妇科4个病种临床路径中华人民共和国卫生部.docx
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妇科4个病种临床路径中华人民共和国卫生部
妇科4个病种临床路径附件
（中华人民共和国卫生部2009年9月18日）
1.子宫腺肌病临床路径
2.卵巢良性肿瘤临床路径
3.宫颈癌临床路径
4.输卵管妊娠临床路径
一、子宫腺肌病临床路径表单
适用对象：
第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10：
N80.003）
行子宫切除术（ICD-9-CM-3：
68.3/68.4/68.5）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
≤12天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-4天（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开检查单
□上级医师查房与术前评估
□初步确定手术方式和日期
□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估
□术前讨论，确定手术方案
□完成必要的相关科室会诊
□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□向患者及家属交待病情、围手术期注意事项
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□手术
□手术标本常规送石蜡组织病理学检查
□术者完成手术记录
□完成术后病程记录
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情、术中情况及术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□妇科二级护理常规
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□血、尿、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查
□宫颈TCT或巴氏涂片
□盆腔超声、胸片、心电图
□必要时行血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔CT或MRI，肠道及泌尿系造影，心、肺功能测定
长期医嘱：
□妇科二级护理常规
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□术前医嘱：
常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹或经阴道行子宫切除术
□手术野皮肤准备
□配血400ml
□术前禁食水
□阴道准备
□肠道准备
□抗生素
□导尿包
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□禁食水
□一级护理
□引流（酌情处理）
□留置尿管
□会阴冲洗
□抗生素
临时医嘱：
□今日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或经开腹或经阴道行子宫切除术
□心电监护、吸氧（必要时）
□补液、维持水电平衡
□酌情使用止吐、止痛药物
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□入院宣教
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教、备皮等术前准备
□通知患者晚22时后禁食水
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4-5天
（术后第1日）
住院第5-8天
（术后第2-4日）
住院第9-12天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□观察病情变化
□完成常规病历书写
□注意引流量
□注意观察生命体征等
□可拔除导尿管
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□根据引流情况明确是否拔除引流管
□拔除导尿管
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□流质
□抗生素
□可停留置导尿
临时医嘱：
□换药
□酌情使用止吐、止痛药物
□补液、维持水电解质平衡
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□二级护理
□半流质或者普食（根据情况）
□停引流记量
□停留置导尿，
临时医嘱：
□换药
□复查相关检验（血、尿常规等）
出院医嘱：
□全休6周
□禁性生活及盆浴6周
□出院带药
主要
护理
工作
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□指导患者术后康复
□出院宣教
□协助患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
二、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单
适用对象：
第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10：
D27）
行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3：
65.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
≤10天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-5天（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开检查单
□上级医师查房与术前评估
□初步确定手术方式和日期
□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估
□术前讨论，确定手术方案
□完成必要的相关科室会诊
□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□向患者及家属交代病情、围手术期注意事项
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□手术
□手术标本常规送石蜡组织病理学检查
□术者完成手术记录
□完成术后病程记录
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□妇科二级护理常规
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□血、尿、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、血清肿瘤标记物
□宫颈TCT或巴氏涂片
□盆腔超声、胸片、心电图
□必要时行腹部超声，盆腔CT或MRI，肠道及泌尿系造影，心、肺功能测定（必要时）
长期医嘱：
□妇科二级护理常规
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□术前医嘱：
常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术
□手术野皮肤准备
□配血
□术前禁食水
□阴道准备
□肠道准备
□抗生素
□导尿包
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□一级护理
□明日流质饮食
□保留腹腔引流管，记引流量（酌情）
□留置导尿，记尿量
临时医嘱：
□今日在在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术
□心电监护、吸氧（必要时）
□补液，维持水电平衡
□酌情使用止吐、止痛药物
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□入院宣教
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□术前宣教、备皮等术前准备
□通知患者晚22时后禁食水
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院4-6日
（术后第1日）
住院5-7日
（术后第2-3日）
住院第6-10天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□观察病情变化
□完成病历书写
□注意腹腔引流量
□注意观察体温、血压等
□上级医师查房
□完成病历书写
□拔除腹腔引流管（酌情）
□拔除导尿管
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□流质饮食
□抗生素
□可停留置导尿管
临时医嘱：
□换药
□酌情使用止吐、止痛药物
□补液、维持水电解质平衡
