最新版处方书写规范.docx
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最新版处方书写规范
处方管理方法
第一章总则
第一条为标准处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定本方法。
第二条本方法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师〔以下简称医师〕在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员〔以下简称药师〕审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
本方法适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。
第三条卫生部负责全国处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。
县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。
第四条医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。
处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。
第二章处方管理的一般规定
第五条处方标准〔附件1〕由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门〔以下简称省级卫生行政部门〕统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。
第六条处方书写应当符合以下规则：
〔一〕患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
〔二〕每张处方限于一名患者的用药。
〔三〕字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
〔四〕药品名称应当使用标准的中文名称书写，没有中文名称的可以使用标准的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确标准，药品用法可用标准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
〔五〕患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
〔六〕西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
〔七〕开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
〔八〕中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
〔九〕药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
〔十〕除特殊情况外，应当注明临床诊断。
〔十一〕开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
〔十二〕处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
第七条药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。
剂量应当使用法定剂量单位：
重量以克〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔μg〕、纳克〔ng〕为单位；容量以升〔L〕、毫升〔ml〕为单位；国际单位〔IU〕、单位（U）；中药饮片以克〔g〕为单位。
片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
第三章处方权的获得
第八条经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。
经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。
第九条经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。
第十条医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。
第十一条医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和标准化管理的培训。
执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。
医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。
第十二条试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
第十三条进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
第四章处方的开具
第十四条医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗标准、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
第十五条医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。
第十六条医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。
同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。
因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。
第十七条医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。
医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。
第十八条处方开具当日有效。
特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
第十九条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。
第二十条医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。
第二十一条门〔急〕诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。
病历中应当留存以下材料复印件：
〔一〕二级以上医院开具的诊断证明；
〔二〕患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；
〔三〕为患者代办人员身份证明文件。
第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门〔急〕诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。
第二十三条为门〔急〕诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。
第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。
哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。
第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。
第二十四条为门〔急〕诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。
第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。
第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。
第二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门〔急〕诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。
第二十八条医师利用电脑开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。
药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与电脑传递处方同时收存备查。
第五章处方的调剂
第二十九条取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。
第三十条药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。
药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。
第三十一条具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。
第三十二条药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。
第三十三条药师应当按照操作规程调剂处方药品：
认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。
第三十四条药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。
第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：
〔一〕规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；
〔二〕处方用药与临床诊断的相符性；
〔三〕剂量、用法的正确性；
〔四〕选用剂型与给药途径的合理性；
〔五〕是否有重复给药现象；
〔六〕是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；
〔七〕其它用药不适宜情况。
第三十六条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。
药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。
第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”：
查处方，对科别、、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
第三十八条药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。
第三十九条药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。
第四十条药师对于不标准处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。
