工程现场签证单1.docx

工程现场签证单1.docx

《工程现场签证单1.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《工程现场签证单1.docx（19页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

工程现场签证单1

工程现场签证单

工程名称：

赤壁市中医院住院部装修改造编号：

001

建设单位

赤壁市中医院

施工单位

分（项）部工程

施工图号

费用项目

时间

2012-8-26

施工及安装内容

我单位承建的赤壁市中医院住院部装修改造在施工时，根据施工现场实际情况并应甲方要求需要完成以下工程量

一、2——8楼护士值班室新做衣柜：

长×宽×高=2100*2500*500mm；1.莫干山木芯板做柜体；2.所有正立面全部饰面，门板内外饰面；3.含液压铰链、拉手、锁和抽屉滑道；4.衣柜柜体背面用泰山石膏板贴面、尺寸：

2100*2500mm；5.石膏板表面刮腻子粉三遍砂纸打磨、再手刷立邦乳胶漆三遍；6.整个柜体内外手刷华润木器漆二底二面砂纸打磨、按展开面积计算为15.5㎡；共七套

二、九楼手术室：

1、新做值班室衣柜尺寸：

2200*2100*600mm；⑴.莫干山木芯板做柜体；⑵.所有正立面全部饰面，门板内外饰面；⑶.含液压铰链、拉手、锁和抽屉滑道；⑷.整个柜体内外手刷华润木器漆二底二面砂纸打磨、按展开面积计算为13㎡；

2、新做一次换鞋柜柜尺寸：

4600*1500*360mm；⑴.莫干山木芯板做柜体；⑵.所有正立面全部饰面，门板内外饰面；⑶.含液压铰链、拉手、锁和抽屉滑道；⑷.整个柜体内外手刷华润木器漆二底二面砂纸打磨、按展开面积计算为18㎡；

3、新做二次换鞋柜柜尺寸：

2400*700*350mm；⑴.莫干山木芯板做柜体；⑵.所有正立面全部饰面，门板内外饰面；⑶.含液压铰链、拉手、锁和抽屉滑道；

上述工程量予以签证为感！

结算

备注

建设单位：

现场负责人：

日期：

监理单位：

监理工程师：

日期：

施工单位：

现场负责人：

日期：

工程现场签证单

工程名称：

赤壁市中医院住院部装修改造编号：

002

建设单位

赤壁市中医院

施工单位

分（项）部工程

施工图号

费用项目

时间

2012-8-26

施工及安装内容

4、新做换鞋凳尺寸：

1500*400*300mm；⑴.莫干山木芯板做凳体；⑵.所有外立面全部饰面，皮纹软包做坐凳面；⑶.手刷华润木器漆二底二面砂纸打磨

5、石膏板隔墙尺寸：

3300*2800*100mm；⑴.轻钢龙骨骨架、泰山石膏板封面；⑵.石膏板表面刮腻子粉三遍砂纸打磨、再手刷立邦乳胶漆三遍

6、男更衣室衣柜尺寸：

1500*500*（3300+4100）mm；⑴.莫干山木芯板做柜体；⑵.所有正立面全部饰面，门板内外饰面；⑶.含液压铰链、拉手、锁和抽屉滑道；⑷.整个柜体内外手刷华润木器漆二底二面砂纸打磨、按展开面积计算为28㎡；

7、女更衣室衣柜尺寸：

1500*500*（2100+5000）mm；⑴.莫干山木芯板做柜体；⑵.所有正立面全部饰面，门板内外饰面；⑶.含液压铰链、拉手、锁和抽屉滑道；⑷.整个柜体内外手刷华润木器漆二底二面砂纸打磨、按展开面积计算为26㎡；

8、材料搬运费3500元

9、垃圾清理费2800元

上述工程量予以签证为感！

结算

备注

建设单位：

现场负责人：

日期：

监理单位：

监理工程师：

日期：

施工单位：

现场负责人：

日期：

工程现场签证单

工程名称：

赤壁市中医院住院部一楼装修改造编号：

003

建设单位

赤壁市中医院

施工单位

分（项）部工程

施工图号

费用项目

时间

2012-8-26

施工及安装内容

1、收费处柜体；尺寸：

3270*2600*450mm；⑴.莫干山木芯板做柜体；⑵.所有正立面全部饰面，门板内外饰面；⑶.含液压铰链、拉手、锁和抽屉滑道；⑷.整个柜体内外手刷立邦木器漆二底二面砂纸打磨、按展开面积计算为18㎡；

