质控科质量考核常见问题整改措施.docx

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质控科质量考核常见问题整改措施

　　质控科是在院长和业务院长的领导下，依据国家法律法规和卫生行业质量管理要求，通过对医院运行过程中的总体质量状况进行全方位的质量监督、检查、分析评价，对医院总体质量改进提出意见和建议，以推动医院质量持续改进的职能管理部门质控科质量考核常见问题整改措施

　　1、抗菌药物使用率：

①、认真执行国家卫计委抗菌药物临床应用指导原则，诊断为感染性疾病方有指征应用抗菌药物，严格控制预防性用药。

　　②、认真落实卫计委《进一步加强抗茵药物临床应用的管理》通知精神，制定科室具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，要进一步落实抗茵药物分级管理制度，设罝处方权限，保证制度的落实。

提高细茵培养、药敏试验率，保证合理使用抗茵药。

　　③、抗菌药物使用应符合卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定。

严格掌握使用指征，选用抗菌药物品种及给药方案正确，按分级管理合理使用。

　　④、掌握抗菌药指征，避免滥用，没有感染指征不得使用抗菌药，没有联合用药指征的一律不得联合使用，使用特殊及抗菌药，可是必须组织讨论，由科主任同意后才能使用，尽量减少预防性用药，能口服的不能静脉给药，预防性用药选用非限制级抗菌药。

⑤、加强抗菌药物培训，提高对抗菌药物合理用药重要性和滥用抗菌药物的危害的认知，改变以前的用药习惯。

　　⑥、科室质控小组加强对合理用药的监管，规范抗菌药预防、治疗、联合用药指征，严格评估病情、使用疗程及使用剂量，不断降低抗菌药物使用率及使用强度。

　　⑦、使用抗菌药物时应符合卫计委《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定。

严格掌握使用指征，选用抗菌药物品种及给药方案正确，按分级管理合理使用，治疗性用药使用前要采集病原学标本送检，以便选择敏感的抗菌素，提高治疗效果。

　　⑧、认真执行国家卫计委抗菌药物临床应用指导原则，严格控制预防性用药，预防性用药要遵从国家卫计委预防性用药的基本原则。

　　⑨、抗菌药的危害大家都知道，不仅是医疗资源和钱的问题，而会造成整个社会菌群的紊乱，用药的档次很高，基本全是限制性抗菌药物，非限制性用药比例明显减小，科室应加强抗菌药物培训，提高对抗菌药物合理用药重要性和滥用抗菌药物的危害的认知，用药应符合卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定。

严格掌握使用指征，选用抗菌药物品种及给药方案正确，按分级管理合理使用。

　　床位使用率：

床位使用率低要多分析原因，现在环境这么好，病人又不用取药，送餐又到病区，要从主观上找问题，扩大服务范围，提高技术含量，别人做不了的你能做，别人解决不了的问题你能解决，这才是硬道理。

　　2、病原微生物送检率抗菌药物治疗性应用前应先采集病原微生物送检，结果出来后结合先前治疗反应调整用药方案，防止耐药菌产生。

　　微生物送检率是老问题，预防性使用未送检也罢，有些使用限制级、特殊级抗菌药物仍未送检有些说不过去，希望科室认真抓，治疗性应用前应先采集病原微生物送检，结果出来后结合先前治疗反应调整用药方案，防止耐药菌产生。

　　抗菌药物治疗性应用前应先采集病原微生物送检，结果出来后结合先前治疗反应调整用药方案，防止耐药菌产生，使用限制级抗菌药物病原微生物送检率应达50%，使用特殊级抗生素病原微生物送检率应达80%。