第四十一条医疗机构应当将本机构基本用药供给目录内同类药品相关信息告知患者。
第四十二条除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。
第六章监督管理
第四十三条医疗机构应当加强对本机构处方开具、调剂和保管的管理。
第四十四条医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表〔附件2〕，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。
第四十五条医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
第四十六条医师出现以下情形之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消：
〔一〕被责令暂停执业；
〔二〕考核不合格离岗培训期间；
〔三〕被注销、吊销执业证书；
〔四〕不按照规定开具处方，造成严重后果的；
〔五〕不按照规定使用药品，造成严重后果的；
〔六〕因开具处方牟取私利。
第四十七条未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。
未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。
第四十八条除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。
第四十九条未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。
第五十条处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。
普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。
处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。
第五十一条医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者、用药数量。
专册保存期限为3年。
第五十二条县级以上地方卫生行政部门应当定期对本行政区域内医疗机构处方管理情况进行监督检查。
县级以上卫生行政部门在对医疗机构实施监督管理过程中，发现医师出现本方法第四十六条规定情形的，应当责令医疗机构取消医师处方权。
第五十三条卫生行政部门的工作人员依法对医疗机构处方管理情况进行监督检查时，应当出示证件；被检查的医疗机构应当予以配合，如实反映情况，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍、隐瞒。
第七章法律责任
第五十四条医疗机构有以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定，责令限期改正，并可处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》：
〔一〕使用未取得处方权的人员、被取消处方权的医师开具处方的；
〔二〕使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方的；
〔三〕使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作的。
第五十五条医疗机构未按照规定保管麻醉药品和精神药品处方，或者未依照规定进行专册登记的，按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十二条的规定，由设区的市级卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处5000元以上1万元以下的罚款；情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分。
第五十六条医师和药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十三条的规定予以处罚：
〔一〕未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方的；
〔二〕具有麻醉药品和第一类精神药品处方医师未按照规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则使用麻醉药品和第一类精神药品的；
〔三〕药师未按照规定调剂麻醉药品、精神药品处方的。
第五十七条医师出现以下情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的规定，由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。
〔一〕未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的；
〔二〕未按照本方法规定开具药品处方的；
〔三〕违反本方法其他规定的。
第五十八条药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，由县级以上卫生行政部门责令改正、通报批评，给予警告;并由所在医疗机构或者其上级单位给予纪律处分。
第五十九条县级以上地方卫生行政部门未按照本方法规定履行监管职责的，由上级卫生行政部门责令改正。
第八章附则
第六十条乡村医生按照《乡村医生从业管理条例》的规定，在省级卫生行政部门制定的乡村医生基本用药目录范围内开具药品处方。
第六十一条本方法所称药学专业技术人员，是指按照卫生部《卫生技术人员职务试行条例》规定，取得药学专业技术职务任职资格人员，包括主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士。
第六十二条本方法所称医疗机构，是指按照《医疗机构管理条例》批准登记的从事疾病诊断、治疗活动的医院、社区卫生服务中心〔站〕、妇幼保健院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生室〔所〕、急救中心〔站〕、专科疾病防治院〔所、站〕以及护理院〔站〕等医疗机构。
第六十三条本方法自2007年5月1日起施行。
《处方管理方法〔试行〕》〔卫医发[2004]269号〕和《麻醉药品、精神药品处方管理规定》〔卫医法[2005]436号〕同时废止。
附件1
处方标准
一、处方内容
1.前记：
包括医疗机构名称、费别、患者、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。
可添列特殊要求的项目。
麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人、身份证明编号。
2.正文：
以Rp或R〔拉丁文Recipe“请取”的缩写〕标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
3.后记：
医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
二、处方颜色
1.普通处方的印刷用纸为白色。
2.急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。
3.儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。
4.麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。
5.第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。
附件2
处方评价表
医疗机构名称：
填表人：
填表日期：
表1
序号
处方日期
〔年月日〕
年龄
（岁）
药品品种
抗菌药
〔0/1〕
注射剂
〔0/1〕
基本药物品种数
药品通用名数
处方金额
诊断
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
总计
A=
C=
E=
G=
I=
K=
平均
B=
L=
％
D=
F=
H=
J=
注：
有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。
A：
用药品种总数；B：
平均每张处方用药品种数=A/30；
C：
使用抗菌药的处方数；D：
抗菌药使用百分率=C/30；
E：
使用注射剂的处方数；F：
注射剂使用百分率=E/30；
G：
处方中基本药物品种总数；H：
基本药物占处方用药的百分率=G/A；
I：
处方中使用药品通用名总数；J：
药品通用名占处方用药的百分率=I/A；
K：
处方总金额；L：
平均每张处方金额＝K/30。
表2
序号
就诊时间
（分钟）
发药交待时间（秒）
处方用药
品种数
实发处方药品数
标签标示完整的药品数
患者是否了解全部处方药用法
（0/1）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
总计
C=
D=
F=
H=
平均
A=
B=
％
E=
G=
I=
注：
是＝1否＝0。
A：
患者平均就诊时间B：
患者取药时药师平均发药交待时间
C：
处方用药品种总数
D：
按处方实际调配药品数E：
按处方实际调配药品的百分率=D/CF：
标签标示完整的药品数G：
药品标示完整的百分率=F/D
H：
能正确答复全部处方药用法的例数I：
患者了解正确用法的百分率=H/30
表3
综合评价指标
本机构数
本地区平均数
每次就诊平均用药品种数
就诊使用抗菌药的百分率
%
%
就诊使用注射剂的百分率
%
%
基本药物占处方用药的百分率
%
%
通用名药品占处方用药的百分率
%
%
平均处方金额
%
%
平均就诊时间
分钟
分钟
平均发药交待时间
秒
秒
按处方实际调配药品的百分率
%
%
药品标示完整的百分率
%
%
患者了解正确用法的百分率
%
%
有无本机构处方集和基本药物目录
有/无
意见：
签名：
处方评价及填表说明：
1.处方评价表是对医疗机构合理用药、处方管理、费用控制等情况实施的综合评价，可以由医疗机构对本机构药事管理整体情况实施评价，也可以对一名或者多名医师处方情况实施评价。
卫生行政部门在对医疗机构实施监督管理过程中，也可以使用处方评价表对医疗机构药事管理情况实施评价。
2.对本地区医疗机构实施群体评价时，可以在各医疗机构某一时段所有处方中随机抽取30例〔张〕处方进行分析评价；对某个医疗机构或者科室、医师的处方实施评价、比较时，应当随机抽取100例〔张〕处方进行分析评价。
各医疗机构和各地卫生行政部门可以根据本机构和本地区实际情况，在处方评价表的基础上适当进行调整。
“药品品种”、“抗菌药〔0/1〕”、“注射剂〔0/1〕”、“基本药物品种数”“药品通用名数”、“处方金额”均为每张处方的数据，其中，“基本药物品种数”为国家或者本省基本药物目录中的药物品种。
4.填写表2时，可以从门诊取药患者中随机选取30位，由调查人员现场填写。
“本地区平均数”是指本地市或者本省医疗机构各项指标的平均值，计算方法为:
随机抽取本地区10—20家医院，处方总量不少于600例〔张〕的平均值，即抽取10家医院时，每家医院随机抽取不少于60例〔张〕处方，抽取20家医院时，每家医院随机抽取不少于30例〔张〕处方。
“意见”栏由医疗机构药事管理委员会或者卫生行政部门组织的药学专家，根据各项评价指标对医疗机构药事管理或者医师处方情况提出意见、建议，某项指标严重超常时，应当提出预警信息。
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