无声的较量审计纪实.docx

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无声的较量审计纪实

无声的较量

——xx市审计局查处某医院骗保纪实

财政金融和农业审计科

有人说，高手较量，精彩纷呈。

确实，在今年盛夏的七月，同是“医生”的东台审计人与东台市某医院之间，进行了一次水平的较量、技术的比拼、实力的过招。

而最终的结果，无疑再次验证了那句“道高一尺，魔高一丈！

”的古语。

怪相初现，审计紧锁目标

“靠山吃山，靠水吃水！

”,亘古以来就成为人们的生存哲理。

而在法制不健全、制度不完善的领域，却也正成为那些违纪违规者赖以生存、发家致富的“人生信条”。

东台市某医院作为一所民营医院，在短短的六年时间里，就成为同行业中的佼佼者。

是医术高明?

还是经营有方?

亦或是另有蹊径?

看着小城电视台每天铺天盖地的广告,和不断收到同行举报该医院违纪违规的信件,查还是不查？

市审计局局长陷入了沉思,如果查,这家医院不但是民营的，审计部门缺少直接的监督依据，而且更重要的还是当年的招商引资企业，稍有不慎将会造成较为严重的负面影响。

但不查,又会引起医疗界更多的不平和举报……“查！

查就查出个水落石出！

”从不服输的东台审计人，决定借助今年的医保资金审计从中探个究竟。

“打仗不打无准备之仗！

”内紧外松的东台审计人在市医保办审计现场已经悄悄着手收集该医院的相关情况。

七月的夏天，注定是个热火朝天、奋发向上的季节。

审计组的同志尽管以前也审过医院，知道其中一些关门过节，但这次大家却格外地认真、重视。

一方面主动熟悉法规，掌握政策；网上寻找资料，熟悉情况；交流心得体会，探讨切磋……另一方面，积极分析研究该医院与市医保办日常结算的海量数据，从住院病人的单位、病种报销的金额、病人之间的关系等方面，运用计算机进行分类汇总、比较勾对。

很快！

医院独有的怪相逐渐显露：

一是医院两年来就有31名职工住院87次，其中住院2-4次的有15人，住院5次以上的有5人，最多的1人住院9次，象这样的医院还能给病人看病吗？

！

自己给自己看病恐怕都来不及，还能给病人问诊吗？

真是天大的笑话！

二是根据《xx市基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》规定，该医院的定额结算标准为1000元/人/次，而从市医保办结算的数据反映，医院住院病人中每两人就有1人的结算费用总额正好在1000元左右，是真的巧合，还是人为操作？

！

三是通过关联社保系统的业务数据发现，病人之间存在着朋友档、夫妻档、父子档、父女档、兄弟姐妹档等多种关系，难道该医院医术真的还比人民医院、中医院高出一筹，亲戚朋友都慕名而来吗？