2、医保办柜体；尺寸：

3100*2600*450mm；⑴.莫干山木芯板做柜体；⑵.所有正立面全部饰面，门板内外饰面；⑶.含液压铰链、拉手、锁和抽屉滑道；⑷.整个柜体内外手刷立邦木器漆二底二面砂纸打磨、按展开面积计算为17㎡；

3、药房值班室柜体；尺寸：

3100*2600*450mm；⑴.莫干山木芯板做柜体；⑵.所有正立面全部饰面，门板内外饰面；⑶.含液压铰链、拉手、锁和抽屉滑道；⑷.整个柜体内外手刷立邦木器漆二底二面砂纸打磨、按展开面积计算为7㎡；

4、药房吧台；尺寸：

5600*800*550mm；⑴.莫干山木芯板做柜体；⑵.所有正立面全部饰面，门板内外饰面；⑶.含液压铰链、拉手、锁和抽屉滑道；⑷.整个柜体内外手刷立邦木器漆二底二面砂纸打磨、按展开面积计算为11.5㎡；⑸.莎安娜人造大理石尺寸：

5600*800*550mm

5、妇产科桌子；尺寸：

2500*1000*900mm⑴.莫干山木芯板做柜体；⑵.所有正立面全部饰面，门板内外饰面；⑶.含液压铰链、拉手、锁和抽屉滑道；⑷.整个柜体内外手刷立邦木器漆二底二面砂纸打磨、按展开面积计算为5.5㎡；

上述工程量予以签证为感！

结算

备注

建设单位：

现场负责人：

日期：

监理单位：

监理工程师：

日期：

施工单位：

现场负责人：

日期：

工程现场签证单

工程名称：

赤壁市中医院住院部装修改造编号：

004

建设单位

赤壁市中医院

施工单位

分（项）部工程

施工图号

费用项目

时间

2012-8-26

施工及安装内容

6、吊顶基础；尺寸：

8000*7200mm；⑴.轻钢龙骨基础、木芯板（福汉板）做U型灯槽；⑵.泰山牌石膏板平吊；⑶.木芯板框架、饰面板饰面；⑷.透光石暗藏灯带，中式花格装饰。

；⑸.、透光石尺寸：

3000mm*400mm*16条19.2㎡

7、吊顶花格；尺寸:

3000mm*400mm*16；⑴.密度板雕中式花纹；⑵.砂纸打磨半成品、手刷立邦漆二底、砂纸打磨再刷二次面漆；油漆面积20㎡

8、一楼大厅三面橱窗；尺寸：

6600mm*1700mm*3；⑴.木芯板框架基础；⑵.所有正立面全部饰面；⑶.橱窗做完后院方方案更改拆除重新新做；⑷.立邦木器漆，手刷二底二面；砂纸打磨；⑸.油漆面积33.7㎡

