脑出血.docx

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脑出血

出院记录

2004-3-54PM

患者杨思海，男，80岁，离休干部，因“左半身偏瘫伴语言不利三月余”，门诊于2004年2月16日3PM以“中风后遗症”收住我科，共住院治疗18天，经治好转，于2004年3月5日4PM出院。

入院症见：

左侧肢体活动无力，语言不利，饮食可，睡眠差，小便不利，大便秘结，舌淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。

无头痛、恶心、呕吐等症状。

查体：

BP：

180/80mmHg。

神志清，悬壅垂偏向左侧，伸舌偏左，12对颅神经检查未见异常，深浅感觉未见异常。

左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，右侧上下肢肌力5级。

左侧肢体肌张力增大，膝腱反射活跃，巴彬斯基征阳性，霍夫曼征阴性，右侧正常，无不自主运动，共济运动正常。

脑膜刺激征阴性，植物神经功能正常。

辅助检查：

2003年11月11日兰医二院头颅CT示：

脑出血（右侧）。

对黄胺类药物过敏，出现全身发痒，足踝浮肿等症状。

入院诊断：

中医诊断：

中风

气虚血瘀

西医诊断：

脑出血

恢复期

患者入院后积极完善各项检查，入院诊断成立。

补充诊断：

高血压病（3级极高危），中医治疗以活血通络、益气养血为主，方以补阳还五汤加减，同时配合针灸，按摩，西医治疗以营养神经、控制血压等，经治后患者左侧肢体肌力明显增强，查：

左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，语言不利明显好转。

患者病情好转，出院。

出院诊断：

中医诊断：

中风

气虚血瘀

西医诊断：

1.脑出血

恢复期

2.高血压（3级极高危）

出院医嘱：

积极功能锻炼、避风寒、慎起居、畅情志、低盐低脂饮食、控制血压、定期复查。

出院带药：

中药三剂，补阳还五汤加减，水煎分2次服，一日一剂。

住院记录

姓名：

杨思海出生地：

陕西省淳县

性别：

男性单位地址：

兰州市消防支队

年龄：

80岁常住地址：

兰州市消防支队家属院

民族：

汉族入院时间：

2004年2月16日3pm

婚况：

已婚病史采集时间：

2004年2月16日3pm

职业：

退休干部病史陈述者：

患者家属

发病时间：

小雪后一天

主诉：

左半身偏瘫伴语言不利3月余。

现病史：

患者于2003年11月10日晚10点左右，在家看完电视拉窗帘时突然摔倒，昏迷不醒，家人于次日上午7点左右发现其躺于地板，左侧半身不能活动，神志清楚，头痛，失语，小便失禁，无呕吐，胸闷等症状，急送至兰医二院抢救，查：

血压190/110mmHg,颅脑CT诊断为“脑出血”，给予降血压，降颅压，止血，利尿，营养神经等治疗（具体不详），入院六天以后，能说两字简单词汇。

住院期间血压正常（具体不详），血糖曾有升高，经治疗血糖恢复正常（具体不详）。

住院40余天，左侧半身仍不能活动，语言不利。

出院后继续服用活血化瘀，营养神经类药物治疗（具体不详），并在家人帮助下进行功能锻炼，左上肢功能稍有恢复，能在床上左右挪动，为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“中风后遗症”收住我科，目下症见：

左侧肢体活动无力，语言不利，饮食可，睡眠差，小便不利，大便秘结，无头痛，恶心，呕吐等症状。

既往史：

既往有前列腺肥大病史3年，否认高血压，糖尿病史，否认肝炎，结核等急慢性传染病史，否认地方病，职业病史，否认中毒，输血史，1948年左臀部受弹伤，治疗经过不详，2000年因“腰椎间盘突出症”在陆军总院手术，具体不详。

