风燥伤肺证：

咳嗽，少痰，口干，咽干，鼻燥，鼻痒，大便干，夜间咳甚，舌淡红、少津，脉细数。

三、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂和中成药

1.风寒袭肺证

治法：

疏风散寒，宣肺止咳。

推荐方药：

三拗汤合止嗽散。

麻黄、荆芥、百部、杏仁、紫菀、甘草、陈皮、桔梗、白前。

若邪恋日久，伴胸满气喘，痰清稀量多者，可选小青龙汤：

麻黄，干姜，细辛，五味子，芍药，桂枝，半夏，甘草。

中成药：

藿香正气口服液等。

2．风热犯肺证

治法：

疏风清热，宣肺止咳。

推荐方药：

桑菊饮。

桑叶、菊花、杏仁、桔梗、连翘、薄荷、苇根、甘草。

中成药：

金贝痰咳清颗粒等。

3．风燥伤肺证

治法：

疏风清肺，润燥止咳。

推荐方药：

桑杏汤。

桑叶、杏仁、沙参、象贝、豆豉、栀子、梨皮。

中成药：

养阴清肺丸等。

（二）针灸、穴位埋线、穴位注射、药线点灸

根据病情可选择大椎、肺俞、定喘、风门、天突、合谷、尺泽、足三里等穴。

（三）药物贴敷

根据病情可辨证选择药物贴敷治疗。

（四）刮痧、拔罐疗法

凡士林涂搽后背暴露部位，用刮痧板反复刮、擦背部膀胱经、督脉，以微现红瘀为度，可配合风门、大椎、肺俞等穴闪罐，达到疏通经络、驱散风邪的作用。

每日1～2次。

（五）其他疗法

咽痒、咽部不适、咳嗽痰多等症状时，可配合雾化吸入治疗。

（六）健康教育

1．生活、饮食指导。

2．心理辅导。

四、难点分析

1、部分患者在入院前已行一段时间的治疗，故在中医辨证方面注意分析症候的真假、虚实，如有证型转化或有兼证时，注意治疗方案的调整。

2、患者对非药物中医治疗技术还是不太熟悉，特别是对针刺及埋线有恐惧感，需要加强这方面的宣传。

五、疗效评价

（一）评价标准

以咳嗽症状计分为疗效评价标准。

1、痊愈：

咳嗽症状完全消失（治疗后降至0分）。

2、显效：

咳嗽症状明显减轻（治疗后较治疗前减少6～9分）。

3、有效：

咳嗽症状减轻（治疗后较治疗前减少2～5分）。

4、无效：

咳嗽症状无改善或加重。

（二）评价方法

咳嗽症状计分：

由患者每天根据自己前24小时的咳嗽症状，对照计分表进行判断及记录：

总分值=日间计分+夜间计分。

计分

日间咳嗽症状

夜间咳嗽症状

0

无咳嗽

无咳嗽

1

1～2次短暂咳嗽

仅在清晨或将要入睡时咳嗽

2

2次以上短暂咳嗽

因咳嗽导致惊醒1次或早醒

3

频繁咳嗽，但不影响日常活动

因咳嗽导致夜间频繁惊醒

4

频繁咳嗽，影响日常活动

夜间大部分时间咳嗽

5

严重咳嗽，不能进行日常活动

严重咳嗽不能入睡

中风病（脑梗塞）急性期中医诊疗方案

一、适用对象

中医诊断：

第一诊断为中风（TCD编码：

DNG080）

西医诊断：

第一诊断为脑梗塞急性期（ICD-10编码：

I63.901）

二、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：

参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

主要症状：

偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：

头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2．西医诊断标准：

参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

（1）急性起病

（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损

（3）症状和体征持续数小时以上

（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变

（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

（二）疾病分期

1．急性期：

发病2周以内。

2．恢复期：

发病2周至6个月。

3．后遗症期：

发病6个月以后。

（三）病类诊断

1．中经络：

中风病无意识障碍者。

2．中脏腑：

中风病有意识障碍者。

（四）证候诊断

1．中经络

（1）风火上扰证：

眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

（2）风痰阻络证：

头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

（3）阴虚风动证：

眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

（4）气虚血瘀证：

面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

2.中脏腑

痰热内闭证（阳闭）：

意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。

三、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。

1．中经络

（1）风火上扰证

治法：

清热平肝，潜阳息风。

推荐方药：

天麻钩藤饮。

天麻、钩藤后下、石决明先煎、牛膝、黄芩、山栀、杜仲、桑寄生、益母草、茯神、夜交藤。

中成药：

天麻杜仲胶囊等。

（2）风痰阻络证

治法：

息风化痰通络。

推荐方药：

半夏白术天麻汤。

半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草。

中成药:

华佗再造丸等。

（3）阴虚风动证

治法：

滋阴息风。

推荐方药：

：

镇肝熄风汤。

牛膝、代赭石、生龙骨先煎、生牡蛎先煎、先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬9g、川楝子、茵陈、麦芽、甘草。