9、建筑主梁、包梁；尺寸：

1900mm*（500+500+500mm）；⑴.木芯板框架基础；⑵.所有外立面全部饰面；⑶.立邦木器漆，手刷二底二面；砂纸打磨；⑷.油漆面积28.5㎡

10立柱、台面吊边安装回纹雕花板；尺寸：

6+6+7+（1.3*15）m；⑴.密度板雕花；⑵.立邦木器漆，手刷二底二面；砂纸打磨；⑶.油漆面积28.5㎡

11、柜台下方雕花板12个；尺寸：

800*550*30*12mm；⑴.密度板雕花；⑵.砂纸打磨半成品、手刷立邦漆二底、砂纸打磨再刷二次面漆；

12、玻璃上面贴半圆雕花板24个；尺寸：

半径450mm⑴.密度板雕花；⑵.砂纸打磨半成品、手刷立邦漆二底、砂纸打磨再刷二次面漆；

13、包落水管；尺寸：

350*350*2800⑴.木芯板框架基础；⑵.石头胶贴玻化砖饰面

上述工程量予以签证为感！

结算

备注

建设单位：

现场负责人：

日期：

监理单位：

监理工程师：

日期：

施工单位：

现场负责人：

日期：

工程现场签证单

工程名称：

赤壁市中医院住院部护士站装修改造编号：

005

建设单位

赤壁市中医院

施工单位

分（项）部工程

施工图号

费用项目

时间

2012-8-26

施工及安装内容

我单位承建的赤壁市中医院住院部装修改造在施工时，根据施工现场实际情况并应甲方要求需要2——8楼护士站装修合计7层；每层工程内容及工程量如下：

1、护士站吧台；尺寸：

5500*900*1050mm；⑴.莫干山木芯板做柜体；⑵.所有正立面全部饰面，门板内外饰面；⑶.含液压铰链、拉手、锁和抽屉滑道；⑷.整个柜体内外手刷立邦木器漆二底二面砂纸打磨、按展开面积计算为12㎡；⑸.莎安娜人造大理石;尺寸：

5500*900*30mm

2、隔墙柜；尺寸：

2100*6000*450mm；⑴.莫干山木芯板做柜体；⑵.所有正立面全部饰面，门板内外饰面；⑶.含液压铰链、拉手、锁和抽屉滑道；⑷.整个柜体内外手刷立邦木器漆二底二面砂纸打磨、按展开面积计算为40㎡；

3、隔墙柜背面石膏板；尺寸：

2100*6000mm；⑴.衣柜柜体背面用泰山石膏板贴面、尺；⑵.石膏板表面刮腻子粉三遍砂纸打磨、再手刷立邦乳胶漆三遍；面积为9㎡；

4、配药间柜台；尺寸：

5200*900*800mm；⑴.莫干山木芯板做柜体；⑵.所有正立面全部饰面，门板内外饰面；⑶.含液压铰链、拉手、锁和抽屉滑道；⑷.整个柜体内外手刷立邦木器漆二底二面砂纸打磨、按展开面积计算为10㎡；⑸.莎安娜人造大理石;尺寸：

5200*800mm*30mm；⑸.柜体底部贴大理石角线；莎安娜人造大理石；尺寸：

6000*120mm

上述工程量予以签证为感！

结算

备注

建设单位：

现场负责人：

日期：

监理单位：

监理工程师：

日期：

施工单位：

现场负责人：

日期：

工程现场签证单

工程名称：

赤壁市中医院住院部护士站装修改造编号：

006

建设单位

赤壁市中医院

施工单位

分（项）部工程

施工图号

费用项目

时间

2012-8-26

施工及安装内容

5、包窗套；尺寸：

1000*1000*300mm；⑴.木芯板包窗洞基础；饰面板饰面窗套线收边⑵.刷立邦木器漆二底二面砂纸打磨

6、护士长吧台下方雕花板3个；尺寸：

800*550*30*12mm；⑴.密度板雕花；⑵.砂纸打磨半成品、手刷立邦漆二底、砂纸打磨再刷二次面漆；⑶用石头胶贴于瓷砖表面

7、隔墙柜上方5个厚玻璃隔断；尺寸：

7000*400mm

8、玻璃面上贴花窗装饰；尺寸7000*400mm；⑴.密度板雕花；⑵.砂纸打磨半成品、手刷立邦漆二底、砂纸打磨再刷二次面漆；⑶用玻璃胶贴于玻璃表面四周用阴角线压边，阴角线刷清漆