　　3、基药使用率①、合理用药，每种用药都要有明确的指征，使用时注意筛选，特别是制酸剂、活血化瘀药、营养神经药、辅助用药应严格把握使用征。

　　②、按照《国家基本药物临床应用指南》和《基本药物处方集》合理用药。

　　③、加强基药培训，使临床医生掌握基本药物的目录，转变不合理的用药习惯，合理、科学、安全用药。

　　④、加强基药培训，使临床医生掌握基本药物的目录，转变不合理的用药习惯，合理、科学、安全用药，下医嘱时注意筛选尽量选择基本药物目录内药物使用。

　　核心制度：

　　1、医疗质量管理是科室重中之重，希望科主任认真及时组织科室质控小组开展活动，通过1份病历可以查病历质量、治疗方案、用药规范，反馈时问题要具

　　体到人，希望科主任承担起一岗双责职责，认真做好科内质控工作。

　　2、医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。

因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。

首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。

医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

　　3、职工自觉履行好岗位职责。

全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。

　　每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

　　4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。

　　5、医疗安全是重中之重，医疗安全教育每月至少要开展一次，特别是科室工作中的缺陷，医疗纠纷要认真总结反馈，提高科室人员医疗安全防范意识，并且要有文字记录。

　　6、科室质控小组充分发挥对科室医疗质量的监督作用，定期反馈存在问题，并提出整改措施，以促进科室医疗质量的持续提高。

　　7、科室质控小组充分发挥对科室医疗质量的监督作用，定期反馈存在问题，并提出整改措施，以促进科室医疗质量的持续提高，检查记录应具体，问题反馈应到人，以便达到整改作用。

　　8、科主任要认真组织质控小组定期开展活动，充分发挥质控小组作用，对科室的医疗质量进行监督管理，达到相互学习、相互对比找出自身不足的目的，对科室存在的不足不要怕见光，目的是克服不足，相互借鉴，提高医疗质量，保证医疗安全。

　　9、交接班记录科主任要每天查，对新入、危重、特殊治疗的病人要认真做好交接，科主任要认真审阅，及时完善，特别是新进科室人员书写的要严格把关。

　　10、接到危急值报告后，要认真及时处理并动态复查处理效果，保证病人安全，及时做好相关记录。

　　11、危急值是危及患者生命安全的重要提示，接到报告后要及时处理，规范记录，并动态复查治疗效果。

　　12、认真落实病例讨论制度，讨论不是科主任会不会做手术，而是要以老带新，提高科室整体素质，把治疗方案集思广益，堵死角，堵漏洞从而保证医疗安全，希望认真组织讨论。

　　13、疑难病例讨论是一个充分发挥集体的智慧，集思广益的过程，结合病情、辅助检查、病史及阳性体征，对病人病情进行全面的评估与分析，通过讨论对病情做出正确的诊断治疗，对年轻同志也是一个学习进步的机会，所以要认真组织严格执行，保障病人安全。

　　14、核心制度的落实仍有缺陷，术前讨论同类病例粘贴、复制病历

　　中打印记录，但科室记录本上无记录，充分说明了未组织讨论，讨论不是科主任会不会做手术，而是要以老带新，提高科室整体素质，把治疗方案集思广益，堵死角，堵漏洞从而保证医疗安全，所以希望各科不能流于形式。

　　15、加强科室医务人员职业道德教育，增强职业道德，克服懒惰思想，侥幸心理，增强责任心，克服拜金主义，在治疗方案上要严谨、科学，多阅读药品说明书，治疗方案尽量简单，避免药物不良反应。

　　16、科主任要改变重医疗轻管理的理念，注重抓好管理，制定出科内奖惩制度，以约束医务人员的执行力，另外要注重科室管理资料的完善，不能只做不记，要认真检查，仔细记录，对不足之处要落实到人，这样才能以理服人，更好地体现管理带来的效应。

　　17、科室要加强病历书写规范化培训，特别是对年轻人员进行强化培训，在落实病历书写规范的同时，不断提高病历内涵质量，首先要保证病历书写的时限性，在规定的时间内完成。

　　18、现病历主要是及时性问题和用药不规范问题，科室质控小组加强对运行病历的监管，定期组织检查督导，对病历书写方面的问题及时反馈到个人，以期改正，个人把好书写关，科主任把好出科关，把各种隐患消灭在出科前。

　　19、各临床医生要加大工作责任心，充分认识到病历书写的重要意义，它既是病人就医过程的体现，也是有力的法律依据，更是医生医院诊疗水平的体现，希望广大医生以严谨、认真、负责的精神完成好每一份病历的书写，科主任把好出科关，把各种隐患消灭在出科前。

　　20、科室质控小组加强对运行病历的监管，定期组织检查督导，对病历书写方面的问题及时反馈到个人，以期改正，个人把好书写关，科主任把好出科关，把各种隐患消灭在出科前。

　　21、床位使用率低要多分析原因，现在环境这么好，病人又不用取药，送餐又到病区，外界因素比老医院要好很多，要从主观上找问题，扩大服务范围，提高技术含量，别人做不了的你能做，别人解决不了的问题你能解决，这才是硬道理。

　　常规：

　　1、考核中存在的问题已现场进行了反馈，希望科主任能够重视，利用科会时间将存在问题再次进行反馈，是管理方面的问题科主任改，是个人存在的科主任督查整改。

　　2、通过例会将各科各项指标完成情况进行通报，存在问题较明显的科室在思想上要引起足够重视，找出不足及发生的原因，制定出切实可行的整改措施，以实现医疗质量的持续改进。

