处理医疗纠纷工作总结.docx

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处理医疗纠纷工作总结

　　整理]

　　3、院级及机关职能部门的医疗质量控制：

医院领导和机关职能部门在医疗质量管理中主要负责组织协调，并以不一样形式参与医疗质量控制。

一是经过日常业务活动进行质量检查、组织协调;二是制订医院医疗质量监控工作计划和工作制度，定期或不定期组织实施全院性的医疗质量检查;监督医院各科室和医务人员执行医疗卫生法规、规章、诊疗护理规范、常规的情景;三是针对医疗工作中发现的医疗缺陷和问题进行跟踪检查分析，并制订改善措施。

　　而医务科、护理部要经常深入科室检查规章制度落实情景，了解危重病人抢救及一般患者治疗工作中存在的问题，组织会诊，在现场协调解决，把医疗、护理中的不安全因素及时消灭在萌芽状态。

　　（三）加强医疗质量和医疗安全管理的措施

　　1、严格执行各项规章制度、技术操作规程、诊疗常规：

严格执行规章制度，首先要提高全体医务人员对规章制度在保证医疗质量和安全、防范医疗纠纷工作中的重要地位和作用的认识，它既保护病人的利益，更保护医务人员自身，是防范医疗纠纷的关键。

其次，要经常学习、熟练掌握、应用各种规章制度、技术操作规程，规范科室和个人的医疗行为。

　　2、严格按照岗位、职称履行职责，禁止跨学科、跨专业收治病人：

　　《执行医师法》规定：

医师在注册的执业范围内进行医学诊查，疾病调查、医学处置医师超出自我学科范围的医疗活动是不允许的，这也是保证患者医疗安全的规定。

在临床实践中，误诊是难以避免的，一旦发现应及时请相应学科医师会诊、协助手术，使误诊得到纠正，如果自作主张，一错再错，造成事故，将承担法律职责。

　　3、严格履行首诊、首问负责制：

首诊负责制是医疗管理的四项基本原则之一，要求首诊医师必须把接诊病人妥善处理完毕，异常是涉及多学科的疾患或复合创伤，首诊医师应请相关学科会诊，得出结论性意见，使病人有所归属，方能告一段落。

首问负责制指患者向医院任意工作人员询问时，都要给予圆满答复，自我不能回答的要替患者问询，直至患者得到满意答复。

首问负责制不仅仅是提高医院服务质量的需要，也是医疗安全管理的需要，异常是急症病人，能够及时得到指导性答复，以免延误诊治时机;反之，不负职责的答复会延误诊治，甚至造成恶劣后果，构成医疗纠纷。

　　4、严守病人保密，尊重和维护病人的各种权利是医师应尽的义务：

为患者保守秘密也是临床诊断、治疗的需要，仅有患者无顾虑地向医师供给病史，医师才能对疾病有一个全面的认识，为明确诊断、确定病因和有效治疗供给保证。

如果不能严守病人保密，不仅仅不利于诊治，严重者还会给患者带来社会舆论的压力、人际关系的变化和沉重的心理负担，引起纠纷。

根据国家有关法律法规，患者在医疗活动中享有生命权、身体权、健康权、平等医疗权、知情同意权、保密权、诉讼权、部分免责权。

医务人员应充分了解和维护患者的各种权利、义务，避免不必要的医疗纠纷。

　　5、充分履行告知义务，正确对待知情同意书的签字意见：

　　《医疗机构管理条例实施细则》第32条规定：

医疗机构应当尊重患者对自我的病情、诊断、治疗的知情权利。

在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者做必要的解释。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情景的，应当将有关情景通知患者家属。

　　《病历书写基本规范（试行）》第25条规定：

特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情景，并由患者签署同意检查治疗的医学文书，资料包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险，患者签名、医师签名等。

目前常用的有住院病人授权委托书、住院病人离院职责书、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查治疗申请同意书等。

要求病员本人、家属、主治医师、科室主任、医务科、分管院长逐级签字、审批，病人本人因文化程度不能签字者要求按指印，家属签字。

　　医生向患者及家属交待各种操作可能发生的危险及履行签字手续，一方面使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。