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□二级护理
□半流质饮食（根据情况）
□停腹腔引流记量
□停尿管接袋记量
临时医嘱：
□换药
□复查血常规
□复查血肿瘤标记物（术前异常者）
出院医嘱：
□全休4周
□禁盆浴和性生活1个月
□出院带药
主要
护理
工作
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□指导患者术后康复
□出院宣教
□指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
三、宫颈癌临床路径表单
适用对象：
第一诊断为宫颈癌（ICD-10：
C53）
行根治性子宫切除手术+腹膜后淋巴结切除术（ICD-9-CM-3：
68.6/68.7/40.3/40.5）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
≤20天
时间
住院第1天
住院第2-4天
住院第3-5天（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开检查单
□上级医师查房与术前评估
□初步确定手术方式和日期
□上级医师查房
□完成必要的相关科室会诊
□完成术前准备与术前评估
□术前讨论，确定手术方案
□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□向患者及家属交待病情、围手术期注意事项
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□手术
□手术标本常规送石蜡组织病理学检查
□术者完成手术记录
□完成术后病程记录
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情、术中情况及术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□妇科二级护理常规
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□血、尿、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能，感染性疾病筛查
□盆、腹腔超声，胸片，心电图
□根据病情需要而定：
肿瘤标记物（血SCC或CA125），盆腔CT或MRI，心、肺功能测定，排泄性尿路造影等
长期医嘱：
□妇科二级护理常规
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□术前医嘱：
常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下开腹或经腹腔镜行根治性全子宫切除术+腹膜后淋巴结切除术
□配血
□术前禁食水
□阴道准备
□肠道准备
□导尿包
□抗生素
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□改一级护理
□禁食水
□引流管
□留置导尿管，记尿量
临时医嘱：
□今日在全麻或腰硬联合麻醉下开腹或经腹腔镜行根治性全子宫切除术+腹膜后淋巴结切除术
□心电监护、吸氧（必要时）
□补液、维持水电平衡
□酌情使用止吐、止痛药物
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□入院宣教
□介绍病房环境、设施和制度
□入院护理评估
□术前宣教、备皮等术前准备
□通知患者22时后禁食水
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4-6天
（术后第1日）
住院第5-14天
（术后第2-10日）
住院第15-20天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□观察病情变化
□完成病历书写
□注意引流
□注意观察生命体征等
□上级医师查房
□完成病历书写
□拔除引流管（酌情）
□膀胱功能锻炼、拔导尿管（酌情）
□复核术后病理，确定是否行辅助治疗
□病情告知
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院
□测残余尿（已拔除导尿管者）
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□流质饮食
□留置引流管、记引流量
□留置导尿管、记尿量
□抗生素
临时医嘱：
□换药
□酌情使用止吐、止痛药物
□补液、维持水电解质平衡
□复查血、尿常规、肝肾功
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□二级护理
□半流质饮食/普食（根据情况）
□停引流记量
□停抗生素
□拔除导尿管（酌情）
临时医嘱：
□换药
□复查血、尿常规
出院医嘱：
□全休6周
□膀胱功能锻炼、预约拔除导尿管及测残余尿时间（留置导尿管出院者）
□禁盆浴和性生活指导
□出院带药
主要
护理
工作
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□出院宣教
□指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
护士
签名
医师
签名
四、输卵管妊娠临床路径表单
适用对象：
第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10：
O00.101）
行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术
（ICD-9-CM-3：
66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
≤10天
时间
住院第1天
住院第2天（手术日）
住院第3天（术后第1日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开检查单
□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估
□根据检查结果行术前讨论，确定手术方案
□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□向患者及家属交待围手术期注意事项
□手术
□手术标本常规送石蜡组织病理学检查
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
□上级医师查房，注意病情变化
□完成常规病历书写
□注意腹腔引流量
□注意观察体温、血压等
□复查血β-hCG、血常规
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□妇科二级护理常规
□饮食
临时医嘱：
□血、尿、大便常规
□β-hCG、尿hCG、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查
□盆、腹腔B超，心电图，胸部X片
□备血
□必要时行后穹窿穿刺或腹腔穿刺术
备注：
有急诊手术指征入院后须立即施行手术者，住院第1-2天作为第1天。
长期医嘱：
□一级护理
□明日流质饮食
□患者既往基础用药
□保留腹腔引流管（酌情），记引流量
□留置导尿，记尿量
临时医嘱：
□术前医嘱：
常规准备在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行输卵管切开取胚术或输卵管切除术
□术前禁食水
□抗生素
□心电监护、吸氧（必要时）
□补液、维持水电平衡
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□半流质饮食（根据情况）
□拔尿管、停尿管接袋计量
临时医嘱：
□换药
□止痛
□补液（根据情况）
□血β-hCG、血常规
主要
护理
工作
□入院宣教
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教、备皮等术前准备
□通知患者禁食水
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院4-5天（术后第2-3天）
住院第4-10天（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□拔除腹腔引流管（酌情）
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：
返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□普食
□拔除腹腔引流管、停引流计量（酌情）
□改二级护理
临时医嘱：
□换药
出院医嘱：
□复查血β-hCG至正常
□全休4周
□禁盆浴和性生活1个月
□避孕指导
□出院带药
主要
护理
工作
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□指导患者术后康复
□出院宣教
□协助患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
升级会员 