29第二十九章肺部疾病.docx

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29第二十九章肺部疾病

第二十九章肺部疾病

第一节肺大疱

肺大疱（pulmonarybulla）是因肺泡内压力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成巨大的囊泡状改变。

病因及病理肺大疱一般继发于小支气管的炎性病变，如肺炎、肺结核或肺气肿。

临床上常与肺气肿并存。

因小支气管发生炎性病变后引起水肿、狭窄，造成管腔部分阻塞，产生活门作用，使空气能进人肺泡而不易排出，致肺泡内压力升高。

炎症使肺组织损坏，肺泡间隔逐渐因泡内压力升高而破裂，肺泡互相融合形成大的含气囊腔。

如果肺泡破裂后空气进人脏胸膜下间隙，则形成胸膜下大疱。

肺大疱有单发也有多发。

继发于肺炎或肺结核者常为单发或只有数个大疱，亦无明显肺气肿同时存在;继发于肺气肿者常为多发，表现为几个大疱伴有多个小疱，大疱周围的肺实质常伴有阻塞性肺部病变和肺气肿。

肺大疱以位于肺尖部及肺上叶边缘多见。

疱壁很薄，大小不一，数目不定。

既可表现为宽基底座，亦可表现为狭颈体大的大疱。

显微镜下可见疱壁为肺泡扁平上皮细胞，有时可仅有纤维膜或纤维结缔组织存在。

大的肺大疱可压迫周围肺组织，造成余肺膨胀不全，影响气体交换。

一般常因剧烈咳嗽、屏气或运动，使肺内压力骤然升高，导致大疱突然破裂，形成自发性气胸（spontaneouspneumothorax）。

还有的可因疱与胸顶粘连形成粘连条索，在突然发生气胸时条索被撕断，引起出血造成血气胸。

临床表现病人的症状主要与大疱的数目、大小以及是否伴有慢性弥漫性阻塞性肺部疾病密切相关。

较小的、数目小的单纯肺大疱可无任何症状，有时只是在X线检查时或因其他疾病作剖胸术时偶被发现。

体积大或多发性肺大疱可有胸闷、气短等症状。

当肺大疱病人突然发生气急、咳嗽、呼吸困难、或有与心绞痛相似的胸痛;体格检查有发给，气管向健侧移位，患侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失时，应疑有大疱破裂并形成自发性气胸。

肺大疱继发感染少见，亦很少并发咯血，主要并发症是自发性气胸或血气胸。

诊断胸部X线检查是诊断肺大疱的主要方法。

表现特点是肺透亮度增强，见有大小不等、数目不一的薄壁空腔。

腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影，肺大疮周围有受压致密的肺组织。

大的肺大疱可看上去类似气胸，鉴别困难。

但后者透亮度更高，完全无肺纹理可见，且肺组织向肺门方向压缩，弧度与肺大疱相反。

CT是有效的鉴别诊断方法，可减少肺大疱在立体位的重叠影，能显示大疱的范围，也有助于与气胸的鉴别诊断。

鉴别气胸与巨大肺大疱时，作胸穿应持慎重态度。

若将肺大疱误认为气胸而作胸穿，可致大疱漏气，造成医源性气胸，甚至成为张力性气胸。

若不能区别肺大疱或张力性气胸，而病人又出现高度呼吸困难时，在紧急情况下可暂时行穿刺或引流减压以挽救生命，但同时需作好进一步剖胸术的准备工作。

治疗体积小的肺大疱，特别病人年龄>60岁、伴有慢性阻塞性肺部疾病、呼吸功能低下者不宜手术。

治疗多采用非手术疗法，如禁烟、锻炼肺功能、控制呼吸道感染等。

除上述情况外，对体积大的肺大疱，特别对反复并发自发性气胸或继发感染等，应考虑外科治疗。

1.肺大疱切除术手术要点是切开肺大疱后，仔细缝合漏气部位。

部分切除多余的疱壁，缝合边缘。

对较小的肺大疱可作缝扎或结扎术。

对双侧肺大疱可根据病人情况采用分侧切除或双侧开胸一次完成双侧手术。

有人在切除肺大疙后同时作壁胸膜剥除术或应用其他使肺与胸壁粘连的方法促进粘连，防止自发性气胸复发。

有条件的可经电视胸腔镜行肺大疱切除术。

如果切除肺大疙后已无正常肺组织，也可根据病人呼吸功能情况考虑作肺叶切除术。

2.肺大疱外引流术用于对开胸危险性极大的肺大疱病人作为暂时或长远的治疗方法。

在大疱最紧靠胸壁处切除2.5cm一段肋骨，在壁胸膜完整的情况下将缝线同时穿过壁胸膜和大疱壁作荷包缝合。

插人带气囊的软胶管。

充满气囊，牵拉引流管使大疱壁与胸壁紧贴后，妥善固定引流管。

若并有气胸，应同时安放胸腔闭式引流管。

并加强抗生素治疗。

需要引流的时间远长于肺大疱切除术后。

一般发生感染多不严重，感染有时有助于大疱闭合。

第二节支气管扩张的外科治疗

支气管扩张（bronchiectasis）是由于支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏所造成。