而这一点有时在医务人员中不能正确理解，以为只要患者、家属签字后就万事大吉，就能够推卸职责和逃避风险，其实不然，即使履行了各种签字手续，但医务人员在操作过程中只要有失误和过错，没有按操作常规、程序进行，出现并发症及不良后果，同样不能免责。

　　临床中还存在着同一疾病治疗方法各异，或在学术上治疗方案有争议的情景，医师在选择时必须要讲明利弊，充分征求患者及家属意见，尊重其选择权。

同时医师必须尊重医学科学理论，提出倾向性意见以供患者参考。

　　6、重视医疗文件的书写和保管：

医疗文件是医护人员临床思维

　　的凭证，是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用;在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、分清职责的依据。

一旦发生纠纷，医疗文件缺三丢四，势必使当事人处在被动地位和承担应有的职责。

　　各种医疗文件应按照有关规定、法规书写、保管，不得随意变更、销毁（病历保存15年，普通、急诊儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年，输血资料保存10年）。

在病历修改时要更加慎重，应按时间顺序在病程记录中详细描述，不得在病历中涂改或插写。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。

住院病历各种记录必须按要求及时、详细记录完成，异常是抢救记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、上级医师查房记录、交接班记录等。

　　7、满足患者的心理需要，密切医患关系：

患者需要被关怀、被尊重，需要了解诊断、治疗信息，同时他们还会有对今后家庭、工作等问题的种种顾虑。

这些都需要医务人员很好地了解，予以解决或满足。

首先，医护人员在接诊时，必须着装整洁，热情主动，使患者对医护人员产生信任和依托感。

在诊治过程中要换位思维、设身处地地为患者供给温馨、便利、安全、有效的服务。

实践证明，很多医疗纠纷的发生并非由于医疗技术，而是因为某种细节的服务不周，得不到患者及家属的理解而致的。

　　8、加强专业技术培训，提高整体医疗水平：

医疗纠纷、医疗事故究其原因虽然是多方面的，但医务人员技术水平低、临床经验不足、过分依靠仪器设备检查也是原因之一。

所以应加大医务人员的培训力度，强化三基训练和继续教育，鼓励医务人员钻研业务，提高技术水平，构成良好风气;组织人员外出进修深造，培养技术骨干，开展新技术、新疗法;定期邀请知名专家来院讲学、查房，指导临床工作。

　　总之，医疗纠纷是摆在我们面前的一个长期、复杂、艰巨的任务，处理起来很是棘手，今日，我院在以往医疗纠纷处理基础上总结出的三要素和一模式经验，与大家共同讨论交流，期望能够对促进医患矛盾的解决，改善医患关系，构建和谐社会起到一些进取作用。

　　医疗纠纷总结

（二）：

医疗纠纷案例分析总结及改善措施一、发生原因

　　1、病人方面因素

（1）患者对专业医学常识了解甚少，对医疗效果的期望值过高，出现难以预料的问题时，就对医疗过程或医务人员的技术水平进行怀疑、抱怨。

（2）参与医疗纠纷的对象不断扩大。

有策划有组织干扰正常医疗工作，大造声势，漫天要价。

　　（3）患者及家属对医疗纠纷不进行司法处理。

许多患者、家属明知自我无理取闹或医院无过错，偏要进行协商，对医院实行敲诈勒索。

　　2、医院职责方面的原因

（1）、工作职责心不强，服务态度生硬;

　　对病情观察不仔细，导致诊断错误;值班不坚守岗位，抢救不及时;

　　对急、危重病人不及时转院，延误治疗;

（2）、马虎现象：

操作不到位，技术不精益求精，工作不踏实，敷衍了事，违反医疗操作规程;

　　（3）违反《执业医师法》、《护士管理办法》等法律法规的规定，使纠纷发生后处于举证不力的境地;

　　（4）更严重的是上下级医师或同行之间在病人面前相互拆台，导致医患纠纷一触即发;