综合分析上述疑点，结合现实生活积累，审计组更加坚定了自己的判断，“该医院肯定有猫腻！

”。

微观入手，寻找蛛丝马迹

“执法讲究证据，不能空穴来风！

”为了把已有的怀疑转化为铁的事实，审计组决定从微观入手，把相关资料梳理打包后带回局里实施详查。

为避免打草惊蛇、走漏风声，审计组在资料的获取上，采取了突击介入的方式。

镜头一，当我们的车子刚到医院门前，门口一位个子不高的年青人就立即跑向了服务台，拿起了电话。

后来得知，他是看出我们象检查的，去通风报信的。

可是，一切已为时已晚，在随即的病房突击巡查过程中，审计组当场发现1例冒用他人医保卡住院的行为，当事人对事实供认不讳。

镜头二，在接下来两年139份病历的抽取过程中，护士长烦燥不解地说：

“你们要这些病历干什么？

又看不懂……”“我们只是拿回去看看，增加一点感性认识。

”审计人员不动声色给予了答复。

在索取护士交班簿的环节上，也同样受到了医院工作人员的小小阻拦，“这是我们正常的登记资料，你们拿去没用，不能提供。

”其神色中蕴含的一丝丝紧张和不安怎能逃过审计人员猎人般的眼光，“凡是业务资料我们都有权查看，再说没有问题你怕什么！

”审计人员不卑不亢的回答，让其没了下文，在看似简单的过招后，两年完整的交接班流程、财务账册等资料掌握在审计组手中。

总之，资料的获取也是一个在平静中充满着较量的过程，有惊无险。

但却是胜利的开始……

七月的盛夏尽管炎热，但却丝毫没有影响审计人员工作的热情和斗志。

在五天的封闭查账中，审计组兵分两路，一路着重关注医院的财务数据，另一路侧重关注医院的业务资料，同时及时沟通，相互提醒。

很快，医院财务资料中没有签字的工资单和临聘人员工资单引起了审计人员的警觉，两个疑点浮现在审计人员面前：

一是财务人员是真的不懂，忘记叫人签字？

不可能！

因为根据掌握的情况，医院财会人员是原卫生局的老财务，这点常识还是有的。

二是医院账面反映两年临聘人数达到了226人，这也不可能！

因为就这么大的医院规模、医疗业务，就算几十名正式职工什么事都不做，也根本要不了这么多人！

而且细心的审计人员发现，其中相当部分临聘人员的名字都是曾经的住院病人！

与此同时，另一路审计人员也取得了重要突破，149份病历中只有9人次在护士交班簿中找到了相应的住院记载，而且医院提供的病历、摄片登记簿、护士交班簿等资料中存在着大量的虚假信息和逻辑错误。

比如：

43人次X线检查结果在未做之前就出来了；39人次相关检查的时间已经超出了住院时间范围；14人次的摄片登记号对应的摄片当事人不是病历病人等等；甚至还出现了医生自己给自己做X线检查、以及同一个人登记了7个不同身份证号码的超级错误。

“这个医院一定存在较为严重的财务违规和虚假业务！

必须从财会人员身上先行取得突破。

”审计组成员一致认为。

谈话核对，敲定违纪事实

“医院财务人员是个老财务，以前也搞过内审工作，我们必须认真准备，大家先讨论该如何谈、怎么谈、谈什么……”为了确保谈话效果，分管局长一方面组织审计组进行专门的研讨，建立了预案；另一方面，从临聘人员工资单上抽取了部分曾经在该院住过院的病人名字，组织家访核对，得到的结果也正如所料：

“他们根本没有领到钱，临聘人员工资单是假的！

”

盛夏七月，室外是骄阳似火，室内是空调凉意。

可前来谈话的老财务进门后脸上仍然显得还是有点燥热不安。

“今天请你来，主要是想问问你们医院的工资单不签字是怎么回事？

”审计组成员单刀直下，一听到“工资单”这三个字，老财务的脸上瞬间顿了一下，“我们正式的工资单没有附在后面，另外装订，主要是为了保密每个人的薪酬”，“那能提供给我们吗？

”“不能提供，这是我们的商业秘密！

”这个问题姑且作罢。

“那临聘人员的工资单又是怎么回事？

”“那是我们聘用的临时人员，给的薪水费！

”“真是这样吗？

！

”“真的！

”面对老财务“不见棺材不掉泪”的态度，审计人员当即拿出了外出核实的证据，并展开了强大的心理攻势。

在审计组和风细雨的耐心劝说和暴风骤雨的政策攻心下，老财务脑门上渗出一排细密的汗珠，经过瞬间的思想交锋后，这才承认，“临聘人员工资单是用来套现的，其中10%真正用于临聘人员工资，超过70%的则是用于支付乡村医生病人介绍费……”“这是典型的商业贿赂,搞不正当竞争行为!

”审计人员一语击中要害，老财务无话可说。

财务这方面算是突破了，可业务方面的情况，老财务死活不肯吐一个字，在接下来与几个医生的谈话中，尽管也获取了一些蛛丝马迹，但仍然没有能够拿到确凿的证据。

怎么办？

！

这时，外围突破、延伸核对这一制胜的法宝再次跃入审计人员脑海，对！

找多次到该院就诊的病人上门核对。

在这个问题上，审计组也曾经犹豫过，找谁呢？

如果真是串通好的，那么医院肯定早已放出消息了，而且稍有头脑的人也会意识到，如果承认挂床，自己可能会面临怎样的后果？

但现有的情形“逼”得我们只有这样去做。

为了最大限度地不引起怀疑，审计组对家访活动进行了精心策划，“你好！

我们是审计局的，现在正组织一次全市范围内的医风医德审计调查，其中要抽取一定比例的病人进行家访，今天随机抽到了你们，听说你们正常在XX医院看病？

”“是的，XX医院服务好啊，收费低，我们医保本子放在那儿，正常情况下办个住院拿药回家吃......”在审计人员说明“来意”和嘘寒问暖的不知不觉中，审计组得到了想要的东西。

被调查对象均承认存在挂床取药行为，主要是通过缴纳200元左右的现金，办理假住院，从中获取600元至800元不等的药品，而医院则人为操作到1000元左右的标准，以达到套取医保资金的目的。

