《传染病护理学》教案.doc

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曲靖医学高等专科学校

教案（4）

2015至2016学年第一学期

系部

护理系

教研室

儿传护理教研室

课程名称

传染病护理学

授课班级

2012级五年制5班

授课教师

刘莉

职称

助教

使用教材

科学技术文献出版社

编写日期

2015年9月

曲靖医学高等专科学校教务处制

教案﹙首页﹚

授课

时间

2015年9月21日星期一3.4节

学时数

6学时

授课

章节

第二章第一节病毒性肝炎

授课

方式

理论课√讨论课□实践课□习题课□其它□

教学

目的

（目标）

1．掌握肝炎病毒概念、病原学分型、临床分型、临床特点

2．掌握病毒性肝炎的护理问题、护理措施

3．熟悉病毒性肝炎的健康教育、预防措施

4．熟悉病毒性肝炎临床表现、治疗原则及方法

教学

重点

难点

重点：

肝炎病毒的种类、抗原抗体血清学意义、流行病学特点

病毒性肝炎的临床表现、治疗原则、护理问题、护理措施

难点：

抗原抗体血清学意义

教学

方法

用多媒体课件进行教学

用病例导入学习内容，采用精讲、启发、引导、讨论、病案分析、学生上网查资料、专家讲座等方法进行教学

教材

参考

文献

1．朱念琼传染病护理学第一版南京江苏科学出版社

2．朱念琼传染病护理学习题集第一版南京江苏科学出版社

3.吴光煜传染病护理学第二版北京北京大学医学出版社

4.王明琼传染病学第四版北京人民卫生出版社

5.王明琼传染病学学习指导及习题集第四版北京人民卫生出版社

6.沙介荣传染病学第三版北京人民卫生出版社

教学内容

时间分配

板书

第二章病毒感染性疾病

第一节病毒性肝炎

病例一：

患者男，45岁，主因腹胀、乏力一月，加重一周入院。

查体：

神清、精神差，呈慢性肝病面容，颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣，巩膜及皮肤中度黄染，心、肺无阳性体征。

腹饱满，肝脏肋下未触及，脾大肋下1㎝，质地中等，触痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢Ⅰ度可凹性水肿。

实验室检查：

ALT243U/L，AST345U/L，ALB29g/L,A/G＜1，TBIL102umol/L。

乙肝五项呈“小三阳”，腹部B超报告：

慢性肝病表现、胆囊水肿、腹水少量。

问题：

1.该病人有哪些护理问题？

2.根据护理问题制定相应的护理措施。

病例二：

某男，50岁，主因腹胀、乏力、纳差半月入院。

查体：

神清、精神差，呈慢性肝病面容，呈肝掌，巩膜轻度黄染，皮肤黄染不明显。

心、肺无阳性体征。

腹饱满，肝脏肋下未触及，脾大肋下3㎝，质地韧，触痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢Ⅰ度可凹性水肿。

实验室检查：

ALT63U/L，AST75U/L，ALB29g/L,A/G＜1，TBIL32umol/L.乙肝五项呈“小三阳“，腹部B超报告：

肝硬化，胆囊水肿，门、脾静脉增宽，腹水中量。

问题：

1.该病人的护理问题有哪些什么？

2.根据护理问题制定相应的护理措施。

一、病毒性肝炎的概念、临床特点、病原学分型、临床分型

病毒性肝炎：

是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。

病毒性肝炎临床特点：

主要表现为乏力、食欲减退、厌油腻、恶心、腹胀、肝脾大及肝功能异常，部分病例可出现黄疸。

按病原学明确分类：

有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五种病毒性肝炎。

其中甲型和戊型肝炎经粪-口途径传播，多表现为急性感染；乙型、丙型、丁型肝炎主要经血液、体液等途径传播，部分能转为慢性，少数可进展为肝硬化和肝细胞癌。

病毒性肝炎临床分类：

急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎后肝硬化。

二、病原学

按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型肝炎，庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）、输血传播病毒（TTV）等是否引起病毒性肝炎尚未有定论。