　　（5）违反医疗机构的规章制度，不能服从管理。

　　二、预防措施

　　1.转变服务观念。

树立良好的医德医风，改善服务态度，加强职责心，建立良好的医患关系。

要防范医疗纠纷的发生，医务人员必须切实重视患者的权利，转变医疗作风。

医疗人员在诊疗病人的过程中，应充分让病人与家属了解病人目前的病情，即将采行的检查或治疗原因和可能之结果，让病人与家属感觉受到尊重与参与感。

对严重副作用的药物以尽到事前告知之义务;对于病情治疗的愈后状况之措辞应较为谨慎，不要向病人保证能治愈或根治，也不要让病人有错误之期待，对于一个可理解的病人，虽然可能确信病人会有好的结果，也不要轻易给予承诺;解释病情时，应统一口径后，方可向病人家属解释，医疗人员应当站在病人的立场思考，以病人与家属能够理解的措辞与用语，并确认他们已经正确了解所要传达的讯息。

　　2.严格执行查对制度。

重点防范以上多发环节，在临床工作中自觉遵守规章制度，严格按规范进行诊疗操作，医护人员要把查对意识和医疗职责结合在一齐，贯彻于医疗活动中，使其成为医护人员的基本素质。

　　3.健全病案管理制度。

严格执行病案管理制度，可减少医疗纠纷以及医疗纠纷的复杂性。

病案作为医疗档案，是医生对病情分析和处理的真实记录，当发生纠纷时，它又是出具医疗鉴定和调解处理医疗纠纷的主要依据。

病历是医护人员临床思维的凭证，是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用，是进行医疗事故技术鉴定、司法鉴定的重要依据。

一旦发生医疗纠纷，医疗文件的记录存在缺陷，必使医院处于举证不力的境地。

所以，各医务人员要严格规范书写病历，异常是病历书写中常见的问题。

各种医疗文件应按照有关规定详细记录、及时完成，异常严格履行告知义务、抢救、会诊、手术、麻醉、上级医师查房、交接班等记录。

在书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。

　　4.医护人员应增强法律意识。

由于全社会法制观念的逐步确立，患者及家属维权意识大大增强，当前的现状是：

一方面，个别医务人员没有根据法律规定约束自我的行为，发生医疗事故损害了患者的权益;另一方面，医院和医务人员对目前所处的法律环境认识不清，缺乏法律意识，从而不能很好地维护医患双方的合法权益。

　　三、处理的法律依据医疗纠纷发生后，应当立即将有关情景如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。

根据我国现行法律、法规的规定，医患纠纷能够经过三种途径解决：

一是自行协商，医患双方能够自主自愿地进行协商处理，所达成的协议只要不是受胁迫所签或存在重大误解，其协议是合法有效的。

这种处理方式对医患双方来说无疑都是最优选择，不仅仅利于改善医患关系，并且医院的声誉也不会受到太大影响。

二是医调会，根据医疗事故处理条例的规定，医调会是作为医、患之外的第三方介入调解的机构。

第三种途径就是司法裁决。

但医疗事故引发的医患纠纷与非医疗事故引发的医患纠纷的法律适用是不尽相同的，前者需适用医疗事故条例进行裁决，而后者则依照民法通则及相关司法解释。

　　医疗纠纷总结

　　（三）：

我院20xx年按照省、市卫生行政部门的工作要求，严格执行国家卫生法律法规。

绝大部分医务人员尽心尽责，遵守医院规章制度，遵守医疗操作常规，完成自我的本职工作，但还是出现了一些医疗纠纷，现总结上半年医疗纠纷情景，分析存在的问题，提出整改措施。

　　一、基本情景上半年总共发生和解决的医疗纠纷13例，经济补偿或赔偿共17.07万元，医方原因7例，占53%，患方原因6例占47%，较20xx年同期有所减少（20xx年上半年补偿或赔偿约190.50万元）。

产生的原因：

1、医方：

业务本事、服务态度、沟通、告知不到位、违反操作常规、处理方式不当、其他

　　2、患方：

无理取闹、缺乏医学常识、社会原因。

　　上半年全部医疗纠纷发生围堵医院和医务人员5次。

　　二、原因分析

（一）患方原因一是法律意识淡薄。

尽管随着社会的提高，群众的自我保护意识普遍增强，但当前部分群众的法律知识依然相对缺乏，法制观念比较薄弱，不明白或不愿意经过正常医疗事故处理程序去解决问题，而寄期望于经过吵闹的方法来到达赔偿的目的，认为小闹小解决，大闹大解决，不闹不解决。

