唐宋元医家论治骨痹骨关节炎用药规律研究.docx

唐宋元医家论治骨痹骨关节炎用药规律研究.docx

《唐宋元医家论治骨痹骨关节炎用药规律研究.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《唐宋元医家论治骨痹骨关节炎用药规律研究.docx（40页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

唐宋元医家论治骨痹骨关节炎用药规律研究

唐宋元医家论治骨痹（骨关节炎）用药规律研究

 专业：

中医医史文献

 研究生：

曲艺

 导师：

肖林榕研究馆员

摘要

骨关节炎（简称OA），是一种严重危害中老年人生活质量的慢性进行性骨关节病，发病呈世界趋势，并且逐年增加。

目前西医对此病尚无特效疗法，多以抗炎镇痛药缓解症状，且毒副作用较大。

虽然国内外对其进行了大量研究，但至今仍然没有找到一种真正有效的防治途径。

本病属于中医“骨痹”、“痹证”等范畴，祖国医学对本病的认识较早，并积累了丰富的经验。

由于唐宋元时期是我国文化及医疗事业最繁荣的时期，因此，从唐宋元医家的文献资料入手，搜集并整理有关医家对骨痹（骨关节炎）的认识及治疗经验，建立唐宋元医家治疗骨痹（骨关节炎）的相关数据库，并总结出这一时期治疗骨痹（骨关节炎）的用药规律，对指导现代临床用药具有十分重要的意义。

本课题在查阅了大量古今中医文献的基础上，以唐宋元医家论治骨痹（骨关节炎）的著作、方药、医案为主要辨析依据，通过对其文献的搜集、整理，并建立相关数据库系统，运用数理统计方法、分析归纳法，对261首治疗骨痹（骨关节炎）方药的用药规律进行了深入探讨。

结果发现，唐宋元医家治疗骨痹（骨关节炎）的药性以辛、苦、甘、温、平为主；药物归经定位在肝、脾、肾，并且兼顾到胃；药物类别以温里药、活血祛瘀药、解表药为主，体现了唐宋元医家对骨痹（骨关节炎）的论治是从虚、邪、瘀的角度认识的；所选药物的功效集中在祛风湿止痹痛、助阳、活血祛瘀、补肝肾强筋骨等；在整个骨痹（骨关节炎）用药的频次中，以附子、肉桂、牛膝、防风、当归等最高。

运用R型系统聚类分析法，得出了骨痹及腰痹、膝痹等各部位痹痛的基本处方用药。

并总结出唐宋元医家治疗骨痹（骨关节炎）的用药特点在于：

突出外来药、香药、虫类药、制剂及酒剂的应用。

通过对唐宋元时期骨痹（骨关节炎）方药文献的研究结果，预期能为当今中医治疗骨关节炎的配伍组方、筛选用药等，提供新的思路和借鉴。

主题词：

 骨关节炎/历史

医学史，唐朝

医学史，宋朝

医学史，元朝

 历史文献

StudyofPrescribingRulesontheTreatmentofArthralgia（Osteoarthritis）inTraditionalChineseMedicineinTang,SongandYuanDynasties

 Specialty:

HistoryandLiteratureofTCM

Candidate:

QuYi

Supervisor:

XiaoLinrong,ResearchFellow

Abstract

Osteoarthritis（OA）isaprogressivelydevelopedchronicosteopathywhichseriouslyinfluencesthelivingqualityofagedandmiddle-agedpeople.Theincidenceisrisingworld-widelyyearafteryear.However,specifictherapeuticmethodshaven’tbeenfoundsofarinwesternmedicine.Commontherapyadoptedthesedaysisonlytheusageofanti-inflammatorymedicationandpainrelieftolessensymptoms,withwhichseveretoxicside-effectshavebeenidentified.Eventhoughawiderangeofstudieshavebeencarriedout,effectivetherapeuticmethodsandpreventiveinterventionswithhighreliabilityarestillyettobedetermined.InTraditionalChineseMedicine（TCM）,osteoarthritisbelongstothecategoriesof“GuBi（arthralgia）”,“BiZheng”andwasrecognizedearlierthaninwesternmedicine.Asaresult,moretreatingexperienceswereaccumulatedwithTCM.TheperiodofTang,SongandYuandynastiesisthoughttobetheboomingphaseofTraditionalChineseMedicineandChinesecultureandthusitiscrucialtosummarisetheprescribingrules,establishrelevantdatabaseforthetherapeuticexperiencesthroughtheanalysisofliteraturesinthesethreedynasties.Thismayalsoconductthemodernclinicprescription.