（一）甲肝病毒

甲型肝炎病毒呈球形，直径27～32nm，无包膜，核壳由32个壳粒组成的20面对称体。

电镜下可见实心和空心两种颗粒，实心颗粒为完整的HAV，有传染性；空心颗粒为未成熟的不含RNA的颗粒，具有抗原性，但无传染性。

HAV基因组为线状单链RNA，长度约7.5Kb。

人HAV各株之间核苷酸的同源性很高，抗原性基本一样，故血清型只有1个，因此世界各地诊断甲肝的试剂和甲肝疫苗可以通用。

HAV只有1个抗原抗体系统，感染后早期出现IgM型抗体，是近期感染的标志。

一般持续8～12周，少数病例可延续6个月。

IgG型抗体是过去感染的标志，可保持多年。

HAV对外界抵抗力较强，对热、紫外线和甲醛敏感。

加热100℃1分钟可完全灭活，临床常用煮沸法进行消毒。

紫外线照射1～5分钟可灭活。

HAV对消毒剂较敏感，70％乙醇（25℃）3分钟、3％甲醛溶液5分钟或余氯10～15ppm30分钟等均可灭活。

（二）乙型肝炎病毒

1．形态学及生物学特性在电镜下，HBV感染者血清中存在三种形式的颗粒：

①大球形颗粒，为完整的HBV颗粒（又名Dane颗粒），直径为42nm，由包膜与核心组成。

包膜上蛋白质，即乙肝表面抗原（HBsAg）本身有抗原性，但无传染性，曾为制备血源性乙肝疫苗的成分。

核心部分含乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）、DNA聚合酶（DNAP）、乙肝核心抗原（HBcAg）和乙肝e抗原（HBeAg），为病毒复制与感染的主体；②小球形颗粒，直径22nm；③管形颗粒，直径22nm。

后两种颗粒仅由HBsAg组成，为空心包膜，不含核酸，无感染性。

一般情况下，血清中小球形颗粒最多，Dane颗粒最少。

HBV抵抗力很强，煮沸10分钟、65℃10小时或高压蒸汽灭菌可灭活。

对0.2％苯扎溴铵及0.5％过氧乙酸敏感。

2．抗原抗体系统

（1）表面抗原（HBsAg）：

成人感染HBV后最早出现的乙肝病毒标志物。

HBsAg阳性表示体内有HBV或整合的HBVDNA片段存在。

体内有HBV当然可以产生HBsAg，但即使体内已无完整的HBV，只要有HBVDNA，就有可能产生HBsAg。

因此HBsAg阳性本身不能代表患者有传染性，必须结合其他标志物综合分析。

（2）表面抗体（抗-HBs）：

抗-HBs是一种保护性抗体，其出现表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染和乙肝疫苗接种后。