这是发生医疗事故或医患争执后，患者方经过非正常手段解决问题的主要原因。

　　二是受传统观念影响，患者方大多不愿理解医学鉴定，尤其对尸体解剖，患者家属在思想上还不能承受。

　　三是对医疗结果的期望偏差。

患者方由于缺乏必要的医疗知识，对医疗

　　工作的特殊性了解不够，认为病人进了医院，就是进了保险箱，一旦治疗结果难以到达预期目的，或发生病情恶化甚至患者死亡，就把一切职责归咎于医护人员和医院，导致情绪难以控制，冒然采取过激行为。

（二）医方原因一是医务人员缺少与患者主动的、必要的沟通。

尽管此刻，医院的服务理念正在逐步由以疾病为中心向以质量为核心、以病人为中心转移，但仍有一些医护人员见病不见人，治病不治心。

当患者及其家属对医院的诊疗行为提出异议，要求作出解释时，医务人员通常只给予简单的回复，强调院方没有职责，从而致使患者方情绪偏激，产生纠纷。

这是造成医患纠纷的重要原因。

　　二是医务人员执业专业知识掌握不够。

个别医务人员不注重新知识新理论的学习，不注重自身业务本事的提高，有时候凭借经验用药，凭借经验看病，过于武断，加上对疾病解释不到位，沟通不全面，从而发生纠纷。

　　三是部分医务人员对核心制度的执行只是流于背记它的资料，不

　　能将其贯穿于整个诊疗过程中，有些制度的落实流于形式，没有真正去做，职责心不强，疏于勘察、核对，导致一些低级错误的发生，例如：

清创缝合及一些简单的操作只是简单的跟患者说说，没有详尽的书面告知和取得患方理解后的签字，有的没有给患者带来不好的结果，解释后未引起大的纠纷，但也有一部分患者转归不好的，院方进行了高额的赔偿，核心制度的执行不到位，今后应当引起重视、引以为戒。

　　四是医生在给患者看病时，只看重你来看病我给你治病，大家心里都明白医学是个缺陷科学，不是所有的疾病都能医治，为此在治疗时大家都会对患者说风险，不注重病历医学文书的书写，一旦发生治疗效果不梦想，鉴定时病历上头漏洞太多，鉴定后由此导致院方职责。

　　（三）社会以及其他因素一是舆论导向的误区。

目前社会舆论一般认为患者是弱者，一旦发生医疗事故或医患纠纷后，社会同情的天平大多倾向患者，异常当患者死亡时，社会舆论一般都认为医院有必须职责，而不去确定具体的病例如何。

在调查中了解到，一些突出的医患纠纷事件，患者方纠集起亲戚、朋友、同事、邻里二、三十人大闹医疗机构。

对此，有些人认为病人在医院出事，家属行为过激一点能够理解。

　　二是一些群众认识不足。

想当然地认为：

患者是个人，医院是公家，人家治不好病或者死了人，医院总要赔一点。

致使医院迫于来自多方面的社会压力，息事宁人，赔钱了结纠纷。

　　三是司法程序滞后等。

本来经过行政或司法程序解决医患矛盾是最便捷、最正当的途径，可是现有法规的程序规定，由正常行政处理或司法诉讼程序来解决医患纠纷不仅仅程序复杂、旷日持久，并且患者方大多因病因伤治疗无果或死亡，已很难去承受由行政处理或司法诉讼程序。