BasedonthereferenceofalargeamountofancientandrecentTCMliterature,particularlythemasterpieces,prescriptionsandcasehistoriesregardingthemanagementofOA,whichwerewrittenbyherbalistsinTang,SongandYuanDynasties,anin-depthstudywascarriedoutonprescribingrulesinthetreatmentofarthralgia（OA）throughthestatisticalanalysisandinductionof261prescriptions.Furthermore,adatabasewassetupbythecollectionandrearrangementofthosedocuments.Theresultsshow

（1）herbsthatwereusedinTang,SongandYuanDynastieswerepredominantlypungent,bitter,sweet,warm,andmildinproperties;

（2）channel-tropismsaremostlyinliver,spleenandkidney,aswellasfurtherassociationtostomach;（3）themajorityoftheherbsusedintheprescriptionbelongtotheclassforwarminginterior,promotingbloodcirculationanddissipatingstasis,andrelievingexteriorsyndrome,whichindicatesthatthetreatmentof“arthralgia（OA）wasfromtheaspectsofdeficiency,evil（pathogenicfactor）,andbloodstasis;（4）thefunctionsofselectedherbswerebasicallyfocusedondispellingwindanddampandeliminatingpain,replenishingYang,promotingbloodcirculationanddissipatingstasis,andnourishingliverandkidneyandstrengtheningligamentsandbones;（5）Fuzi（Cyperes rotundus）,Rougui（Cinnamomumcassia）Niuxi（Achyranthes bidentata）,Fangfeng（Saposhnikoviaedivaricatae）andDanggui（Angelicaesinensis）formthetoppartofthefrequencytableforherbsbeingusedtotreatarthralgia.,Inaddition,collectionofbasicprescriptibleherbsforOAindifferentjoints,suchasinlumbarandknees,wereproducedbyemployingR-typesystemsclassificationanalysis,andprescribingfeaturesofthetreatmentofarthralgiausedbyTang,SongandYuanherbalistswerealsosummarizedastheemphasisoftheapplicationofintroducedherbs,fragrantherbsandworms,thetechniqueofpreparationandthereasonableusageofmedicinalwine.Finally,theresultsofthisstudyareexpectedtoprovidenovelthoughtsandreferencestomoderntreatmentofOAinTCM.

SubjectHeadings:

Osteoarthritis/History

Historyofmedicine/theTangdynasty

Historyofmedicine/theSongdynasty

Historyofmedicine/theYuandynasty

HistoricalDocumentsandLiterature

唐宋元医家论治骨痹（骨关节炎）用药规律研究

专业：

中医医史文献

研究生：

曲艺

导师：

肖林榕研究馆员

前言

骨关节炎（简称OA），又称退行性关节炎、肥大性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎、软骨软化性关节病，俗称骨质增生，是一种严重危害病人生活质量和社会生产力的慢性进行性骨关节病，以关节软骨损伤及骨质增生为特点，以缓慢性关节疼痛、僵硬、肿大、伴关节功能障碍为主要表现。

多见于中老年人，尤其以老年女性居多，发病率居各种关节炎之首，并随着世界人口的老龄化，呈不断上升趋势。

据我国资料显示，国内的骨关节炎患者至少在5千万以上，而55岁以上的女性患者明显居多[1]。

据美国风湿病学院调查资料，在美国的50岁以上的人群中，继心血管病之后，骨关节病已成为使劳动力丧失的第二大疾患[2]，近年来引起各国医家的重视。

世界卫生组织（WHO）已将本世纪的最初十年，即2000—2010年确定为“骨与关节十年”。

虽然国内外对其进行了大量研究，但至今仍然没有找到一种真正有效的防治途径。

本病属于中医“骨痹”、“痹证”、“腰腿痛”等范畴，而我国对本病的认识较早，并积累了丰富的经验。

由于唐宋元时期是我国文化及医疗事业最繁荣的时期，因此，从唐宋元医家的文献资料入手，搜集并整理有关医家对骨关节炎的认识及治疗经验，建立唐宋元医家治疗骨关节炎的方剂数据库，并总结出这一时期治疗骨关节炎的辨证及用药规律，旨在为现代临床用药提供新的思路和借鉴。