多因支气管阻塞及其远端发生感染，这两者常互为因果。

引起支气管阻塞的原因有淋巴结肿大、异物、稠厚分泌物脓块、肿瘤等。

有先天性支气管壁软骨支持组织发育缺陷的病人，更易发生感染和支气管扩张。

解剖学上可将支气管扩张分为圆柱状和囊状扩张两种。

前者病理改变较轻，后者管壁破坏多较严重。

支气管扩张多发生在周围第三、四级支气管分支，下叶较上叶多见。

炎症先损坏管壁纤毛柱状上皮，继而管壁弹力纤维、平滑肌、软骨等。

组织破坏后逐渐为纤维组织所替代，支气管遂呈柱状或囊状扩大，成为感染分泌物疲积的管柱或囊袋。

有的支气管还可因炎症癖痕及纤维化收缩而被闭塞，致肺不张。

一般经过抗感染治疗可使支气管和肺部炎症改善，但不能逆转支气管扩张的病理改变。

故切除病肺组织是治疗中度以上支气管扩张的有效方法。

临床表现主要为咳痰、咯血，反复发作呼吸道和肺部感染。

病人排痰量较多，呈黄绿色脓性粘液，甚至有恶臭。

体位改变，尤其是清晨起床时可能诱发剧烈咳嗽、咳痰，这可能是由于扩张支气管内积存的脓液引流人近端气道，引起刺激所致。

有时痰中带血或大量咯血。

病程久者可能有贫血、营养不良或柞状指（趾）。

支气管扩张的主要诊断方法是支气管造影，明确扩张所在的部位、范围和性状。

一般分柱状、囊状和混合型三类。

（一）手术适应证

一般情况较好，心、肝、肾等重要器官功能均无异常者，可按下列情况选择不同手术方式。

1.病变局限于一段、一叶或多段者，可作肺段或肺叶切除术。

2.病变若侵犯一侧多叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好者，可作多叶甚至一侧全肺切除术。

3.双侧病变，若一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，估计痰或血主要来自病重的一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术。