　　三、整改措施

　　1、执行查对制度要求医务人员把查对意识和医疗职责结合在一齐，贯彻于医疗活动中，使其成为医务人员的基本素质。

　　2、执行接诊制度误诊漏诊常常是由于诊疗经验、技术和职责心等综合因素造成的。

医疗管理有接诊、三级医师查房、会诊及病案讨论制度，严格执行制度是防范漏诊误诊的重要环节。

　　3、转变服务观念要求我们必须切实重视患者的权利，转变医疗作风。

　　4、严格管理，堵塞漏洞不断提高医疗技术的同时，还是要靠加强管理、堵塞漏洞。

科室之间的协调、违反制度及操作常规的及时制止等。

　　5、告知义务在诊疗过程中应充分让病人与家属了解目前的病情，即将采行的检查活治疗之原因和可能之后果，让病人与家属感觉受到尊重和参与感。

对严重副作用的药物尽到事前告知的义务。

　　6、不要轻易承诺对于病情治疗的预后状况之措辞应较为谨慎，千万不要向病人保证治愈或根治，也不要让病人有错误之期待，对于一个可理解的病人，也不可承诺。

　　7、医务人员应增强法律意识，保护患者及自我。

　　8、重视临床护理记录的法律意义有时候成为权威性书面材料，必须要重视其书写与保管。

　　9、完善病历和处方的书写是医疗司法鉴定的重要依据，严格按照相关规定执行。

　　综上所述，为了防范医疗纠纷的发生，要不断对医务人员进行医德医风、基本理论、业务知识及实践技能考核的教育，严格单位规章制度，把核心制度贯穿于整个诊疗活动中，把我院的医疗纠纷降低到最低限度。

　　医疗纠纷总结

　　（四）：

我院20xx年严格按照卫生部和省、州卫生部门管理要求，认真执行各项医疗相关法律法规，广大医务人员尽心尽力，遵守法律法规和遵守医疗常规操作规范，完成了本职工作，但还是出现了一些医疗纠纷，共计发生医疗投诉X起，发生医疗纠纷X起。

　　一、总体情景：

医疗投诉X起，其中XX科X起，XX科X起，XX科X起，XX科X起，XX科X起，XX科X起，XX科X起，XX科X起，;发生及已处理的医疗纠赔偿金额发生医疗纠纷的原因

　　1.职责心不强。

医务人员如缺乏高度职责心，易发生医疗过失，导致纠纷。

有X例医疗纠纷因职责心不强，未认真观察病情变化，导致患者死亡引发纠纷，涉及科室有XX科、XX科。

　　2.违反医院核心制度、技术操作常规。

医院的核心制度、操作常规是医务工作者必须遵守的行为规范，否则将会导致输错液、违规手术等差错或事故。

X例纠纷为违反我院核心制度，病人没有认真核对姓名、性别、年龄，导致发生纠纷后医院调解时站在不利的角度，发生科室XX科。

　　3.与服务态度有关。

有X例纠纷为检查时未尽到提醒义务，导致检查者家属意外受伤引发纠纷，涉及科室XX科。

　　4.与科室工作性质有关。

从医疗纠纷发生的科室看，最容易发生医疗纠纷是临床科室。

因这些科室工作量大，任务重，直接与患者接触，在繁忙的工作中易出现医疗缺陷，导致纠纷。

资料提示，手术科室是发生医疗纠纷的高发区，这些科室操作机会多，风险大，应引起足够重视。

　　二、防范医疗纠纷的措施

　　1.转变服务观念。

树立良好的医德医风，改善服务态度，加强职责心，建立良好的医患关系。

要防范医疗纠纷的发生，医务人员必须切实重视患者的权利，转变医疗作风。

医疗人员在诊疗病人的过程中，应充分让病人与家属了解病人目前的病情，即将采行的检查或治疗之原因和可能之结果，让病人与家属感觉受到尊重与参与感。

对严重副作用的药物以尽到事前告知之义务;对于病情治疗的愈后状况之措辞应较为谨慎，不要向病人保证能治愈或根治，也不要让病人有错误之期待，对于一个可理解的病人，虽然可能确信病人会有好的结果，也不要轻易给予承诺;解释病情时，应统一口径后，方可向病人家属解释，医疗人员应当站在病家的立场思考，以病人与家属能够理解的措辞与用语，并确认他们已经正确了解所要传达的讯息。

　　2.严格执行查对制度。

重点防范以上多发环节，在临床工作中自觉遵守规章制度，严格按规范进行诊疗操作，医护人员要把查对意识和医疗职责结合在一齐，贯彻于医疗活动中，使其成为医护人员的基本素质。

　　3.医护人员应增强法律意识。

由于全社会法制观念的逐步确立，患者及家属维权意识大大增强，当前的现状是：

一方面，个别医务人员没有根据法律规定约束自我的行为，发生医疗事故损害了患者的权益;另一方面，医院和医务人员对目前所处的法律环境认识不清，缺乏法律意识，从而不能很好地维护医患双方的合法权益。