文献整理

一、现代医学对骨关节炎的认识

骨关节炎（Osteoarthritis，OA），最早由Garrod于1890年提出。

1991年，美国风湿病学院诊断与治疗标准委员会将其定义为：

一组引起关节症状和体征的临床综合征的异质性疾病，这类疾病与关节软骨完整性受损和软骨下骨板以及关节边缘骨变化有关[3]。

好发部位为人体的可动性大关节，如颈椎、腰椎、膝关节、髋关节等。

1对骨关节炎发病的研究

目前现代医学对骨关节炎确切的病因和发病机制尚不清楚，但普遍认为骨关节炎的病因是多因素造成的。

美国风湿病协会将其分为原发性和继发性两种。

原发者病因不明，一般认为与年龄、性别、肥胖、遗传、环境、磨损、饮食等有关；继发者为继发于某种明确的疾病如创伤、感染、内分泌疾病等。

我们所要研究的主要是原发性骨关节炎。

现代生物学研究表明：

细胞因子、生长因子、免疫因素、一氧化氮、骨内压升高、金属蛋白酶、自由基损坏等均可能是骨关节炎的致病因素。

2骨关节炎的临床表现特点

根据中华医学会风湿病学分会最新的骨关节炎诊治指南（草案）[4]中确立的骨关节炎的临床表现为：

2.1关节疼痛及压痛：

本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛，负重关节及双手最易受累。

一般早期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重。

随病情进展可出现持续性疼痛，或导致活动受限。

关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。

2.2关节肿胀：

早期为关节周围的局限性肿胀，随病情进展可有关节弥漫性肿胀，滑囊增厚或伴关节积液，后期可在关节周围触及骨赘。

2.3晨僵：

患者可出现晨起时关节僵硬以及黏着感，活动后可缓解。

本病的晨僵时间较短，一般数分钟至十几分钟，很少超过0.5h。

2.4关节摩擦音：

主要见于膝关节骨关节炎。

由于软骨破坏，关节表面粗糙，出现关节活动时骨摩擦音，捻发感，或伴有关节局部疼痛。

3骨关节炎的诊断要点

根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查即可诊断。

4骨关节炎的治疗情况

目前现代医学对骨关节炎的治疗主要以减轻症状、改善关节功能、减少残疾和延缓疾病进展为主。

因尚缺乏改变病情的药物，因此仍限于对症治疗。

美国风湿病学院（ACR）2000年发表的髋、膝骨关节炎治疗指南，将骨关节炎的治疗分为非药物和药物治疗两部分[5]。

4.1非药物治疗

非药物治疗是骨关节炎的基本治疗手段，包括：

①患者教育；②自我调理；③社会关怀（电话访问）；④减轻体重（超重者）；⑤物理治疗（需氧运动、肌力和活动幅度练习、护膝、合适的鞋、鞋垫）；⑥职业治疗（辅助支撑器具、关节保护、体能保持）等。

这些措施有助于减轻疼痛和减少就诊次数,提高活动能力,改善生存质量。

4.2药物治疗

以抗炎、镇痛为主，主要用于减轻关节疼痛，但多有副作用，选择用药时应因人而异。

①口服药：

醋氨酚（扑热息痛）；环氧化酶2（COX—2）特异性抑制剂，非COX—2选择性非甾体抗炎药（NSAIDs），加米索前列醇或质子泵抑制剂（对存在消化道出血副作用者推荐使用）；非乙酰水杨酸；其他单纯镇痛剂（曲马多、阿片类）。

②关节内注射：

糖皮质激素，透明质酸。

③局部用药：

辣椒素，甲基水杨酸。

除此之外，还有一些外科疗法如截骨矫形、关节镜冲洗、关节置换等。

近几年来，随着基因研究的逐渐深入，有人认为基因疗法将成为治疗骨关节炎的有效措施，但目前尚处于实验研究阶段。

由此可见，对于骨关节炎的治疗现代医学尚无有效措施。

二、祖国医学对骨痹（骨关节炎）的认识

祖国医学有着数千年的历史，是中国人民长期同疾病作斗争的经验总结，受中国古代哲学思想的影响和指导，使中医学具有独特的理论体系。

整体观念和辨证论治是中医理论体系的主要特点。

同样，在对骨痹（骨关节炎）这一疾病的认识上，祖国医学也注重把骨关节局部同内脏紧密联系，并以经络和气血学说使之成为一个整体，用以论述其生理、病理和治疗，从整体角度来反映骨关节炎的本质，这是与现代医学最大的不同。

