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输血不良反应诊断及处理原则

输血不良反应诊断及处理原则

第一条定义

输血不良反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生了用原来疾病不能解释的、新的症状和体征。

输血不良反应广义上包括输血过程中和输血后因输血操作、血液成分本身、血液质量、外来物质和微生物传播引起的副作用或疾病；狭义概念不包括输血传播的疾病。

第二条分类

根据输血不良反应开始出现症状和体征的时间，将输血不良反应分为即发型反应（输血当时和输血后24小时以内发生的反应）和迟发型反应（输血后几天、十几天或几十天发生的反应）。

按输血反应的机制分为免疫介导和非免疫介导两大类。

（一）即发型输血反应

免疫性即发型输血反应包括：

发热反应、过敏反应、急性溶血反应、输血相关性急性肺损伤；

非免疫性即发型输血反应包括：

细菌污染、循环超负荷、空气栓塞、低体温、出血倾向、枸橼酸中毒、电解质紊乱、非免疫性溶血、肺微血管栓塞。

（二）迟发型输血反应

免疫性迟发型输血反应包括：

迟发型溶血反应、输血相关性移植物抗宿主病、输血后紫癜、输血免疫抑制；

非免疫性迟发型输血反应包括：

含铁血黄素沉着症、血栓性静脉炎、输血相关感染性疾病。

第三条输血不良反应概述

（一）非溶血性发热反应

⒈原因：

大多数发热反应与多次输入HLA不相合的白细胞、血小板有关。

多次输血或妊娠，使受血者产生同种抗体，当再次接受输血，发生抗原抗体反应，释放出内源性致热原，导致非溶血性发热反应。

2.症状与体征 

一般在输血开始15分钟至2小时，突然发热、畏寒、寒战、出汗、体温可达38～41℃。

某些患者可伴有恶心、呕吐、皮肤潮红、心悸和头痛。

血压多无变化，30分钟至2小时后症状逐渐缓解，如果发热持续24小时以上，应考虑其他因素所致。

⒊诊断：

排除感染、药物、溶血性输血反应、血液细菌污染、输血相关性急性肺损伤等引起的发热后，根据以下几点进行判断：

⑴输血2小时内体温升高1℃以上，并伴有发热症状；

⑵受血者有多次输血或多次妊娠史，既往有输血发热反应病史，受血者或献血者血清中有HLA、粒细胞和血小板抗体。

4.处理

⑴立即停止输血，保持静脉通畅，密切观察病情；

⑵口服阿司匹林或地塞米松等。

伴有紧张或烦躁者可口服地西泮，苯巴比妥等；

⑶医护人员要密切观察病情变化，每15～30分钟测体温、血压1次；

⑷高热者给予物理降温；

⑸受血者出现轻度发热反应而又因病情需要，可以在对症处理后继续输血，但应加强输血期间的监护。

⒌预防

输去白细胞血液成分。

（二）过敏反应

在输注全血、血浆或含血浆的血液成分时发生的单纯性荨麻疹，血管神经性水肿等过敏反应，其中以荨麻疹最为多见。

1.原因

（1）IgA抗体和IgA同种异型抗体；

（2）过敏体质患者输注含有变性血浆蛋白的血液成分；

（3）获得性抗体；

（4）低丙种球蛋白血症患者。

2.症状和体征

（1）轻度过敏反应:

全身皮肤瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（多见于面部）和关节痛。

血液嗜酸性粒细胞增多；

（2）重度过敏反应:

支气管痉挛、喉头粘膜水肿、呼吸困难、哮喘、紫绀，更严重者出现过敏性休克。

有些患者可伴发热、寒战、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。

3.治疗

（1）单纯荨麻疹：

严密观察，减慢输血速度。

口服或肌注抗组胺药物。

经过一般处理后症状很快消失；

（2）重度反应:

立即停止输血，保持静脉通道通畅。

有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素、静注或静滴氢化可的松或地塞米松、氨茶碱等;有喉头水肿时，应立即气管插管或气管切开；有过敏性休克者，应积极进行抗休克治疗。

4.预防

（1）有过敏史者，在输血前半小时，口服抗组胺药物，如盐酸异丙嗪等，也可用类固醇药物；

（2）不输用有过敏史献血者的血浆；

（3）对有抗IgA抗体的患者输血时，应选用洗涤红细胞。

（三）溶血反应

患者接受不相容红细胞或对其自身红细胞有同种抗体的供者血浆，使供者红细胞或自身红细胞在体内发生异常破坏，称为溶血性输血反应。

按发病缓急，分为急性溶血性输血反应和迟发性溶血性输血反应。

1.急性溶血性输血反应（输血后24小时内发生）

⑴原因:

1）ABO血型不合；

2）Rh血型不合；

3）稀有血型或亚型不合；

4）一般血清学方法未能发现的血型抗体；

5）受者自身红细胞膜缺陷。

⑵症状与体征:

主要表现为发热、寒战、头痛、腰背痛、腹痛、胸前压迫感、呼吸困难、紫绀、血红蛋白尿（酱油色尿）、黄疸等，严重者可发生休克、DIC和急性肾功能衰竭。

在处于全麻状态下，出现不能解释的手术区严重出血及低血压，可为溶血反应的唯一表现。

⑶诊断：

1）根据症状判断分析:

在输血过程中或输血后患者出现寒战、高热、腰背剧痛、面部发红、尿呈酱油或葡萄酒色，或全麻状态下，手术野过度渗血或出血不止，患者发生不明原因的血压下降，均应考虑急性溶血反应的可能。

2）实验室检查:

①检查血液贮存条件是否正确，血袋及血液标本有无溶血；②对输血前、后患者血液标本重复ABO血型和RhD血型鉴定，重复抗体筛查试验（包括盐水介质），与所输的剩余血液重复交叉配血试验;③立即取静脉血5m1，离心后观察血浆颜色，血管内溶血>25ml时血浆呈红色;④用输血后患者血液标本做直接抗人球蛋白试验检测红细胞表面的抗体；⑤血浆结合珠蛋白测定，血管内溶血后血浆结合珠蛋白可立即降低;⑥观察输血后每一次尿液的颜色，血管内溶血>50ml时，即可出现血红蛋白尿，4小时后开始减少；⑦溶血反应后5～7小时测血清胆红素明显升高;⑧测定血浆游离血红蛋白，1～2小时达高峰;⑨立即将患者血液作涂片检查，可发现大量红细胞碎片。

3）注意与细菌污染的输血反应和过敏性休克相鉴别。

⑷治疗

1）发现或怀疑溶血反应，应立即停止输血，保留静脉输液通路，严密观察血压、尿色、尿量和出血倾向等；

2）补充血容量：

输注低分子右旋糖酐、晶体液补充血容量。

每日补液应在300Oml以上，注意水电解质平衡及液体出入量平衡；

3）应用利尿药物:

如呋塞米20～40mg，或静滴20%甘露醇200ml，可保护肾脏，防止游离血红蛋白和肾小管脱落上皮细胞在肾小管沉积堵塞；

4）应用碱性药物:

保持尿为弱碱性，以防止游离血红蛋白和红细胞基质在肾小管沉积；

5）预防DIC发生:

除应用右旋糖酐外，可静滴潘生丁、小剂量肝素，维持6～24小时；

6）肾上腺皮质激素的应用:

静滴氢化可的松300～60Omg或地塞米松10～3Omg。

⑸原因调查与上报

1）现场处理：

①停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；②两名医护人员共同核对患者发血单、血袋标签、交叉配合试验记录及病史各项内容；③采集患者血样；④保存输血袋中残留血；

2）输血科收到临床发生或怀疑发生急性溶血反应的反馈后，应重新复核患者所有输血相容性检测信息，内容包括：

ABO血型、RhD血型、不规则抗体筛查试验、交叉配血试验；

3）输血科使用患者输血前、输血后标本及输血袋中残留血分别重复ABO血型、RhD血型；重复输血前、输血后标本不规则抗体筛查试验、交叉配血试验；输血后标本做直接抗人球蛋白试验；

4）留取输血后血液标本送生化科，查游离血红蛋白、总胆红素、血浆结合珠蛋白、乳酸脱氢酶等指标；

5）确认溶血性输血反应后，值班人员应立即通知输血科主任，经过初步调查、分析后上报医疗科，医疗科组织相关责任科室医护人员进行抢救、查找原因，并做好详细记录。

2.迟发性溶血反应

迟发性溶血反应，通常于输血后2～21天内发生。

⑴原因：

1）Rh血型不合；

2）其他稀有血型不合；

3）某些ABO血型不合；

4）接受红细胞血型不合的组织器官移植、骨髓移植的同时，也接受了大量淋巴细胞，产生的抗体可与输入或受者体内的不相容红细胞发生反应，造成溶血。

⑵症状与体征:

在输血24小时后，出现发热、血红蛋白下降、全身出血、黄疸、胆红素升高。

少数可出现血红蛋白尿、发冷、寒战、腰痛、急性肾功能衰竭等。

⑶诊断：

1）凡有输血史、妊娠史或器官移植的患者，在输血后出现不能用原发病解释的贫血症状，或血红蛋白下降，应考虑迟发性溶血反应；

2）不规则抗体筛查试验，可发现相应抗体；

3）血清胆红素明显升高，以游离胆红素（间接胆红素）增高为主；

4）患者血液涂片，可发现大量球形红细胞；

5）直接抗人球蛋白试验阳性；

6）采集患者血液标本，用抗人球蛋白法与献血者做交叉配血试验。

⑷治疗：

症状轻者可对症处理，重者可按急性溶血性输血反应处理。

（四）输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）

1.发病机制 

输注异体血液或血液成分，引起TA-GVHD必须要具备三个条件:

⑴输注血液或血液成分中（移植物）存在一定数量具有免疫活性的淋巴细胞；

⑵受者（宿主）有不能排斥移植物的条件，如有不同程度的细胞免疫缺陷等;

⑶宿主的组织中存在能被植活的供者免疫活性细胞识别的不同组织相容性抗原。

2.临床表现  

主要受损的靶器官是皮肤、骨髓细胞、肠和肝。

一般在输血后4～30天内发生，典型表现为发热，在面部、手心、脚心出现皮肤红斑和细小斑丘疹，色泽暗红略高于皮肤，然后可遍及全身，常伴有高热。

在出现皮疹后，出现恶心、呕吐和腹泻。

严重病例可出现肝区不适或疼痛，肝肿大，黄疸，ALT、AST、LDH等不同程度的增高，全血细胞明显减少。

3.诊断

由于其症状极不典型，易与化疗、放疗副作用相混淆。

其诊断主要依据易感人群有输血史、临床症状、体征与皮肤的组织病理表现等。

4.治疗

可采用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、抗淋巴细胞球蛋白、环胞菌素A等。

5.预防

⑴避免输注同种异体血和直系亲属血；

⑵使用辐照血液成分；

⑶使用去白细胞血液成分。

（五）输血相关急性肺损伤

⒈原因 

输入含有与受血者白细胞抗原相应的抗-HLA抗体、抗粒细胞特异性抗体的全血或含有血浆的血液成分，发生抗原抗体反应，使肺血管内皮细胞受损，液体外渗进入肺间质和肺泡，导致急性呼吸功能不全或肺水肿。

⒉症状和体征 

常在输血后1～6小时内，突然寒战、发热、咳嗽、气喘、呼吸急促、紫绀、血压下降。

肺部听诊两肺均可闻及细湿啰音，无心力衰竭表现。

X线检查可见双侧肺浸润。

⒊诊断

⑴急性呼吸窘迫；

⑵胸片显示双侧肺部浸润；

⑶输血6小时内出现症状；

⑷排除输血相关循环超负荷或心源性肺水肿；

⑸低氧血症。

⒋治疗 

应立即停止输血，支持治疗为主，充分给氧，维持血压稳定，监测血氧分压，必要时行气管插管，机械通气；若低血压持续存在，可给予升压药物。

（六）输血后紫癜（PTP）

⒈发病机制 

本病大多数是针对HPA-1a抗原的同种抗体所致。

当HPA-1a阳性的血小板输给HPA-1b的患者时，在输血后7～10天，患者体内产生抗HPA-1a抗体。

当患者再次接受HPA-1a抗原阳性的血小板时体内抗HPA-1a抗体可以与供体血小板HPA-1a抗原结合，导致供体血小板破坏，引起急性、免疫性、暂时性血小板减少综合征。

⒉症状和体征  

一般于输血后5～10天，突然发冷、寒战、高热、荨麻疹、全身皮肤粘膜出血点、瘀斑、甚至可有出血性荨麻疹，鼻腔粘膜和口腔粘膜出血。

严重者头痛、呼吸困难、休克，少数患者呕血、便血、尿血、阴道出血等。

女性患者有时以月经过多为主要表现。

3.诊断

⑴根据临床症状与体征；

⑵血小板计数明显减少，严重者血小板≤1.0×109/L。

骨髓巨核细胞数正常或增多，血小板生成良好；

⑶血清中HPA-1a抗体阳性。

4.治疗

⑴血浆置换；

⑵大剂量、短疗程肾上腺皮质激素冲击治疗。

一般静滴琥珀酸甲基泼尼松龙、氢化可的松或地塞米松；

⑶静注大剂量免疫球蛋白10～20g/d。

（七）含铁血黄素沉着症

1.原因

因长期、反复、多次输注红细胞成分引起体内铁负荷过多。

2.临床表现

铁沉积于肝、心、皮肤和内分泌腺。

表现为肝功能损伤、肝硬化、肝功能衰竭、心脏衰竭及传导不全引发的心律不齐。

实验室检查:

血清铁升高；血清转铁蛋白饱和度升高；血清铁蛋白升高。

3.预防与治疗

尽可能减少慢性贫血患者输血次数，输注年轻红细胞。

对于确诊患者采用铁质鳌合剂“去铁胺”治疗。

（八）细菌污染性输血反应

⒈原因

⑴血液的采集、成分制备、保存及输注等环节都可能发生细菌污染；

⑵献血者献血时可能存在菌血症；

⑶献血者局部皮肤寄生细菌可能进入血袋；

⑷输血器材存在细菌污染。

2.症状与体征

细菌污染性输血反应轻者以发热为主，易被误认为发热反应，重者可致死亡。

重者于输入少量血（10～20ml）后立即发生剧烈发冷、寒战、高热、烦躁不安、面部潮红、皮肤粘膜充血、头痛、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、呼吸困难、干咳、紫绀、大汗、血压下降。

严重者可发生休克，急性肾功能衰竭和DIC。

3.诊断 

根据输血后短时间内出现高热、休克及皮肤黏膜充血等细菌性输血反应的症状、体征、结合实验室检查，细菌性输血反应的诊断比较容易建立。

4.治疗 

⑴立即停止输血，保持静脉输液通畅；

⑵使用大剂量、强效、广谱抗生素；

⑶加强支持疗法；

⑷抗休克、防治DIC与急性肾功能衰竭。

（九）肺微血管栓塞

1.原因

血液在贮存过程中，血小板、白细胞、细胞碎片、变性蛋白及纤维蛋白等可以形成大小不等的微聚物。

在大量输血时，这些微聚物可进入体内，广泛阻塞肺毛细血管。

2.症状与体征

患者突然烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。

3.预防

⑴使用去白细胞血液成分；

⑵患者血中有高效价冷凝集素时，可将血液复温后输注。

（十）循环超负荷

短时间输入大量血液，或输血速度过快，超过患者循环或心脏的负荷能力，导致心力衰竭或急性肺水肿，重者可死亡。

1.原因

⑴老年人心功能较差，儿童血容量较少，不能耐受大量输血；

⑵心肺功能不全或潜在心肺功能不全的患者；

⑶血浆胶体渗透压降低（如低蛋白血症）或肺血管渗透压增加的患者（如大面积肺炎）；                     

⑷快速大量输血或输液。

如在1～2小时内输血达到或超过100Oml，使血容量迅速增加，心肺功能正常者亦可引起急性心力衰竭。

2.临床表现

输血中或输血后1小时内，患者突然呼吸困难，被迫起坐、频咳、咯大量泡沫样或血性泡沫样痰、头痛、头胀、血压升高，表情恐惧、烦躁不安、口唇紫绀，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺布满湿啰音，颈静脉怒张。

少数出现心律不齐，休克乃至短期内死亡。

3.治疗

⑴立即停止输血、输液，保留静脉通道；

⑵高压吸氧；

⑶速效利尿剂：

呋塞米20～40mg或利尿酸钠25～50mg静脉输注；

⑷强心药物：

可用快速洋地黄制剂缓慢静注；

⑸镇静:

肌注吗啡5～10mg或哌替定50～l00mg，有紫绀者慎用；

⑹血管扩张剂；

⑺氨茶碱0.25g加10%葡萄糖液2Oml缓慢静注；

⑻肾上腺皮质激素:

氢化可的松100～200mg或地塞米松10mg加葡萄糖液静滴。

⑼双下肢下垂，结扎止血带，减少静脉回流。

一般5～10分钟轮流松放止血带。

（十一）枸橼酸盐蓄积中毒

1.原因

快速、大量输入ACD或CPD保存血液，当输入速度≥100ml/min，或2小时内输血量大于6000ml时；受血者伴有休克、组织灌流不足、肝肾功能不全、新生儿及低温麻醉情况下，可发生枸橼酸盐蓄积中毒和低钙血症。

2.临床表现 

不自主的肌肉震颤、手足抽搐可为首发症状，继之可出现血压下降、心律不齐、心室纤维颤动、出血倾向，严重者可心跳停止而死亡。

3.防治

⑴一旦出现枸橼酸盐蓄积及低钙血症中毒表现，立即减慢输血速度，在另一侧静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙10ml，观察血浆钙离子水平和心电图变化。

⑵出现心律失常者，应用抗心律失常药物。

（十二）体温过低

1.原因

由于快速大量输入温度低于机体温度的血液成分，使受血者体温降低，并增加血红蛋白对氧的亲和力，从而影响氧的交换、释放。

2.临床表现 

主要临床表现为发冷、寒颤，一般也会引起静脉痉挛使输血困难，严重者可出现心律不齐等体征。

3.处理

⑴血液加温，温度控制在32℃（切勿＞38℃）；

⑵患者适当保暖，对输血肢体加温，消除静脉痉挛。