4.双侧病变，若病变范围总肺容量不超过5000，切除后不致严重影响呼吸功能者，可根据情况一期或分期作双侧手术。

一般先进行病重的一侧。

分期间隔时间至少半年。

5.双侧病变范围广泛，一般不宜作手术治疗。

但若反复大咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺以抢救生命。

（二）手术禁忌证

1.一般情况差，心、肺、肝、’肾功能不全，不能耐受手术者。

2.病变范围广泛，切除病肺后可能严重影响呼吸功能者。

3.合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者。

（三）术前准备

1.术前检查除按大手术常规检查外，需作痰细菌培养和药物敏感试验，以指导临床用药。

支气管造影必须为近期所作，以决定手术范围和一期抑分期手术。

但应待造影剂基本排净后才能进行手术。

为了观察咯血来源，或明确有无肿瘤、异物等，必要时可考虑作支气管镜检查。

心肺功能检查属重要检查项目。

临床上一般可按活动能力、登楼高度及运动使心跳加速后的恢复时间等粗略估计心功能，再结合心电图、超声心动图等进行综合分析。

呼吸功能可作肺通气功能，如肺活量、最大通气量、时间肺活量、血液气体分析等检查，了解肺功能和组织供氧情况。

2.控制感染和减少痰量为了防止术中、术后并发窒息或吸人性肺炎，应在术前应用有效抗生素。

尽可能将痰量控制在50ml/d以下。

指导病人行体位引流及作抗生素超声雾化吸人，有利于提高排痰效果。

咯血病人不宜作体位引流术。

3.支持疗法由于病人耗损很大，常有营养不良，故宜给予高蛋白、高维生素饮食。

纠正贫血。

对慢性感染灶，最好给予清除，以防诱发呼吸道感染。

（四）术后处理

在完全苏醒前和苏醒后6-12小时应有专人护理。

24-48小时内应细致观察血压、脉搏、呼吸。

详细记录胸液引流量、尿量和体温。

特别注意胸膜腔引流管通畅情况、肺复张后的呼吸音和是否有缺氧现象。

常规给予吸氧。

头24小时内，胸膜腔引流液量一般约为500ml左右。

如见大量血性液体流出，每小时超过100ml时，应警惕胸内出血。

帮助改变体位和咳嗽排痰。

早期雾化吸人抗生素和溶纤维蛋白酶，有助于痰的液化咳出。

呼吸道内有分泌物不能排出时，可插鼻导管吸痰，防止肺不张。

采用各种排痰方法均无效时，必要时可用纤维支气管镜吸引，甚至作气管切开吸痰。

有严重呼吸功能不全时，可用呼吸机施行人工辅助呼吸。

支气管扩张手术切除后，疗效多较满意。

症状消失或明显改善者约占90%左右。

术后有残余症状者，多为残留病变，或因术后残腔处理不当，致剩留的肺叶或肺段支气管发生扭曲，致支气管扩张复发。

（高尚志）

第三节肺结核的外科治疗

肺结核（pulmonarytuberculosis）的外科治疗开始于19世纪晚期。

20世纪40年代出现有效抗结核药物（如链霉素、异落腆等），对手术指征和手术方法的选择，起了决定性作用。

采用外科治疗的首要条件是病变通过内科治疗病情已经稳定，不再处于活动进展播散期，但是其中有些病变不可逆转恢复，需要采用外科手术切除病灶或用萎陷疗法促进愈合。

必须明确，外科治疗是肺结核综合疗法的一个组成部分，术前术后必须应用有效抗结核病药物配合治疗，同时增强病人的抵抗力，防止和减少手术并发症的发生。

一、肺切除术

（一）适应证

1.肺结核空洞①厚壁空洞，内层有较厚的结核肉芽组织，外层有坚韧的纤维组织，不易闭合;②张力空洞，支气管内有肉芽组织阻塞，引流不畅;③巨大空洞，病变广泛，肺组织破坏较多，空洞周围纤维化并与胸膜粘连固定，不易闭合;④下叶空洞，萎陷疗法不能使其闭合。

2.结核性球形病灶（结核球）直径大于2cm时干酪样病灶不易愈合，有时溶解液化成为空洞，故应切除。

有时结核球难以与肺癌鉴别，或并发肺泡癌或瘫痕组织发生癌变，故应警惕及早作手术切除。

3.毁损肺肺叶或一侧全肺毁损，有广泛的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张。

肺功能已基本丧失，药物治疗难以奏效。

且成为感染源，反复发生化脓菌或霉菌感染。

4.结核性支气管狭窄或支气管扩张瘫痕狭窄可造成肺段或肺叶不张。

结核病灶及肺组织纤维化又可造成支气管扩张，继发感染，引起反复咳痰、咯血。

5.反复或持续咯血经药物治疗无效，病情危急，经纤维支气管镜检查确定出血部位，可将出血病肺切除以挽救生命。

6.其他适应证①久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核，反复发作，病灶比较集中在某一肺叶内;②胸廓成形术后仍有排菌，如有条件可考虑切除治疗;③诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张。

（二）禁忌证

1.肺结核正在扩展或处于活动期，全身症状重，血沉等基本指标不正常，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶。

2.一般情况和心肺代偿能力差。

3.临床检查及肺功能测定提示病肺切除后将严重影响病人呼吸功能者。

年龄大不是禁忌证，应根据生命重要脏器的功能决定手术。

4.合并肺外其他脏器结核病，经过系统的抗结核治疗，病情仍在进展或恶化者。

（三）术前准备及术后处理

1.参看第一节（支气管扩张的外科治疗）手术前后准备和处理。

2.由于多数病人已经长期应用多种、量大的抗结核药物治疗，因而需要详细询问、统计、分析后，定出初步手术时机和方寒。

有耐药性的病人，应采用新的抗结核药物作术前准备，必要时静脉滴注。

3.痰菌阳性者应作支气管镜检，观察有无支气管内膜结核。

有内膜结核者应继续抗结核治疗，直到控制稳定。

4.术后继续抗结核治疗至少6-v12个月。

若肺切除后有胸内残腔，而余肺内尚有残留病灶，宜考虑同期或分期加作胸廓成形术。

（四）并发症

1.支气管胸膜痰结核病病人的发生率显然比非结核病者为高。

原因有:

①支气管残端有内膜结核，致愈合不良;②残端有感染或胸膜腔感染侵蚀支气管残端，引起炎性水肿或缝线脱落致残端裂开;③支气管残端处理不当，如残端周围组织剥离过多致供血受损;或残端缝合后未妥善覆盖有活力的带蒂软组织促进愈合;或残端过长，致分泌物储留感染;或术后残腔未妥善处理;或支气管残端闭合不良，致发生残端屡。

若胸膜腔内有空气液平，经排液10-14天后仍持续存在，加上病人有发热、刺激性咳嗽，术侧在上卧位时加剧，咳出血性痰液，应疑及并发支气管胸膜疹。

向胸膜腔内注人美蓝液1-v2ml后，如病人咳出蓝色痰液即可确诊。

瘘的处理取决于术后发生痰的时间。

早期可重新手术修补痰口，先将残端解剖游离，将支气管口上的上皮去除干净，缝合新鲜的残端，再妥善包埋在附近的组织下。

较晚者宜安置闭式引流，排空感染的胸膜腔内液体。

若引流4-6周屡口仍不闭合，需按慢性脓胸处理。

2.顽固性含气残腔大都并不产生症状，此腔可保持无菌，可严密观察和采用药物治疗，经几个月逐渐消失。

少数有呼吸困难、发热、咯血或持续肺泡漏气等征象，则需按支气管屡处理。

3.脓胸结核病肺切除后遗留的残腔易并发感染引起脓胸，其发病率远较非结核病者为高。

诊治原则可参见脓胸章。

4.结核播散若在术前能采用有效的抗结核药物作术前准备，严格掌握手术适应证和手术时机，特别是痰菌阴性者，本并发症并不多见。

相反，痰菌阳性痰量多，活动性结核未能有效控制，加上麻醉技术、术后排痰不佳以及并发支气管屡等因素，均可导致结核播散。

上述各并发症常互相影响，较少单独发生。

故应注意结核病治疗的整体性，方能获得较好疗效。

二、胸廓成形术

胸廓成形术是将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵隔，并使其下面的肺得到萎陷，因而是一种萎陷疗法。

它的主要作用:

①使病肺松弛和压缩，减小该部呼吸运动幅度，从而使病肺得到休息;②萎陷使空洞壁靠拢，消灭空腔，促进愈合;③压缩减缓该部分的血液和淋巴回流，减少毒素吸收，同时使局部缺氧，不利于结核菌繁殖。

手术可一期或分期完成，根据病人一般情况以及所需切除肋骨的数目和范围而定。

以避免一期手术创伤范围过大以及术后发生胸壁反常呼吸运动造成有害的生理变化。

近30年来这种手术由于其治疗肺结核的局限性和术后并发脊柱畸形等缺点，同时肺切除术的普及且具有更满意的疗效，因而已很少采用。

但对于一些不宜作肺切除术的病人，以及在无条件作开胸手术的基层单位，胸廓成形术仍不失为一种可供选择的外科疗法。

此外，它还可为某些病人创造接受肺切除术的条件。

（一）适应证

1.上叶空洞，病人一般情况差不能耐受肺切除术者。

2.上叶空洞，但中下叶亦有结核病灶。

若作全肺切除术，则创伤太大，肺功能丧失过多;若仅作上叶切除术，术后中下肺叶可能代偿性膨胀，致残留病灶恶化。

可同期或分期加作胸廓成形术。

3.一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性，药物治疗无效，一般情况差不能耐受全肺切除术，但支气管变化不严重者。

4.肺结核合并脓胸或支气管胸膜瘩，不能耐受肺切除术者。

（二）禁忌证

1.张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵隔处的空洞。

2.结核性球形病灶或结核性支气管扩张。

3.青少年病人，因本术术后可引起胸廓或脊柱明显畸形，应尽量避免施行。

胸廓成形术应自上而下分期切除肋骨，每次切除肋骨不超过3-4根，以减少反常呼吸运动。

每期间隔约3周左右。

每根肋骨切除的长度应后端包括胸椎横突，前端在第1-3肋应包括肋软骨，以下逐渐依次缩短，保留靠前面部分肋骨。

切除肋骨的总数应超过空洞以下二肋。

每次手术后应加压包扎胸部，避免胸廓反常呼吸运动。

术前准备及术后处理基本上与肺切除术相同。

一般可获得良好疗效。

（高尚志）

第四节肺棘球蜘病

棘球病是我国西北牧区较常见的寄生虫病，大多数病例是细粒棘球绦虫的蜘体侵人人体所致，在肝、肺等脏器中形成囊肿，并造成各种并发症，也称包虫病（hydatiddisease）。