中成药：

镇脑宁胶囊、知柏地黄丸等。

（4）气虚血瘀证

治法：

益气活血。

推荐方药：

补阳还五汤。

黄芪、当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙。

中成药：

银杏叶滴丸、养血清脑颗粒、芪参益气滴丸等。

2.中脏腑——痰热内闭证（阳闭）

治法：

清热化痰，醒神开窍。

中成药：

鼻饲安宫牛黄丸。

（二）静脉滴注中药注射液

1．中脏腑

痰热内闭证：

选用清开灵注射液静脉滴注；

2．中经络

（1）可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。

如：

丹参注射液、川芎嗪注射液、血栓通注射液等。

（2）风火上扰见热证者，选用具有清热作用的中药注射液静脉滴注，如清开灵注射液等。

（3）风痰阻络痰多者，选用具有清热化痰作用的中药注射液静脉滴注，如痰热清注射液等。

（4）老年、气虚、阴虚证者，可选用有益气养阴作用的中药注射液静脉滴注，如黄芪注射液、生脉注射液等。

（三）针灸治疗：

在病情平稳后即可进行。

按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。

治疗方法包括头皮针、电针、灸法、拔罐等；亦可选用治疗设备辅助治疗，如电子针疗仪、平衡杠、TCD治疗仪等。

在针刺手法中采用醒脑开窍法、子午流注开穴法等治疗。

（四）推拿治疗

依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。

（五）熏洗、热敷疗法

中风病（脑梗死）常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧肢体肿胀等。

可以辨证论治为原则，予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，或中药药包局部热敷，每日1～2次。

（六）内科基础治疗

中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

主要包括：

呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。

（具体内容参照指南原文）

（七）康复训练

康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。

（八）护理

护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。

四、难点分析

1、有学者指出“中风者，痰瘀贯穿始终，腑实为常候”，在临床观察中确实有很多合并便秘的患者，因此保证患者的排便通畅，有益于提高疗效。

2、患者对非药物中医治疗技术还是不太熟悉，特别是对针刺及埋线有恐惧感，需要加强这方面的宣传。

五、疗效评价

（一）评价标准

中医证候学评价：

通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。

（二）评价方法

在患者入院、出院时，针对患者症状、体征及生活自理能力的恢复情况进行评价。

1、治愈：

血压稳定，神志清晰，肢体语言功能恢复较好，基本能自理。

2、好转：

意识转清，肢体言语功能有不同程度改善。

3、无效：

症状、体征无缓解，甚至恶化。

胃痛（慢性胃炎）中医诊疗方案

一、适用对象

中医诊断：

第一诊断为胃痛（TCD编码：

BNP010）

西医诊断：

第一诊断为慢性胃炎（ICD-10编码：

K29.501）

二、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：

参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究指导原则（2002年）》。

主要症状：

不同程度和性质的胃脘部疼痛。

次要症状：

可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。

本病可见于任何年龄段，以中老年多见，常反复发作。

2．西医诊断标准：

参照“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006，上海）。

慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴有烧心泛酸等结合胃镜及内镜下病理可确诊。

（二）证候诊断

参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究指导原则（2002年）》。

1．肝胃气滞证：

胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，嗳气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。

2．脾胃湿热证：

脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，恶心欲呕，舌质红，苔黄腻脉滑或数。

3．脾胃虚寒证：

胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。

4．胃阴不足证：

胃脘灼热疼痛，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结，舌红少津，苔少，脉细或数。

三、治疗方案

（一）辨证选择口服中药和中成药

1．肝胃气滞证

治法：

疏肝理气

推荐方药：

柴胡疏肝散。

柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、川芎、甘草。

中成药：

胃苏颗粒等。

2．脾胃湿热证

治法：

清热化湿

推荐方药：

黄连温胆汤。

黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、甘草、生姜。

中成药：

三九胃泰胶囊等。

3．脾胃虚寒证

治法：

温中健脾

推荐方药：

黄芪建中汤。

黄芪、桂枝、干姜、白芍、炙甘草、大枣。

中成药：

补脾益肠丸等。

4．胃阴不足证

治法：

养阴益胃。

推荐方药：

一贯煎合芍药甘草汤。

沙参、麦冬、当归、生地、川楝子、枸杞、芍药、甘草。

（二）针灸治疗

根据病情，选择应用体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。

（三）其他疗法

根据病情需要，可选用穴位注射、穴位埋线、背腧穴拔罐、中药穴位贴敷、穴位指针等疗法。

（四）护理

根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。

四、难点分析

1、患者缺乏对疾病的正确认识，多有无医师指导、随意服药史，需加强对疾病的宣传教育及药、食指导；

2、患者对非药物中医治疗技术还是不太熟悉，特别是对针刺及埋线有恐惧感，需要加强这方面的宣传。

五、疗效评价

（一）评价标准

主要症状疗效评价标准

主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。

按症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%，

（1）痊愈：

症状消失。

（2）显效：

症状改善百分率≥80%。

（3）进步：

50%≤症状改善百分率<80%。

（4）无效：

症状改善百分率<50%。

（5）恶化：

症状改善百分率负值。

痊愈和显效病例数计算总有效率。

（二）评价方法：

入院及出院时评价：

内容包括评价标准的各项内容。

总分值=胃痛计分+痞满计分。

计分胃痛症状痞满症状

0无胃痛无痞满

11-2次阵发短暂胃痛仅进食后出现

22次以上阵发短暂胃痛持续存在

3持续性胃痛能耐受

4持续性并阵发性加重不能耐受