　　3、各科存在问题，现场已进行了反馈，并且明显问题科室已进行了手机拍照，下来再利用周会、例会进行了反馈，科主任要将问题反馈到科，个人存在问题反馈到人，并跟踪检查，以持续改进医疗质量。

　　4、各科存在的问题虽已经让科主任现场查看的形式反馈到了主任，有机会再利用周会，例会时间进行再次反馈以引起大家的足够重视，希望科主任把存在问题反馈到个人，最好是量化到人，以取得改进的良好效果。

　　5、存在问题已通过让科主任来查阅的方式进行了反馈，出院病历

　　中存在严重问题，已将查阅表复印夹在病历中让书写者现场查阅校对的方式进行了反馈，有些问题已进行了改正，希望各科主任在利用科会把问题再次进行反馈，是大家引以为戒，克服以前的不足，不断提高医疗质量。

　　6、存在问题已让科主任以查阅的形式反馈到了各科，下来再利用周会，科主任例会进行再一次反馈，希望各科主任重视重复发生的问题，特别是个人重复发生的问题，对重点部位、重点人员进行重点监察，杜绝或减少其发生。

　　7、考核中存在的问题已现场进行了反馈，希望科主任能够重视，利用科会时间将存在问题再次进行反馈，是管理方面的问题科主任改，是个人存在的科主任督查整改。

　　8、每月考核情况均进行了现场反馈，下来又通过书面形式反馈到了科主任，希望各科主任利用科会将科室考核过程中存在的问题再次进行反馈，是个人存在的问题要限期整改，并跟踪检查。

　　9、存在问题已让科主任以查阅的形式反馈到了科，，希望科主任重视重复发生的问题，特别是个人重复发生的问题，对重点部位、重点人员进行重点监察，杜绝或减少其发生。

　　10、重视科室质控工作，每周至少开展质控活动一次，质控内容要全面，记录要细致，每月至少利用科会进行一次质量分析会，将问题具体到个人以便于整改。

　　11、三基培训：

从考校中看流于形式的较多，试卷全一样，互相抄袭，培训科室与个人不一致，甚至个别人连下一个月的都写了，对这些态度不端正的科室提出批评，要未制定计划的科室尽快完成，把课题分解到个人，科主任是组织者给大家搭建个学习平台，人是科室的，用人也是科室的事，所以培养人是科室义不容辞的责任。

　　12、科室加强三基培训，特别是病历书写，抗菌药物应用及实用的操作技术，医技科室加大阅片质量的培训，特别是对年轻同志，使他们尽快从理论进入实际操作，放射科组织的集体阅片对青年同志就提高的很快。

　　13、三基培训：

科室未做培训计划，科室与个人记录都很简单，科室尽快完成今年计划，把课题分解到个人，科主任是组织者给大家搭建个学习平台，人是科室的，用人也是科室的事，所以培养人是科室义不容辞的责任。

　　14、三基培训：

科室加强人员三基培训，年初制定学习计划，将任务分解，科主任是组织者给大家搭建个学习平台，人是科室的，用人也是科室的事，所以培养人是科室义不容辞的责任。

　　15、科室加强三基培训，特别是病历书写，抗菌药物应用及实用的操作技术，尤其是对年轻同志，使他们从理论进入实际操作，尽快提高专业技术能力。

　　16、科室加强三基培训，科主任认真组织，为科室人员搭建一个良好的学习平台，形成浓厚的学习氛围，养成个人良好的学习习惯，并定期检查培训记录，制定奖惩措施，以奖勤罚懒。

　　17、各临床医生要加大工作责任心，充分认识到病历书写的重要意义，它既是治疗过程记录也是有法律意义，更能体现医生医院的治疗水平，认真、仔细、负责的完成每份病历的书写，科主任做好出科前把关，杜绝丙级，减少乙级病历。

　　18、科室要加强病历书写规范化培训，特别是对年轻人员进行强化培训，在落实病历书写规范的同时，不断提高病历内涵质量，首先要保证病历书写的时限性，在规定的时间内完成

　　19、科主任要改变重医疗轻管理的理念，注重抓好管理，制定出科内奖惩制度，以约束医务人员的执行力，另外要注重科室管理资料的完善，不能只做不记，要认真检查，仔细记录，对不足之处要落实到人，这样才能以理服人，更好地体现管理带来的效应。