　　4.加强重点科室管理，确保医疗安全。

手术科室、急诊科是医疗纠纷防范的重点。

所以，要强化这些科室基础医疗工作质量，注重基础质量管理，加强对重点部门和重点病人的监控，将急、危、重症病人作为监控重点，进取寻找医疗质量的薄弱环节，有的放矢地解决问题。

其次，要重视医疗文书的书写质量。

医疗文书是医疗纠纷中技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清职责的依据，要保证病案的真实性、可靠性，为妥善处理医疗纠纷供给法律依据。

　　XXXXXX医院二〇20xx年x月医疗纠纷总结

　　（五）：

处理医疗纠纷工作总结在医疗卫生机构中，医疗纠纷很难完全杜绝，一旦构成医疗纠纷，会直接或间接地涉及医患双方的权益、道德和法律职责问题。

所以，必须重视医疗纠纷的防范工作，仅有有效地防范医疗纠纷的发生才是解决医疗纠纷的关键所在。

　　树立良好的医德医风，改善服务态度，加强职责心，建立良好的医患关系，重点防范以上多发环节，在临床工作中自觉遵守规章制度，严格按规范进行诊疗操作。

我院制定医疗纠纷防范的几个要点：

　　1、执行查对制度要求医护人员把查对意识和医疗职责结合在一齐，贯彻于医疗活动中，使其成为医护人员的基本素质。

　　2、执行检诊制度误诊漏诊常常是由于诊疗经验、技术和职责心等综合因素造成的。

医疗管理有接诊、二级查房、会诊以及病案讨论等制度，严格执行这些制度会使误诊、漏诊率大大减低。

　　3、健全病案管理制度严格执行病案管理制度，可减少医疗纠纷以及医疗纠纷的复杂性。

病案作为医疗档案，是医生对病情分析和处理的真实记录，当发生纠纷时，它又是出具医疗鉴定和调解处理医疗纠纷的主要依据。

　　4、转变服务观念要防范医疗纠纷的发生，医院和医务人员必须切实重视患者的权利，转变医疗作风。

　　5、严格管理，堵塞漏洞在不断提高医疗技术水平的同时，预防医疗纠纷的实际手段主要

　　还是靠加强管理、堵塞漏洞，例如规章制度和操作规程的不完善，监督执行不力;科室和部门之间衔接协调不够;个别医院工作人员违反规章制度的行为得不到及时制止;病案和其它医疗文书书写和管理不规范等。

　　6、告知义务医患关系的改变，消费者意识的抬头，医疗人员在诊疗病人的过程中，应充分让病人与家属了解病人目前的病情，即将采行的检查或治疗之原因和可能之结果，让病人与家属感觉受到尊重与参与感。

对严重副作用的药物以尽到事前告知之义务。

　　7、不要轻易承诺对于病情治疗的愈后状况之措辞应较为谨慎，千万不要向病人保证能治愈或根治，也不要让病人有错误之期待，对于一个可理解的病人，虽然可能确信病人会有好的结果，也不要轻易给予承诺。

　　8、注意措辞解释病情时，医疗人员应当站在病家的立场思考，以病人与家属能够理解的措辞与用语，并确认他们已经正确了解所要传达的讯息。

　　9、医护人员应增强法律意识护理人员必须学法、懂法。

对已经发生的差错和护理纠纷应采取个案分析，对案例进行讨论剖析，从法律的角度来认识纠纷产生的原因，使全体护理人员逐渐学法、懂法，并运用到护理实践中去，提高护士的防范意识和防范本事。

　　10、重视临床护理记录的法律意义护理记录不仅仅是临床诊治病人病史资料不可缺少的一部分，也体现了护理质量的高低，是医疗、护理管理的重要工具。

具有法律效应，能够成为权威性书证材料，所以必须重视护理记录的书写与保管。

　　11、完善病历和处方的书写病历是医护人员临床思维的凭证，是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用，是进行医疗事故技术鉴定、司法鉴定的重要依据。

　　一旦发生医疗纠纷，医疗文件的记录存在缺陷，势必使医院处于举证不力的境地，所以，规范病历书写是防范医疗纠纷的重要措施。

各种医疗文件应按照有关规定详细记录、及时完成，异常是抢救、会诊、手术、麻醉、上级医师查房、交接班等记录。

在书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。

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