9、配药间安装塑钢吊滑门；尺寸：

3000*2500mm

以上工程量为一层的工程量合计7层护士站

上述工程量予以签证为感！

结算

备注

建设单位：

现场负责人：

日期：

监理单位：

监理工程师：

日期：

施工单位：

现场负责人：

日期：

工程现场签证单

工程名称：

赤壁市中医院住院部装修改造编号：

007

建设单位

赤壁市中医院

施工单位

分（项）部工程

施工图号

费用项目

时间

2012-8-26

施工及安装内容

我单位承建的赤壁市中医院住院部装修改造在施工时，根据施工现场实际情况并应甲方要求需要完成工程内容及工程量如下：

1、病房柜体101张；尺寸：

1000*1300*400mm；⑴.木芯板框架（莫干山木芯板）；⑵所有正立面全部饰面，门板内外饰面；⑶.含液压铰链、拉手、锁和抽屉滑道。

⑷.整个柜体内外手刷立邦木器漆二底二面砂纸打磨、按展开面积计算为5㎡；

2、64张办公桌；尺寸：

1200*600*750mm；⑴.木芯板框架（莫干山木芯板）；⑵所有正立面全部饰面，门板内外饰面；⑶.含液压铰链、拉手、锁和抽屉滑道。

⑷.整个柜体内外手刷立邦木器漆二底二面砂纸打磨、按展开面积计算为4.5㎡；

3、20张成品办公椅；家具店购买成品实木办公椅120元／张

上述工程量予以签证为感！

结算

备注

建设单位：

现场负责人：

日期：

监理单位：

监理工程师：

日期：

施工单位：

现场负责人：

日期：

工程现场签证单

工程名称：

赤壁市中医院供应室土建改造项目编号：

008

建设单位

赤壁市中医院

施工单位

分（项）部工程

施工图号

费用项目

时间

2012-8-26

施工及安装内容

我单位承建的赤壁市中医院住院部装修改造在施工时，根据施工现场实际情况并应甲方要求需要完成工程内容及工程量如下：

1、防水10㎡；砂浆回填、手刷聚氨酯（三次）

2、做鸡窝10㎡；开凿地面砂浆回填尺寸：

3.3*3.5*0.35m

3、铲墙粉墙46㎡；铲除原有石灰墙面见红砖、水泥粉刷墙面

4、贴砖54㎡；砖规格30*45cm30*30cm角线7根、地漏2个

5、外墙涂料357㎡；外墙水泥、胶水、外墙涂料（立邦外墙油漆二底一面）外墙罩光剂

6、两楼梯间刮钙178㎡；刮腻子粉三遍手刷（立邦）内墙浅色乳胶漆三遍（8.6*3.05*3.4M*2）178.364㎡

7、拆墙244㎡；240厚砖混墙尺寸：

4.2*3.5m*83.0*3.5m*12

8、开门洞12㎡；240厚砖混墙开门洞、水泥砂浆粉门洞

9、封门洞30㎡；拆除原木门、封门（人工、砖、水泥、沙）240厚砖混墙、水泥砂浆粉墙体

10、门洞刮钙30㎡；水泥砂浆双面粉刷刮腻子粉三遍、手刷立邦乳胶漆二底二面

上述工程量予以签证为感！

结算

备注

建设单位：

现场负责人：

日期：

监理单位：

监理工程师：

日期：

施工单位：

现场负责人：

日期：

工程现场签证单

工程名称：

赤壁市中医院供应室土建改造项目编号：

009

建设单位

赤壁市中医院

施工单位

分（项）部工程

施工图号

费用项目

时间

2012-8-26

施工及安装内容

11、拆水池；规格：

2.4*0.7m*0.66；拆除砖混水泥水池；

12、地下开沟；35m；尺寸：

0.3*35*0.8m人工开凿挖除混凝土及土层、

13、安装下水管；10m；φ160下水管2根、φ110弯头直接4个、φ110下水管1根；人工开凿混凝土80CM深

14、安装下水管复原地平；35m；35M*65CM、混凝土回填沙浆抹面

15、地下墙脚复原；21条；沙浆回填修复、沙浆抹面

16、防盗门A、2张；规格：

0.96*2.06m；防盗门B、1张;规格：

1.5*2.06m;防盗门C、1张;规格：

1.2*2.06m

17、门洞加宽、粉刷，墙面瓷砖修复；尺寸：

1.5*2.35M

18、新安装塑钢门；规格：

1.5*2.07m

19、窗户；20㎡；规格:

1.95*1.85m*51.95*1.20m*1（12MM钢化玻璃30*30MM不锈钢方管）

20、新做案台；尺寸：

1.45*5.5*0.78m；红砖做基础、水泥砂浆粉刷、瓷砖饰面

21、修复工程；整层房屋水龙头、灯、落水管等修复

22、修洗车室斜坡及地面平整；混凝土地面平整修复1.7*0.43M

上述工程量予以签证为感！

结算

备注

建设单位：

现场负责人：

日期：

监理单位：

监理工程师：

日期：

施工单位：

现场负责人：

日期：

工程现场签证单

工程名称：

赤壁市中医院旧住院楼装修改造编号：

010

建设单位

赤壁市中医院

施工单位

分（项）部工程

施工图号

费用项目

时间

2012-8-26

施工及安装内容

我单位承建的赤壁市中医院住院部装修改造在施工时，根据施工现场实际情况并应甲方要求需要完成工程内容及工程量如下：

1、一楼隔墙拆除40㎡，240厚砖混墙体拆除

2、一楼墙面、横梁粉刷、地面抹平20㎡，水泥砂浆抹平

3、一楼斜面台阶1个，2.5m*1.7m砖砌基础、砂浆抹面

4、成品防盗门2张；规格：

2.5m*0.9m；一楼双开防盗门4.32㎡，1.45m*2.6m定做防盗门

5、一楼排气扇1个，二楼2个；大功率铁排气扇600*600mm

6、一楼新做两个连体洗药池15㎡，尺寸：

2.9*1.4*0.75m、连体洗药池内外、底部贴砖饰面，贴砖面积25㎡；瓷砖规格0.2*0.3m

7、洗药池做水槽3.5㎡，2.9*1.4*0.75m砖混基础、0.2*0.3m瓷砖饰面

8、一楼洗手池；尺寸：

0.6*0.52*0.67m；砖混基础、0.2*0.3瓷砖饰面

9、一楼地台2个；尺寸：

1.5*3*0.2；砖混基础、0.6*0.6m瓷砖饰面

10、一楼大厅、过道、柱子维修；面积65㎡；铝塑板、石膏板、木器漆、乳胶漆等

11、一、二楼集成吊顶；面积26.2㎡；木龙骨基础塑料扣板饰面、吊顶下沉后的四周侧面用木芯板打底石膏板封面、再刮腻子粉三遍手刷立邦乳胶漆二底一面。

12、二楼240隔墙拆除；45㎡；墙体拆除后的墙面、横梁（三面粉刷）、地面用用切割机割除外漏钢筋；电锤打除未铲平的混泥土；再用水泥砂浆粉刷抹平修复；修复面积25㎡；