　　20、加强科室医务人员职业道德教育，增强职业道德，克服懒惰思想，侥幸心理，增强责任心，克服拜金主义，在治疗方案上要严谨、科学，多阅读药品说明书，治疗方案尽量简单，避免药物不良反应。

　　21、核心制度的落实仍有缺陷，术前讨论同类病例粘贴、复制病历中打印记录，但科室记录本上无记录，充分说明了未组织讨论，讨论不是科主任会不会做手术，而是要以老带新，提高科室整体素质，把治疗方案集思广益，堵死角，堵漏洞从而保证医疗安全，所以希望各科不能流于形式。

　　22、希望科主任加强管理，特别是细节管理，规范医务人员的行为，制定奖惩措施，注重科室管理资料的完整性，下一轮等级医院复审工作马上就要开始，上面来检查时是要有依据的，你说你管理的好，有哪些能拿的出手的实际内容和数据来说话，所以科主任也要改变思想，不能只重医疗而轻管理，管理也是可以出效益的。

　　23、各科主任要加强管理，管理出效率，管理保安全，管理粗放的科主任要向管理细致的科主任学习，不能只重医疗而轻管理，管理好了，科室形成一个良好的风气，各种工作秩序成规你反而轻松，科主任一岗双责，医院的管理大多是终末质量管理、数据管理，而科主任不一样，科室的人的一举一动都在你眼皮底下，质量问题一抓就准，且经济管在科室，这也是最有效的管理手段之一。

　　24、各科主任要加强管理，不能只忙手术、查房而忽略了管理，把质量小组的职责发挥起来，带动大家一起监督，一起管理，管理的越规范，科主任越轻松，省得出了问题先找你科主任，再去补窟窿那就更被动，每次考核，大家都不希望扣分，那就需要大家把平时工作做好。

　　25、科主任加强科室环节质量的检查督导，发现问题及时纠偏，科主任既是质控人员又是指导老师，因为操作者的一招一式尽在视线之内，质量问题一抓就准，而且不仅是质量检查，更重要的是言传身教贯彻常规制度，科主任的管理、优势在实时质控，检查与指导密切结合，既是检查者，又是老师，使医生心服口服乐于接受，所以科主任中间环节的质量控制显得尤为重要。

　　26、科主任加强科室质量管理，不能只重视医疗而轻视管理，从考核情况看，管理相对粗放的科室，存在的问题相对较多，管理精细的科室问题相对较少，希望各科建立公平、公正、透明的奖惩措施，内容涵盖面应涉及工作的各个方面，用严的措施来规范医务人员的行为。

　　27、各科主任要加强管理，把质量小组的职责发挥起来，带动大家一起监督，一起管理，管理的越规范，科主任越轻松，每次考核，大家都不希望扣分，那就需要大家把平时工作做好。

　　1、掌握抗菌药指征，避免滥用，没有感染指征不得使用抗菌药，没有联合用药指征的一律不得联合使用，使用特殊及抗菌药，可是必须组织讨论，由科主任同意后才能使用，尽量减少预防性用药，能口服的不能静脉给药，预防性用药选用非限制级抗菌药。

　　2、加强抗菌药物培训，提高抗菌药物合理用药重要性的认知和滥用抗菌药物的危害，改变以前的用药习惯。

　　3、按照《国家基本药物临床应用指南》和《基本药物处方集》合理用药。

　　4、加强基药培训，是临床医生掌握基本药物的目录，转变不合理的用药习惯，合理、科学、安全用药。

　　5、科室质控小组加强对合理用药的监管，规范抗菌药预防、治疗、联合用药指征，严格评估病情、使用疗程及使用剂量，不断降低抗菌药物使用率及使用强度。

　　6、科室制定严格的考核惩罚制度，用公开、透明的制度来管控用药的合理性。

　　7、加强新特药品、价格高昂药品、非基药药品的管理，特别是一些中成药制剂、辅助药品、性能与不良反应不明确药品的管理，促进临床用药的规范。

　　8、部分科室各项指标完成较差，外科系统存在的主要是基药使用

　　率、抗菌药物使用率和病原微生物的送检率不达标，全院共同存在活血化瘀药、营养神经药、制酸剂的应用较广，希望各科主任根据各科存在的具体情况，制定出切实可行的整改方案，预期达标。

　　9、加强合理用药管理，特别是活血化瘀药、中成药的应用应严格把握使用症，尽量不能联合，有的药成分不明确，性能及副作用模糊，安全性有待讨论，抗菌素的应用医院已开展多次全员性培训，重申了国家卫计委的规定，特别是预防性用药，必须控制在一定范围，不能只要做手术就用抗菌药，这个概念早已不适应当今的医疗水平，每位医生应该多学习，为医源性的损伤减少而尽责。