1祖国医学对骨痹（骨关节炎）的诊断标准

根据国家中医药管理局在1994年6月28日发布的中华人民共和国中医药行业标准“中医病证诊断疗效标准”，将骨关节炎归属于中医骨痹范畴论治，明确指出“骨痹……,临床表现以大关节疼痛，活动受限为主症。

多见于退行性骨关节炎，肥大性改变等。

”并制定了相关的诊断标准[6]：

1.1初起多见腰腿、腰脊、膝关节等隐隐作痛，屈伸、俯仰、转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。

1.2起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年。

1.3局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀嚓声或摩擦音，严重者可见肌肉萎缩，关节畸形，腰弯背驼。

1.4X线摄片检查，示骨质疏松，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成。

1.5查血沉、抗“O”、粘蛋白、类风湿因子等与风湿痹、尪痹相鉴别。

2祖国医学对骨痹（骨关节炎）的认识源流

祖国医学对骨痹的认识源流当追溯到秦汉隋时期。

《内经》最早提出了“骨痹”的病名。

《素问·长刺节论篇》曰：

“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，点明了骨痹的发病部位在骨，其临床表现以关节沉重、疼痛为主要特点。

这些描述与现代骨关节炎的临床表现相类似，但限于当时的科技条件，《内经》对骨痹的认识是从宏观层次，即“痹证”的角度加以研究的，并设立论“痹”专篇，较详尽的论述了“痹”的概念、分类、病因、病机、证候特点、治疗和预后转归等。

2.1对骨痹发病的认识

秦汉隋时期，对骨痹发病的认识主要有以下几个方面：

①邪气侵袭。

《内经》中多次强调了风、寒、湿三气的致病作用，并指出了骨痹易发生于冬季。

《素问·痹论篇》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，其中“以冬遇此者为骨痹”，“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气。

”此后，汉代的《中藏经》继承并发展了这一观点，增加了暑湿的致病作用，首次明确了风寒暑湿为痹证的病因，提出“痹者闭也，五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹”，“痹者，风寒暑湿之气中于人，则使之然也”[7]。

隋代的巢元方在《诸病源候论》中则完全吸收了《内经》的外邪致痹理论，同样认为“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹。

……冬遇痹者为骨痹”[8]。

②正气虚弱。

主要从脏腑虚弱，经络、阴阳、气血失调等角度加以阐述。

如《素问·逆调论篇》“是人者，素肾气胜，以水为事；太阳气衰，肾脂枯不长；一水不能胜两火，肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。

……病名曰骨痹，是人当挛节也。

”清楚的表明了肾气衰弱是骨痹发生的病机关键。

《灵枢·本脏》云：

“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”。

说明人体的血气调和、阴阳平衡是使筋骨强盛，关节滑利的重要因素。

③其他。

这一时期，人们在认识到邪气至、正气虚为痹证发生之关键的同时，也注意到了饮食情志、劳倦外伤、气候体质等诸多方面的致病作用。

在饮食方面，《素问·五脏生成篇》有“多食甘，则骨痛而发落。

”在劳倦方面，《素问·宣明五气篇》提出“久立伤骨，久行伤筋”，指出了劳力过度而伤筋骨。

在体质方面，《灵枢·五变》载“粗理而肉不坚者，善病痹。

”是说这种体质的人，肌肉疏松，腠理不密，就容易患痹证。

总之，在秦汉隋时期，人们就已经认识到了痹证的发生与外邪入侵、正气不足、劳倦外伤、饮食不节、季节气候及体质差异等诸多因素有关。

《内经》还特意强调了“邪不能独伤人”[9]，“邪之所凑，其气必虚”[10]，说明了骨痹的发生不是单一因素，而是内因、外因等多种因素相互作用的结果。

2.2对骨痹病变的描述

这个时期，对骨痹病变的描述仍然从宏观的角度，并且较零散的分布于各个章节之中。

如对骨痹症状的描述：

《灵枢·寒热病》有“骨痹，举节不用而痛”；《素问·痹论篇》有“痹在于骨则重”；《素问·长刺节论篇》有“骨重不可举，骨髓酸痛”；《素问·逆调论篇》有“骨痹，是人当挛节也”；《素问·平人气象论篇》有“脉涩曰痹”；《诸病源候论·风痹候》还有“骨重不可举，不随而痛”，“诊其脉，大而涩者为痹，脉来急者为痹”等的描述。

