二甲医务科现场评审要求.docx
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二甲医务科现场评审要求
湖南省妇幼保健机构二甲现场评审标准
（医务科-）
评审单位：
评审时间：
评审员：
陪检员：
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向
条款
评审标准
评审要点
评审办法
结果判定
备注
1.1.1.1
1.1.1.1
坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
【C】
【查阅资料】
【现场核查】
【跟踪核实】
1.领导班子成员及孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务、信息管理、健康教育、办公室、医务保健管理等岗位的中层干部能够熟练掌握并准确理解妇幼卫生工作方针、目标和职责任务等。
2.一般业务人员知晓妇幼卫生工作方针。
【B】符合“C”，
并本院发展战略、规划、年度计划等能够体现妇幼卫生工作方针及国家和省级妇幼发展规划的要求。
【现场核查】
【访谈调查】
【A】符合“B”，并
有证据表明妇幼卫生工作方针在日常工作中得到贯彻落实。
【查阅资料】
【访谈调查】
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向
条款
评审标准
评审要点
评审办法
结果判定
备注
1.2.2.2
1.2.2.2
制订中长期发展规划以及年度计划。
【C】
1.根据本院的愿景与目标以及功能任务，制订中长期发展规划以及年度计划。
2.规划应涵盖辖区妇幼卫生工作内容，与本院规模、经营方针及策略与功能任务相一致。
3.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算以及年度安排等。
【查阅资料】
【现场核查】
【跟踪核实】
【B】符合“C”，
1.中长期规划以及年度计划由各部门共同参与，经过集体讨论，并征求职工意见，经过职工代表大会讨论通过。
2.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%
【现场核查】
【访谈调查】
【A】符合“B”，并
各部门管理人员、各科室负责人对本院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。
【查阅资料】
【访谈调查】
1.3.3.1
1.3.3.1
在国家分级诊疗制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
【C】
在国家分级诊疗制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，并落实。
【查阅资料】
【现场核查】
【跟踪核实】
【B】符合“C”，并
相关职能部门对双向转诊结果定期进行追踪随访、总结分析及效果评价。
【查阅资料】
【现场核查】
【跟踪核实】
【A】符合“B”，并
转诊单位间有定期联席会议制度并落实，不断改进双向转诊工作。
【查阅资料】
【现场核查】
【跟踪核实】
第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进
条款
评审标准
评审要点
评审办法
结果判定
备注
【C】
【查阅资料】
。
。
【B】符合“C”，并
【现场核查】
。
【A】符合“B”，并
【查阅资料】
。
【跟踪核实】
。
【现场核查】
。
【C】
【查阅资料】
。
【现场核查】
。
【B】符合“C”，并
【查阅资料】（时限为3个年度）
。
【现场核查】
1.。
2.。
3.。
【A】符合“B”，并
【现场核查】
。
。
。
【C】
【查阅资料】
1.。
2.。
3.。
4.。
5.。
6.。
【B】符合“C”，并
【查阅资料】
1.；
2.。
。
【A】符合“B”，并
【查阅资料】
。
【现场核查】
。
。
【C】
【查阅资料】（时限为3个年度）
1.。
2.。
【访谈调查】
1.；
2.。
【B】符合“C”，并
【查阅资料】
。
【跟踪核实】
。
。
【C】
【查阅资料】
1.。
2.。
3.。
4.。
5.。
6.。
【B】符合“C”，并
【查阅资料】。
。
【A】符合“B”，并
【查阅资料】（时限为3个年度）
1.。
2.。
【现场核查】
。
【跟踪核实】
。
。
3.25.2.2
。
【C】
【查阅资料】
。
【现场核查】
。
【访谈调查】
。
【B】符合“C”，并
【A】符合“B”，并
。
【C】
【查阅资料】
【现场核查】
【访谈调查】
【B】符合“C”，并
【查阅资料】
【A】符合“B”，并
【跟踪核实】
【C】
【查阅资料】
【现场核查】
【访谈调查】
【B】符合“C”，并
【查阅资料】
。
【现场核查】
。
。
【A】符合“B”，并
【现场核查】
。
【C】
【查阅资料】（时限为3个年度）
【B】符合“C”，并
【查阅资料】（时限为3个年度）
【现场核查】
【A】符合“B”，并
【跟踪核查】
【C】
【查阅资料】
【B】符合“C”，并
【查阅资料】
【A】符合“B”，并
【访谈调查】
【C】
【查阅资料】
【访谈调查】
【现场核查】
院感科
院感科
【B】符合“C”，并
【查阅资料】
【A】符合“B”，并
【跟踪核实】
【C】
【查阅资料】
【现场核查】
【B】符合“C”，并
【跟踪核实】
【C】
【查阅资料】
【B】符合“C”，并
【查阅资料】
【跟踪核实】
【A】符合“B”，并
【现场核查】
【C】
【查阅资料】