　　质控科质量考核常见问题整改措施

　　一.切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动服务为主动服务的思想。

　　具体措施：

　　1.护理人员必须坚持每周一例会工作制度，参加每周的医疗安全教育学习，发现一次不执行按医院的规章制度处罚。

　　2.结合我院开展的优质护理服务示范工程树立以病人为中心的服务的理念，提供主动服务，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用爱心、细心、耐心和责任心服务于患者，开展优质护理服务先进个人评选活动。

　　3.通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。

　　二.建立健全有关规章制度，明确岗位职责。

总结经验，逐步探索和完善适合我院的医院护理管理制度，建立护理质量持续改进的长效机制，不断提高护理工作水平。

　　具体措施：

　　1.要进一步落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则》、《住院患者基础护理服务项目》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理。

　　2.建立健全有关规章制度，明确岗位职责。

　　1）医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。

　　2）建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。

　　3）建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。

　　4）建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。

　　3.明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。

　　4.明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。

分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价机制。

　　三.加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学习。

　　具体措施：

　　1.开展《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则》、《住院患者基础护理服务项目》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》等法律法规的学习，每月至少一次，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。

　　2.建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断规范护理工作流程，制定病人安全管理预案。

　　3.加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度，科室建立质控小组，定期检查制度落实情况和各环节质量管理，把质量问题消灭在萌芽状态，消除和减少隐患的发生。

　　4.反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学习进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，用具体案例告知护士，任何一个细小环节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失。

定期召开安全分析会，让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析原因并制定改进措施。

更新管理理念，鼓励护理人员上报安全隐患，并设立隐患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，则按相应制度惩罚。

　　四.加强护理三基三严的学习考核具体措施：

　　1.每有一次理论考试，一次技术操作考核。

　　2.鼓励护理人员参加院内外的各种形式的业务学习、培训。

　　3.制订优惠政策，鼓励护理人员参加成人高等教育以提高护理人员的业务技术及理论知识。

　　4.采用请进来走出去的办法，加强护理新业务新技术的学习，每二月请上级专家来我院指导讲课，护理人员轮流到上级医院短期培训。

　　五.加强护士条例的学习，严格执行医嘱执行制度，坚决杜绝用药与医嘱不符的现象发生。

　　具体措施：

加大督促检查力度，一旦发现护士用药与医嘱不符，立即取消当班护士护理执业资格。

　　六.加强无菌操作规程的培训、无菌物品的管理、做好各种无菌物品的发放使用流程管理及高压锅灭菌监测督促检查工作;做好传染病人的消毒隔离工作，督促做好卫生员的病房终未处理工作。

　　具体措施：

合力分工，加强护理人员的责任心。

　　七.加强值班交接班制度。

　　具体措施：

　　1.一周一次核心制度的学习。

　　2.一周一次至少护理人员集体交接班。

　　3.加大行政查房的检查督促力度。

　　八.加强护患沟通。

具体措施：

　　1.认真学习丰卫168号文件《加强医患沟通工作的实施意见》。

　　2.切实转变思想，提倡以病人为中心的主动服务。

　　3.结合创建优质护理服务示范病房做好护患沟通。

　　4.把入院宣教、健康教育、疾病指导、出院指导、出院病人调查等工作科学的结合在一起，做好护患沟通工作。

　　九.做好抢救药品、物品的管理与保管工作。

　　具体措施：

　　1.制订抢救器械的修养与维修制度。

　　2.积极引进新型的抢救器械。

　　3.做好抢救药品、物品的处备用状态的检查工作

　　4.加强值班交接班的责任心。

　　十.严格掌握特殊药物的滴速，严格履行特殊用药的告知。

　　具体措施：

　　1.加强提示，凡医生特殊要求的药物滴速，一定要在输液瓶签上用红笔注明滴速。

　　2.加强责任心，严格履告知制度。

　　3.加强值班交接班制度。

　　十一.加强对药物质量的检查。

　　具体措施：

　　1.治疗室配备合适的灯光，便于药品质量的检查。

　　2.治疗室增加提示药品质量你查对了吗?

，以防护士的粗心大意。

　　3.加强责任心的教育。

　　质控科质量考核常见问题整改措施

　　一、存在问题：

一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。

　　个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。

患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

　　个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

　　三）住院病历书写中还