少数患者HBsAg转阴后可不出现抗-HBs。

乙肝疫苗含有HBsAg基因的重组质粒，接种乙肝疫苗免疫成功时，单纯抗-HBs阳性。

（3）前S1、S2抗原和前S1、S2抗体：

前S1（PreS1）抗原紧随HBsAg在血中出现，转阴提示病毒清除和病情好转，持续阳性提示感染慢性化。

前S2抗原可作为判断病毒复制的一个指标。

前S1抗体和前S2抗体均为保护性抗体，前S2抗体亦可作为判断乙肝疫苗免疫效果的观察指标。

（4）核心抗原（HBcAg）：

HBcAg是HBV复制的标志。

肝组织中HBcAg主要存在于受感染的肝细胞核内，血液中HBcAg主要存在于Dane颗粒核心，因外周血中游离的HBcAg极少，故一般实验室不检测。

（5）核心抗体（抗-HBc）：

抗-HBc在HBsAg阳性后3～5周出现，HBV感染者几乎均可检测出抗-HBc，除非HBVC基因出现极少数的变异或感染者有免疫缺陷。

IgM型抗-HBc多出现在发病第1周，多数在6个月内消失，阳性提示乙肝急性期和慢性乙肝急性发作。

当HBV感染时，HBsAg已消失而抗-HBs尚未出现前，在血中只能检出IgM型抗-HBc和抗-HBe的这一段时间，称HBV感染的“窗口期”。

血清IgG型抗-HBc出现稍迟，但可持续多年，甚至终身，为感染过HBV的标志。

（6）e抗原（HBeAg）：

一般仅见于HBsAg阳性血清。

HBeAg稍后（或同时）与HBsAg在血中出现，在病变极期后消失。

在慢性HBV感染时HBeAg是免疫耐受因子，大多数情况下其存在提示患者处于高感染低应答期，持续存在预示趋向慢性。

HBeAg与HBVDNA、DNAP密切相关，是HBV活动性复制和传染性强的标志。

（7）e抗体（抗-HBe）：

HBeAg消失而抗-HBe产生称为血清转换，通常意味着机体从免疫耐受转为免疫激活，此时常有病变活动的激化。

抗-HBe阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低。

治疗后e抗原阴转e抗体阳转有两个可能性：

一是治疗后抑制HBV复制，一是引起HBV前C基因变异。

需要结合临床表现和HBVDNA检测鉴别。

如果e抗原阴转e抗体阳转，病情好转，HBVDNA减少或阴转，提示HBV复制减少或停止；反之，如果病情恶化，HBVDNA数目不变或增多，可能已发生病毒变异，此时临床上可见e抗原阴性的慢性乙型肝炎。

如需确诊可进行前C基因序列分析。

（8）HBVDNA和DNAP：

两者均位于HBV的核心部位。

游离型HBVDNA几乎与HBeAg同时出现在血液中，是HBV复制和传染性强的直接标志。

可用斑点杂交法（灵敏度低，但较特异）和PCR（灵敏度高，但可出现假阳性）检测。

定量检测HBVDNA对判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。

HBVDNAP具有逆转录酶活性，也是直接反映HBV复制能力的标志。

是判断病毒复制程度、传染性高低的重要指标。

（三）丙型肝炎病毒

丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）为黄病毒科丙型肝炎病毒属病毒。

呈球形，直径30nm。

HCVAg含量很低，检测率不高。

抗-HCV不是保护性抗体，是HCV感染的标志。

抗-HCV又分为IgM和IgG型。

前者在发病初期即可检出，一般持续1～3月。

如持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。

HCVRNA可在感染后第1周从血中或肝组织中检出，阳性是病毒感染和复制的直接标志，定量测定可了解病毒复制程度、抗病毒治疗选择和疗效评估等。

HCV对有机溶剂敏感，如用10％氯仿或甲醛熏蒸等可杀灭HCV。

100℃煮沸5分钟或60℃10小时、高压蒸气灭菌和紫外线照射等亦可使HCV灭活。

（四）丁型肝炎病毒

丁型肝炎病毒（hepatitisDvirus，HDV）是必须与HBsAg共存才能复制的一种缺陷病毒。

HDV定位于肝细胞核内，在血液中由HBsAg所包被，形成35～37nm的病毒颗粒，基因组为单股环状RNA。

（五）戊型肝炎病毒

戊型肝炎病毒（hepatitisEvirus，HEV）是α病毒亚组成员。

为无包膜球形颗粒，直径为27～34nm。

HEV基因组为单股正链RNA。

基因组全长为7.5Kb。

HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。

HEVAg主要存在细胞浆中，血中检测不到。

抗-HEVIgM在发病初期产生，多在3个月后阴转，是近期感染的标志。

抗-HEVIgG多在发病6～12月阴转，也有持续数年至数十年。

三、流行病学特点

（一）甲型肝炎

1．传染源为急性期患者和隐性感染者，后者远较前者多。

2．传播途径HAV以粪-口途经为主，水源和食物污染如水生贝类（如毛蚶）受染可致暴发流行。

日常生活接触多为散在性发病。

3．人群易感性抗-HAV阴性者，人群对HAV普遍易感。

6个月以下的婴儿不易感，超过6个月血中的抗HAV逐渐消失成为易感者。

甲型肝炎在幼儿、学龄前儿童和青少年中以隐性感染为主，随着年龄增长，在绝大多数成年人血中均可检出抗-HAV，易感性也随之下降。

感染后可产生持久免疫。

（二）乙型肝炎

1．传染源主要是急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者，如HBsAg阳性的肝硬化、肝癌患者。

急性期传染性不超过6个月，慢性肝炎患者和病毒携带者作为传染源的意义最大，其传染性和HBVDNA含量成正比关系。

某些单纯抗-