养老院老年人健康档案.docx
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养老院老年人健康档案
编号
老年人健康档案
县（市、区）乡（镇）村居民组
姓名：
户籍地址：
联系电话：
责任医生：
建档单位：
建档人：
建档时间：
年月日
个人基本信息表
编号□□□-姓名：
□□□□□
别性
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
型血
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：
1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
业职
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业不便分8军人7生产、运输设备操作人员及有关人员6生产人员．
类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
医疗费用支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗□/□/□4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
药物过敏史
1无有：
2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□
暴露史
1无有：
2化学品3毒物4射线□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病
12职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术
1无2有：
名称1时间/名称2□时间
外伤
1无2有：
名称1时间/名称2□时间
输血
1无2有：
原因1时间/原因2□时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
□1无2油烟机3换气扇4烟囱
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火□其他6
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5□塘水6其他
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑□5简易棚厕
禽畜栏
1单设2室内3室外□
健康体检表
□□□□□-编号□□□姓名：
体检日期
日年月
责任医生
内容
检查项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一般状况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
侧左
/mmHg
右侧
/mmHg
高身
cm
重体
kg
围腰
cm
体质指数BMI）（
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满□意
老年人生活自理能力自我评估
1可自理（03分）2轻度依赖（48分）～～□不能自理（≥19分）183中度依赖（9分）4～
老年人认知功能*
粗筛阴性1□2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
老年人情感状态*
1粗筛阴性□老年人抑郁评分检查，总分2粗筛阳性，
生活方式
体育锻炼
锻炼频率
□偶尔4不锻炼1每天2每周一次以上3
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6□/□/□嗜糖
吸烟情况
吸烟状况
□3吸烟1从不吸烟2已戒烟
日吸烟量
支平均
开始吸烟年龄
岁戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
□4每天1从不2偶尔3经常
日饮酒量
两平均
是否戒酒
□1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
开始饮酒年龄
近一年内是否曾醉酒岁
21是□否
饮酒种类
□/□５其他/□/□1白酒2啤酒3红酒4黄酒
职业病危害因素接触史
从业时间年）1无2有（工种有1无2防护措施毒物种类粉尘□□2防护措施1无有放射物质□2有物理因素防护措施1无□□化学物质防护措施1无2有
防护措施1无2有其他
脏器功能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假□牙）□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□
查体
眼底*
1正常2异常□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着□7其他
膜巩．
□其他4充血3黄染2正常1
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他□
肺
□2是桶状胸：
1否
□2异常呼吸音：
1正常
□3湿罗音4其他罗音：
1无2干罗音
心脏
心律：
次/分钟2不齐3绝对心率1齐□不齐□1无2有杂音：
部腹
□2压痛：
1无有□2有包块：
1无□有肝大：
1无2□脾大：
1无2有
□2有1移动性浊音：
无
下肢水肿
□1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
足背动脉搏动
触及右侧41未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失□弱或消失
肛门指诊*
□其他4前列腺异常51未及异常2触痛3包块
*
腺乳
其3异常泌乳4乳腺包块5未见异常12乳房切除□/□/□/□他
妇科*
外阴
□21未见异常异常
阴道
□21未见异常异常
宫颈
□2未见异常1异常
宫体
□1未见异常2异常
附件
□2未见异常1异常
他*其
辅助检查
*
血常规
______/L_______血红蛋白__________g/L白细胞×10血小板×/L1099____________________________________
其他
尿常规*
___________
尿酮体_________尿糖___________________尿潜血尿蛋白其他____________________________________
空腹血糖*
mg/dLmmol/L_________________或___________________
*心电图
□1正常2异常
尿微量白*蛋白
mg/dL
_______________________________________
大便潜血*
阳性2阴性1□
糖化血红*蛋白
%
乙型肝炎表面抗原*
1阴性2阳性□
*肝功能
U/L
血清谷草转氨酶血清谷丙转氨酶U/L
mol/L
μ总胆红素白蛋白g/Lmol/Lμ结合胆红素
*
肾功能
mmol/L
血尿素氮血清肌酐μmol/Lmmol/L血钠浓度血钾浓度mmol/L
*血脂
mmol/L
甘油三酯总胆固醇mmol/L
mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇
线X胸部
□2异常1正常
*片*B超
2异常1正常□
宫颈涂片
□2异常1正常
**他其
中医体质辨识*
平和质
□1是2基本是
气虚质
□1是2倾向是
阳虚质
□2倾向是1是
阴虚质
□2倾向是1是
痰湿质
□倾向是1是2
湿热质
1是2倾向是□
血瘀质
2倾向是1是□
气郁质
倾向是21是□
特秉质
2倾向是1是□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎□/□/□/□/□6其他
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内□/□/□障
神经系统
5其他有2□1未发现
疾病其他系统疾病
1未发现2有□
住院
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
治疗情况
/
庭家病床史
撤床日期建/
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
非
升级会员 