至此，该医院盈利的主要手段——利用挂床套取医保资金的真相大白于天下，审计人员心头的那片阴云也挥之而去，留下的是七月的晴空万里和蓝天白云！

从容应对，落实不打折扣

俗话说：

山雨欲来风满楼。

在铁的审计证据面前，起初还盛气凌人、信心十足的院长，这时已经开始蹩气了，在反馈情况时只是说“我回去进一步核实后，给你们一个答复！

”。

接下来的几天，院长真的有行动了。

不过可惜的是，真正认识错误、迅速整改落实的行动没有，而是请人打招呼、说情！

起初，他们先与审计组成员联系，要以“工作辛苦”为由“聚一聚”，被婉言谢绝后又找到相关部门的领导出面打招呼，看能不能“网开一面，少处理点”，接着又是上级机关的相关领导、XX商会的成员……电话一个接一个，招呼一声接一声，可谓层层加压，而最终各方得到的结果都是一样的，说情行不通，必须接受处理。

院长见此路不通，又耍起了无赖，带人传话给我们，“处罚没有，大不了坐牢。

”“如果医院真想关门，院长想去坐牢，我们也没办法，别跟我们来这一套。

”审计组也托人回话给了他，但同时审计组也已经统一思想，“事实清楚，证据确凿。

如果审计层面处理不了，那就依法移送”。

眼看一周时间就要过去了，正当审计人员着手准备下一步行动时，局里突然来了一队不请自到的人马，介绍来意后，才知是医院的总部盐城某集团公司的一把手，带着分管行政的副总、业务部的部长、财务总监、办公室主任组成五人调查组，来我局全权处理该医院的违纪违规问题。

审计局局长亲自参加了审计结果的通案会，并从问题的严重性、性质的恶劣性、后果的复杂性以及医院今后应该努力的方向等方面，进行了全面的剖析和提醒，效果十分明显，用公司老总的话说：

“听了审计局通报的情况和分析，头顶有如晴空霹雳，让我警醒，愿意在审计层面接受处理，同时我们将积极迅速、一着不让抓好落实整改，努力促进医院合法经营、规范运作……”

两天后，审计处理迎刃而解，变得非常迅速和顺畅。

几点体会

1．领导直接参与是项目成功的关键。

毫不隐晦地说，这个项目牵涉了局领导的大量精力。

从审前审计对象的确立、方案的制定，到审中审计重点的把握、内容的调整，再到审后审计结果的交换、处理的落实，局长先后五次听取审计情况汇报，参与其中，及时帮助调整思路、想办法、出点子；分管局长更是全程参与审计组的工作，全面介入情况，进行现场指导。

应该说，局领导的直接参与，对于审计组做好这个项目起到了决定性的作用，及时为审计组指明了方向，鼓舞了士气。

2．审计谈话核对是项目成功的法宝。

审计人员在项目中三个关键的节点，及时运用了审计现场谈话和外围延伸核对两种方法，使得原本难以取证的问题，迅速取得了突破。

这不但有利于提高审计现场的工作效率，而且更重要的是使审计证明力得到大大提升。

因此，在审计这片没有硝烟的战场上，必须要用足、用活谈话核对这个出奇制胜的利器，尤其在问题苗头发现后,被审计对象不承认、直接证据不充分以及审计处理等环节上加以综合运用，效果更佳。

3．工作严谨敏感是项目成功的保证。

应该说，工作严谨、职业敏感对于每一个项目来说都至关重要，这个项目也不例外。

正是由于审计人员做到了思想认识高度重视，微观操作审深审细，抓住问题敏感迅速，搜集证据四处求证，才使得医院方面最终无话可说。

试想，如果该项目中任何一环出现了问题，或要害不被及时击中，那么最终的效果和结果将会是怎样？

可想而知，不但会造成工作的被动，审计决定难以落实到位，而且更会在招商引资这个大潮中造成难以估量的负面影响，波及程度更会远远超出项目的本身。

4．计算机充分应用是项目成功的基础。

该项目中，如果不能及时发挥计算机的作用，那么面对海量的数据，即使有再多的思路、再多的经验，审计人员也许只会束手无策，绝对不会形成完整、全面的证据链，而且后面所发生的抽取病历、外围核对等精确打击的效果也会大大折扣。

因此，对于业务信息化发展神速的今天，计算机审计的应用已经不能再停留在认识重要性这个层面上了，而是真正到了迫在眉睫，刻不容缓的阶段，必须得到真正、灵活地运用，方可适应新形势下审计工作发展的需要。