概括了骨痹的发病部位在骨关节，以骨节疼痛、沉重，屈伸不利，活动不便，脉涩等为主要表现。

此外，《诸病源候论》中又设立“腰背病诸候”专卷，还以腰痛候、腰痛不得俯仰候、风湿腰痛候、卒腰痛候、久腰痛候、肾著腰痛候、腰脚疼痛候等九节，对含胸、腰椎关节病变在内的腰背部疼痛，予以较全面的论述，对后世认识这一疾病有较大的影响。

对骨痹病变过程的描述，《素问·痹论篇》有“故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”，“诸痹不已，亦益内也”。

《诸病源候论·风痹候》有“骨痹不已，又遇邪，则移入于肾”，说明痹证的传变会越来越往人体的内部发展，而骨痹的传变则主要危及到肾。

《素问·痹论篇》还有“痹，……其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已。

”由此可以看出痹证传变的危险性和筋骨痹病程的长久。

对于骨痹的治疗与预后，《中藏经》有“入腑，则病浅易治；入脏，则病深难治。

”[11]

2.3对骨痹治疗的探索

中医学对骨痹的治疗，大致经历了四个阶段：

①以外治法为主的阶段（秦汉隋时期）；②从外治法到内治法的过渡阶段（唐宋元时期）；③以内治法为主的阶段（明清时期）；④综合治疗阶段（现代）。

秦汉隋时期正是以外治法为主的时期，清代医家喻嘉言在《医门法律》中说：

“《经》论诸痹至详，然有大阙，且无方治。

”[12]的确，《内经》中无一首治痹的内服之方，然而其对痹证的治则却一直指导着历代医家，至今仍然散发魅力。

大体说来，主要有以下三个方面：

①初起祛邪。

《内经》认为，痹之初起，邪气方盛之时，要着眼于“逐邪”，首先要分辨病性的寒热，逆其病性而治之。

《灵枢·刺节真邪》提出了热痹和寒痹的基本治则，即“痹热消灭”、“寒痹宜温”。

②调和气血。

《灵枢·阴阳二十五人》曰：

“切循其经络之凝涩，结而不通者，此于身皆为痛痹，甚则不行，故凝涩。

凝涩者，致气以温之，血和乃止。

其结络者，脉结血不和，决之乃行。

”这段话告诉我们，患痹之人必有气血失调，并分别介绍了对于虚、实两种不同情况的针灸疗法：

如因阳气不足、血失温通的虚证，当“致气以温之，血和乃止”；因邪气壅滞经脉、气血闭阻的实证，则要“决之乃行”。

此外，《素问·调经论篇》有“病在脉，调之血；病在血，调之络；病在气，调之卫”之说，对后世有很大启发。

③扶正护阴。

在对疾病的论治上，《内经》尤重扶正的作用。

在对痹证的论治方面，各医家又更注重护顾阴血，如《灵枢·寿夭刚柔》有“病在阴者，命曰痹”。

《针灸甲乙经》中还有论“阴受病发痹”的专篇。

可见，扶正护阴在论治痹证中的重要。

此外，《素问·调经论篇》有“病在骨，调之骨”，这虽然是《内经》对针刺提出的具体要求，但对后世引经药的使用又有所启发。

在具体的治疗方法上，这段时期出现了许多外治法，如按摩导引、针刺、灸法、熏疗和药物外敷等。

其中出现最早的当属按摩导引，起初人们只是用它来保健强身，后来日益发现它的疗效，尤其对骨关节疾病的防治有很好的效果，如华佗的“五禽戏”等。

隋代巢元方在《诸病源候论》中还特别论述了用导引按摩“去项背腰并风冷疼闷、脊里倔强”、“治颈脊腰脚痛劳疾”等方法[13]。

对于针刺法的使用，《内经》中有很多论述，如《素问·官针篇》“焠刺者，刺燔针则取痹也”，提出用烧热的火针治疗痹证。

“输刺者，直入直出，深内之至