【B】符合“C”，并
【现场核查】
【A】符合“B”，并
【现场核查】
【C】
【查阅资料】
【访谈调查】
【现场核查】
【C】
【查阅资料】
【现场核查】
【B】符合“C”，并
【查阅资料】
【C】
【查阅资料】
【现场核查】
【访谈调查】
【B】符合“C”，并
【查阅资料】
【跟踪核实】
医院在职业防护与职业暴露处置方面所采取的措施。
【A】符合“B”，并
【查阅资料】
【C】
【查阅资料】
【跟踪核实】
【访谈调查】
【现场核查】
【C】
【查阅资料】
【B】符合“C”，并
【现场核查】
【C】
【查阅资料】
【B】符合“C”，并
【访谈调查】
【A】符合“B”，并
【查阅资料】
【C】
【查阅资料】
【C】
【查阅资料】
【B】符合“C”，并
【查阅资料】
【访谈调查】
【查阅资料】
【跟踪核实】
【C】
【查阅资料】
【现场核查】
【B】符合“C”，并
【查阅资料】
【A】符合“B”，并
【现场核查】
【C】
【查阅资料】
【现场核查】
【B】符合“C”，并
【查阅资料】
【A】符合“B”，并
【查阅资料】
职能部门对新生儿科医院感染监控工作的记录与改进措施。
有专人负责医院感染监控工作，有监测记录，定期分析和改进。
3.29.10.8
根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
【C】
【查阅资料】
1.手术室医院感染预防与控制管理制度、医疗废物管理制度、器械物品消毒管理规定、手术室清洁消毒质量控制标准、医务人员手卫生管理制度等规章制度与标准。
2.手术室医院感染五项检测资料。
3.医院对工作人员相关知识培训、考核资料。
4.医务人员职业防护宣传、培训资料及相关检查记录。
5.手术室医疗废物处理登记本、人体组织（如胎盘）流向登记本、手术室工作区清洁消毒登记。
1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。
2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。
3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。
4.有手术室自行消毒灭菌的手术器械及物品制度、流程及质量控制标准。
5.有手术室工作区域定期清洁消毒制度、流程及质量控制标准。
6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。
7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。
8.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。
9.医疗废物处理符合规范，有交接记录。
【B】符合“C”，并
【现场核查】
1.设备存放、手术器械和物品清洁、消毒、灭菌及存放是否符合规范。
2.医疗废物处理规范，交接记录清楚。
3.医、护（各1名）的洗手操作。
4.职业防护措施落实情况。
1.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。
2.对感染控制制度的执行有监管，手卫生的执行率达100%，记录存在问题与缺陷。
3.定期对消毒及感控工作开展监测评价。
【A】符合“B”，并
【跟踪核实】
职能部门加强对手术室医院内感染的监测、监督检查，定期分析监测结果，检查中发现的问题，提出改进措施，达到持续改进。
。
利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。
第五章机构管理
条款
评审标准
评审要点
评审办法
结果判定
备注
5.7.4.1
建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。
【C】
【查阅资料】
1.医疗废物和污水处理管理制度和岗位职责。
2.污水处理出口水质日常检测记录。
3.相关人员岗前培训记录。
【现场核查】
核对负责污水处理工作人员的岗前知识培训合格证，持证上岗。
1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。
2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。
3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。
【B】符合“C”，并
【查阅资料】
1.核查职能部门对制度与岗位职责落实情况的监管评价报告，并从检查记录中抽取1个事例进行分析，说明检查有实效。
2．从政府职能部门（卫生监管、环保）的监督检查所提出的整改意见中，抽取1条，核实整改情况。
相关职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。
【A】符合“B”，并
【访谈调查】
询问政府职能部门（卫生监督、环保），了解医院对监管中所发现问题所采取的改进措施。
有证据表明持续改进措施得到落实。
5.7.4.2
工作人员的安全防护符合规定。
【C】
【查阅资料】
1.医院制订的职业安全防护制度。
2.职业安全防护用品领用记录。
3.工作人员接受培训的资料，并培训合格。
1.有安全防护规定。
2.工作人员经过相关培训合格。
【B】符合“C”，并
【现场核查】
查看职能部门对安全防护的监管记录。
有安全防护的监管和完整的监管资料。
【A】符合“B”，并
【现场核查】
从职能部门的检查记录中，抽取1条改进安全防护的措施，评价整改落实情况。
有证据表明持续改进措施得到落实。