肺棘球蝴病（pulmonaryechinococcuosis）约占棘球坳病的10-15%，多为单发性棘球坳囊肿，右肺比左肺、下叶比上叶多见。

临床表现肺棘球坳囊肿由于生长缓慢，如无并发症，可多年无症状。

囊肿逐渐长大后，可以产生咳嗽、胸痛、咯血、气急等症状。

囊肿穿破人支气管后，病人先有阵发性咳嗽，继而咳出大量透明粘液。

内囊亦可随之分离，如被咳出，痰液中可找到头节。

并发感染者则症状类似肺脓肿，出现发热、咳脓痰和咯血等。

囊肿穿破人胸膜腔，则形成液气胸，继而成为脓胸。

有些病例还可出现皮疹、发热、恶心、呕吐、腹痛、支气管痉挛和休克等过敏反应症状，严重者可以致死。

肺棘球40病的体征，在病变区叩诊呈浊音，呼吸音减低或消失。

巨大囊肿可压迫纵隔，使气管及心脏移位。

诊断肺棘球坳病的诊断依据以下四点:

1.病人居住在或到过棘球蝴病流行区，有牧羊犬接触史。

2.X线胸片或CT表现为密度均匀、边界清楚的圆形或椭圆形阴影;如囊肿破裂分离后可有如下征象:

①外囊破裂，少量空气进入外囊与内囊之间，在囊肿顶部呈现新月形透亮区[图29-1

（1）]0②外囊、内囊都破裂，囊液部分排出，空气同时进人外囊及内囊，则囊内呈现液平面，其上方有两层弧形透亮带[29-1

（2）]e③内囊、外囊都破裂，且内囊陷落漂浮于囊液表层，则在液平面上呈现不规则的内囊阴影，犹如水上浮莲「图29-1（3）]0④囊壁破裂，内容物全部排空，则呈现囊状透亮影，类似肺大疱[图29-1（4）]

图29-1肺棘球蜘囊肿破裂后的各种X线征象

（1）外囊破裂，顶部有新月形透亮区（

（2）内、外囊破裂，内有液平面，顶部有两层弧形透亮带（（3）内、外囊破裂，内囊陷落，呈现水上浮莲征（（4）囊壁破裂，内容排空，呈囊状透亮影

3.超声检查显示肺内有囊性病变。

4.实验室检查，血常规显示嗜酸性粒细胞比例增高，有时可达2500^-300o，棘球坳补体结合试验阳性;棘球蝴液皮内试验（Casoni试验）阳性（阳性反应率可达700o-9000）0

怀疑肺棘球坳病时，禁忌用穿刺术作为诊断方法，以避免发生囊液外渗产生过敏反应和棘球蝴播散等严重并发症。

预防在棘球坳病流行区进行宣传教育注意饮食卫生、饭前洗手和保护水源，调查掌握病变流行情况，对牧犬投驱虫药，加强对屠宰场管理等措施，可以降低发病率。

治疗棘球J病目前尚无特效治疗药物，外科手术是治疗肺棘球坳囊肿唯一有效的治疗方法。

手术要求全部摘除内囊，并防止囊液外溢，以免引起过敏反应或棘球坳头节播散。

手术方法有下列三种:

1.内囊摘除术适用于无并发症的肺棘球蝴囊肿。

开胸显露囊肿后，用纱布垫遮盖囊肿周围之肺组织和胸膜腔，避免囊液外溢进人周围组织。

用穿刺针抽出部分囊液后，注人少量1000氯化钠溶液以杀灭头节，15分钟后切开外囊，将内囊完整全部取出。

也可以不穿刺囊肿，小心地切开外囊，在沿外囊与内囊间隙扩大分离面，此时于气管内加压吹气使肺膨胀，内囊即可完整逸出。

然后剥离切除外囊壁，用细丝线缝合囊壁的细小支气管开口。

2.囊肿摘除术适用于较小的无并发症位于肺组织深部的肺棘球坳囊肿。

将外囊与内囊一并摘除，然后缝合肺组织创面。

3.肺叶或肺段切除术适用于并发感染，造成周围肺组织病变的病例。

（王天佑）

第五节肺和支气管肿瘤

肺和支气管肿瘤包括原发性和转移性肿瘤。

肺和支气管原发性肿瘤中多数为恶性肿瘤，最常见的是肺癌，肉瘤则较少见。

肺和支气管良胜肿瘤也较少见。

肺的转移瘤绝大多数为其他器官组织的恶性肿瘤经血行播散到肺部。

一、肺癌

肺癌（lungcancer）大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌（bronchopulmonarycarcinoma）。