上述工程量予以签证为感！

结算

备注

建设单位：

现场负责人：

日期：

监理单位：

监理工程师：

日期：

施工单位：

现场负责人：

日期：

工程现场签证单

工程名称：

赤壁市中医院旧住院楼装修改造编号：

011

建设单位

赤壁市中医院

施工单位

分（项）部工程

施工图号

费用项目

时间

2012-8-26

施工及安装内容

13、二楼案台；尺寸：

3.2*0.6*0.86m砖混基础、水泥砂浆抹平、瓷砖饰面；贴砖面积：

10㎡；面砖规格：

0.2*0.3mm

14、二楼洗药槽；尺寸：

4.16*0.53*1.68m砖混基础、水泥砂浆抹平、瓷砖饰面；;面砖规格：

0.2*0.3m

15、地面贴砖；面积6㎡；水泥砂浆贴砖、地砖规格：

600*600

16、二楼洗手池2个；尺寸：

1.43*0.76*0.78m；砖混基础、0.2*0.3瓷砖饰面

17、二楼防盗门1张；尺寸1*2M

18、三楼隔墙拆除；72㎡；墙体拆除后的墙面、横梁（三面粉刷）、地面用用切割机割除外漏钢筋；电锤打除未铲平的混泥土；再用水泥砂浆粉刷抹平修复；修复面积32㎡；

19、二、三、四楼新砌砖混门垛；面积4.4㎡；240厚砖混墙体拆除

20、二、三、四楼双开防盗门；面积4.8㎡；定做成品防盗门

21、三楼封门隔墙；面积20㎡；石膏板隔墙、砖混封门

22、四楼隔墙拆除；155㎡；墙体拆除后的墙面、横梁（三面粉刷）、地面用用切割机割除外漏钢筋；电锤打除未铲平的混泥土；再用水泥砂浆粉刷抹平修复；修复面积55㎡；

23、四楼封门隔墙；面积4㎡；240砖混封门

上述工程量予以签证为感！

结算

备注

建设单位：

现场负责人：

日期：

监理单位：

监理工程师：

日期：

施工单位：

现场负责人：

日期：

工程现场签证单

工程名称：

赤壁市中医院旧住院楼装修改造编号：

012

建设单位

赤壁市中医院

施工单位

分（项）部工程

施工图号

费用项目

时间

2012-8-26

施工及安装内容

24、四楼防盗门标门1张；

25、四楼排气扇5个；大功率铁排气扇600*600mm

26、一至五楼墙面乳胶漆；面积：

4680㎡；立邦乳胶漆一底三面

27、一至四楼墙面贴砖；面积：

125㎡；砖、砂、水泥200*300瓷砖饰面

28、一至四楼门维修25张；人工、木材、五金件、油漆

29、一至四楼开关80个；86型开关、空开

30、一至四楼水电；落水管更换、进水管修复、水龙头更换、电线修复调整更换（一至四楼）更换破损洗脸台盆

31、楼电梯间门套修复；1至6楼电梯抠石材门套修复（0.2*0.55m大理石）

32、六楼拆240隔墙；面积：

13㎡；240厚砖混墙体拆除

33、一楼楼梯间铁门换锁

上述工程量予以签证为感！

结算

备注

建设单位：

现场负责人：

日期：

监理单位：

监理工程师：

日期：

施工单位：

现场负责人：

日期：

工程现场签证单

工程名称：

赤壁市中医院洗衣房改造编号：

013

建设单位

赤壁市中医院

施工单位

分（项）部工程

施工图号

费用项目

时间

2012-8-26

施工及安装内容

我单位承建的赤壁市中医院住院部装修改造在施工时，根据施工现场实际情况并应甲方要求需要完成工程内容及工程量如下：

1、拆除灶台2个；尺寸：

3.5*1.5*1.2M；砖混灶台拆除

2、拆水池2个；尺寸：

2.4*0.7m*0.66M；砖混灶台拆除

3、拆窗户4个；规格：

1.8*2.2m*4

4、拆卷闸门3个；尺寸：

规格：

1.2*2.06M

5、拆屋面顶棚；面积：

40㎡；屋面坡屋面拆除（檩子、石棉瓦）

6、开窗户；面积：

8㎡；240厚砖混规格：

1.8*2m数量：

2个

7、封门洞；面积：

4.2㎡；240厚砖混规格：

2.1*1m数量：

2个

8、封大门；面积：

14.58㎡；240厚砖混规格：

1.8*2.7m数量：

3个

9、锯树2根；

10、院内地平、墙面维修；面积：

20㎡；砖填凹陷处、砂浆抹平修复

11、做风管、3.5M；0.25*0.25管材；砖混基础、规格及量0.28*0.13*0.2*3

12、地面铺砖；面积：

70㎡；砖、砂、水泥、瓷砖规格600*600

13、脚线；70M；水泥砂浆贴瓷砖角线70M

上述工程量予以签证为感！

结算

备注

建设单位：

现场负责人：

日期：

监理单位：

监理工程师：

日期：

施工单位：

现场负责人：

日期：

工程现场签证单

工程名称：

赤壁市中医院旧住院楼装修改造编号：

014

建设单位

赤壁市中医院

施工单位

分（项）部工程

施工图号

费用项目

时间

2012-8-26

施工及安装内容

14、墙面刮钙、乳胶漆；面积：

348㎡；刮腻子粉三遍、立邦涂料一底三面

15、屋面防水；面积：

115㎡；两油两粘SBS卷材

16、屋面现浇；面积：

40㎡；#425水泥12MM*6MM钢筋扎网15CM厚

17、做墙；面积：

78㎡；480厚砖混（2次调整）

18、水电安装；φ25管子10根、φ25弯头直接15个、φ32管子10根、φ32弯头直接15个、φ40管子10根、φ40弯头直接15个、φ200下水管3根、φ200弯头直接5个、φ110下水管5根、φ110弯头直接10个、5×16电缆6米、铜皮5个、17-19插板2个、32水表1个、40水表1个等（施工方案调整3次改动三次）

19、换总阀；φ110

20、安装凉衣绳；120M

21、外墙粉刷；面积：

24.2㎡；尺寸：

3100*7800mm

22、洗衣房水池2个、规格：

2.4*0.7m*0.66、1.2*0.7m*0.66砖混基础、瓷砖饰面

23、防盗门A3张；规格：

1.35*2.6m；防盗门B1张；规格：

2*2.5m

24、铝合金窗户；面积：

1.35㎡；规格：

0.9*1.5m

25、换木门锁1把；拆卷帘门门帘2个

上述工程量予以签证为感！

结算

备注

建设单位：

现场负责人：

日期：

监理单位：

监理工程师：

日期：

施工单位：

现场负责人：

日