5.7.4.3
医疗废物处置和污水处理符合规定。
【C】
【查阅资料】
运行日志，监测原始记录。
【现场核查】
1.现场查看医疗废物分类、周转及暂时存放点等，并查看有关登记记录。
2.现场查看污水处理设备运行情况。
1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。
2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。
3.有应急预案及监管记录。
【B】符合“C”，并
【查阅资料】
1.环保部门审批许可的相关资料。
2.有关部门监测验收合格证。
医疗废物存放、处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。
【A】符合“B”，并
【跟踪核实】
医院提供案例说明，医院根据监管情况，不断改进工作，落实具体措施，取得一定的成效，在评审周期内未发生环保安全事故。
有证据表明持续改进措施得到落实。
湖南省三级甲等妇幼保健院现场评审条款等级评定表
（院感-29条）（核心1条）
评审单位：
评审时间：
评审专家：
序号
评审标准
达标等级
备注（专家评定达标等级与医院自查结果不一致的请说明理由）
医院第六次自查
专家现场评定
1
1.3.2.1
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的预防、发现、报告等任务。
2
3.5.4.1
按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措
3
3.5.4.2
医护人员在诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
4
3.25.1.1
依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
5
3.25.1.2
有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗保健服务中。
6
3.25.2.1
由感染专职人员开展目标性监测，对重点环节、重点人群与高危险因素的监测，对主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
（★）
7
3.25.2.2
手术室、产房、母婴同室病房、新生儿病房的医院感染管理。
8
3.25.2.3
有医院感染暴发报告流程与处置预案。
9
3.25.3.1
执行手卫生规范，实施依从性监管。
10
3.25.4.1
有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
11
3.25.5.1
有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
12
3.25.6.1
根据国家法规，结合本院具体情况，制订全院和不同部门的消毒与隔离制度。
13
3.25.6.2
有满足消毒要求的合格设备、设施与消毒剂。
14
3.25.7.1
按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。
15
3.25.8.1
按照卫生计生行政部门的要求上报医院感染监测信息。
16
3.26.1.1
根据相关法规及辖区卫生计生行政部门的要求设置感染性疾病科（门诊）或发热门诊/或肠道传染病门诊等部门，其建筑规范、医疗设备设施和人员符合国家有关规定。
17
3.26.2.1
落实传染病预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。
18
3.26.3.1
为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。
19
3.26.4.1
有专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。
20
3.26.5.1
定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练，做好院内预防传染病的健康教育工作。
21
3.27.6.6
实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。
22
3.27.6.7
实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。
定期监控各种消毒用品的有效性。
23
3.27.6.8
实验室废弃物、废水的处置符合要求。
24
3.27.7.6
有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。
环境保护及人员职业安全防护符合规定。
25
3.29.10.4
提高手卫生依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施。
26
3.29.10.8
根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
27
5.7.4.1
建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。
28
5.7.4.2
工作人员的安全防护符合规定。
29
5.7.4.3
医疗废物处置和污水处理符合规定。
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