近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高。

据统计，在欧美某些国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位。

肺癌病人多数是男性，男女之比约3-5:

1，但近年来，女性肺癌的发病率也明显增加。

发病年龄大多在40岁以上。

病因肺癌的病因至今不完全明确。

大量资料表明，长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。

纸烟燃烧时释放致癌物质。

多年每日吸烟40支以上者，肺鳞癌和小细胞癌的发病率比不吸烟者高4-10倍。

某些工业部门和矿区职工，肺癌的发病率较高，这可能与长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等致癌物质有关。

城市居民肺癌的发病率比农村高，这可能与大气污染和烟尘中致癌物质含量较高有关。

因此，应该提倡不吸烟，并加强工矿和城市环境的三废处理工作。

人体内在因素如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等，也可能对肺癌的发病有影响。

近来，在肺癌分子生物学方面的研究表明，P53基因、nm23-H;基因等表达的变化与基因突变与肺癌的发病有密切的关系。

病理肺癌起源于支气管粘膜上皮。

癌肿可向支气管腔内或（和）邻近的肺组织生长，并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。

癌肿的生长速度和转移扩散的情况与癌肿的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。

肺癌的分布情况:

右肺多于左肺，上叶多于下叶。

起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。

1.分类1998年7月国际肺癌研究协会（（IASLC）与世界卫生组织（WHO）对肺癌的病理分类进行了修订，按细胞类型将肺癌分为9种，见表29-1所示。

临床上最常见的为下列4种:

表29-1肺癌病理组织学分类（WHO1998）

1.鳞状细胞癌6.多型性，肉瘤样或含肉瘤成分癌

2.小细胞癌7.类癌

3.腺癌8.唾液腺型癌

4.大细胞癌9.未分类癌

5.腺鳞癌

（1）鳞状细胞癌（鳞癌）:

在肺癌中最为常见，约占5000。

患者年龄大多在50岁以上，男性占多数。

大多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。

虽然鳞癌的分化程度不一，但生长速度尚较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。

通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。

（2）小细胞癌（未分化小细胞癌）:

发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。

一般起源于较大支气管，大多为中心型肺癌。

细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌。

小细胞癌细胞质内含有神经内分泌颗粒。

小细胞癌恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。

对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后较差。

（3）腺癌:

发病年龄较小，女性相对多见。

多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型肺癌，少数则起源于大支气管。

早期一般没有明显临床症状，往往在胸部X线检查时发现，表现为圆形或椭圆形分叶状肿块。

一般生长较慢，但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生。

细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型，起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮，故又称为细支气管肺泡细胞癌。

发病率低，女性较多见，常位于肺野周围部分。

一般分化程度较高，生长较慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯泡间隔。

淋巴和血行转移发生较晚，但可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶。

在X线形态上可分为结节型和弥漫型两类。

前者可以是单个结节或多个结节，后者形态类似支气管肺炎。

（4）大细胞癌:

此型肺癌甚为少见，约半数起源于大支气管。

细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，排列不规则。

大细胞癌分化程度低，常在发生脑转移后才被发现。

预一后很差。

此外，少数肺癌病例同时存在不同类型的癌肿组织，如腺癌内有鳞癌组织，鳞癌内有腺癌组织或鳞癌与小细胞癌并存。

这一类癌肿称为混合型肺癌。

2.转移肺癌的扩散和转移，有下列几种主要途径:

（1）直接扩散:

肺癌形成后，癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长，可以造成支气管腔部分或全部阻塞。

癌肿可直接扩散侵人邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵人相邻的其他肺叶。

癌肿的中心部分可以坏死液化形成癌性空洞。

肺癌侵犯胸膜，造成胸膜转移及胸膜腔播散也较常见。

此外，随着癌肿不断地生长扩大，还可侵犯胸壁、胸内其他组织和器官。

（2）淋巴转移:

淋巴转移是常见的扩散途径。

小细胞癌在较早阶段即可经淋巴转移。

鳞癌和腺癌也常经淋巴转移扩散。

癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后根据肺癌所在部位，到达肺门或气管隆凸下淋巴结，或侵人纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。

纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，但也可以在对侧，即所谓交叉转移。

肺癌侵人胸壁或隔肌后