过敏史：

有磺胺类药物过敏史，出现全身发痒，足踝浮肿等症状，无食物过敏史。

2003年11月10日脑出血住兰医二院时，用药（具体不详）后右手背、右足背出现水疱，经对症处理后，症状消失。

个人史：

生于原籍，1950年随军迁至兰州，定居至今，久居本地，无疫地及地方病区居住史，居住条件好，住地无寒湿之弊，无毒物，粉尘，放射物及传染病密切接触史，无烟酒嗜好，饮食无偏嗜，性格平和。

婚育史：

16岁结婚，育三女一子，子女均体健，配偶有高血压病史。

家族史：

父母均已故，死因不详，否认家族性遗传病，家庭成员中无传染病史。

体格检查

T：

35.5℃R：

20次/分P：

80次/分BP：

140/80mmHg神志清，精神差，表情自然，发育正常，营养中等，推入病房，

查体合作，语言不利，声低气怯。

无咳嗽，咯痰，无异常分泌物，皮肤黏膜干燥。

右手背色素沉着，右足外侧色素沉着。

皮肤粘膜无黄染及异常出血点，全身浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆。

对光反射灵敏，口腔未见溃疡，悬雍垂左偏，咽无充血，扁桃体无红肿，鼻耳无异常,舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉弦细，颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，胸廓对称，呼吸动度正常，语颤无增减，双肺叩诊音清,未闻及干、湿性罗音，心前区无隆起，语颤无增减，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，心音清晰，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛，肝睥未触及，莫菲征（－）性，麦氏点无压痛，反跳痛，肝、肾区无叩击痛，肠鸣音正常，背部L1-L4旁开1厘米有大约12厘米纵行疤痕（手术），脊柱、四肢、关节无畸形，双下肢无浮肿，前后二阴未查。

针灸科检查:

神志清，悬壅垂偏向左侧，伸舌偏左，12对颅神经检查未见异常，深浅感觉未见异常。

左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，右侧上下肢肌力5级。

左侧肢体肌张力增大，膝腱反射活跃，巴彬斯基征阳性，霍夫曼征阴性，右侧正常，无不自主运动，共济运动正常。

脑膜刺激征阴性，植物神经功能正常。

双侧肢体手足阳明经分布部位疼痛，左侧较右侧明显。

辅助检查：

2003年11月11日兰医二院头颅CT示：

脑出血（右侧）。

本次入院相关检查申请单已开出，待回报。

入院诊断：

中医诊断：

中风

气虚血瘀

西医诊断：

脑出血

恢复期

住院医师：

主治医师：

补充诊断：

原发性高血压（3级极高危）

住院医师：

2004-3-4

2004-2-165：

30PM首次病程记录

患者杨思海，男性，80岁，离休干部，因“左半身偏瘫伴语言不利3月余”，于2004年2月16日3：

20PM门诊以“中风后遗症”收住我科。

患者于2003年11月10日晚10点左右，在家看完电视拉窗帘时突然摔倒，昏迷不醒，家人于次日上午7点左右发现其躺于地板，左侧半身不能活动，神志清楚，头痛，失语，小便失禁，无呕吐，胸闷等症状，急送至兰医二院抢救，查：

血压190/110mmHg,颅脑CT诊断为“脑出血”，给予降血压，降颅压，止血，利尿，营养神经等治疗（具体不详），入院六天以后，能说两字简单词汇。

住院期间血压正常（具体不详），血糖曾有升高，经治疗血糖恢复正常（具体不详）。

住院40余天，左侧半身仍不能活动，语言不利。

出院后继续服用活血化瘀，营养神经类药物治疗（具体不详），并在家人帮助下进行功能锻炼，左上肢功能稍有恢复，能在床上左右挪动，为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“中风后遗症”收住我科，目下症见：

左侧肢体活动无力，语言不利，饮食可，睡眠差，小便不利，大便秘结，无头痛，恶心，呕吐等症状。

既往有前列腺肥大史3年，否认高血压，糖尿病史，否认肝炎，结核等急慢性传染病史，2000年因“腰椎间盘突出症”在陆军总院手术。

有磺胺类药物过敏史。

体格检查

T：

35.5*cR:

20次/分P：

80次/分BP：

140/80mmHg神志清，精神差，表情自然，发育正常，营养中等，推入病房，

查体合作，语言不利，声低气怯。

无咳嗽，咯痰，无异常分泌物，皮肤黏膜干燥。

右手背色素沉着，右足外侧色素沉着。

皮肤粘膜无黄染及异常出血点，全身浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆。

对光反射灵敏，口腔未见溃疡，悬雍垂左偏，咽无充血，扁桃体无红肿，鼻耳无异常,舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉弦细，颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，胸廓对称，呼吸动度正常，语颤无增减，双肺叩诊音清,未闻及干、湿性罗音，心前区无隆起，语颤无增减，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，心音清晰，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛，肝睥未触及，莫菲征（－）性，麦氏点无压痛，反跳痛，肝、肾区无叩击痛，肠鸣音正常，背部L1-L4旁开1厘米有大约12厘米纵行疤痕（手术），脊柱、四肢、关节无畸形，双下肢无浮肿，前后二阴未查。

针灸科检查:

神志清，悬壅垂偏向左侧，伸舌偏左，12对颅神经检查未见异常，深浅感觉未见异常。

左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，右侧上下肢肌力5级。

左侧肢体肌张力增大，膝腱反射活跃，巴彬斯基征阳性，霍夫曼征阴性，右侧正常，无不自主运动，共济运动正常。

脑膜刺激征阴性，植物神经功能正常。

双侧肢体手足阳明经分布部位疼痛，左侧较右侧明显。

辅助检查：

2003年11月11日兰医二院头颅CT示：

脑出血（右侧）。

本次入院相关检查申请单已开出，待回报。

中医辩病辨征依据与鉴别诊断：

患者杨思海，男，80岁。

曾有“中风”病史。

左侧肌体活动无力，语言不利，饮食可，睡眠差，小便不利，大便秘结，舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉弦细，四诊合参，病属“中风”范畴。

患者年老久病，五脏俱虚，脾为气血生化之源，气血亏虚，气虚不能运血，血行不畅，气血淤滞，脉络痹阻，以至肢体废不能用；血虚脑失所养，故见语言不利；舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉细，为脾气不足之象；气虚则推动无力，故见大便秘结；气化无力，则小便不利；综上所述，本病病位在经络，证属气虚血瘀，病性为本虚标实，气虚为本，血瘀为标。

本病通过积极治疗，活血化瘀，病情会有所好转。

本病当与痫证相鉴别：

二者皆有昏仆的症状，但痫证为发作性疾患，以四肢抽搐，口吐白沫，或口中异样叫声为主，醒后一如常人，肢体活动正常，当可鉴别。

西医诊断依据与鉴别诊断：

1、患者杨思海，男性，80岁，“左半身偏瘫伴无力3月余”，伴语言功能障碍。

饮食正常，睡眠差，大便秘结，无头痛，恶心，呕吐等症状。

2、查体：

悬壅垂偏向左侧，伸舌左偏，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，左侧肢体肌张力增大，左侧膝键反射活跃，左侧巴彬斯基征阳性，脑膜刺激征阴性。

4、2003年11月11日兰大二院头颅CT示：

脑出血（右侧）。

本病应与癫痫相鉴别：

二者均突然昏倒，意识昏迷，但癫痫无肢体症状，缓解期如常人。

本病左侧肢体活动无力，伴语言功能障碍，头颅CT示为脑实质内高密度病灶，结合以上临床特点，当不难鉴别。

初步诊断：

中医诊断：

中风

气虚血瘀

西医诊断：

脑出血

恢复期

诊疗计划：

1、内科护理常规，一级护理，普食，陪员一人。

2、积极完善入院后各项检查。

3、中药每日一剂，分三次口服。

以活血通络、益气养血为主，方用补阳还五汤加减。

炙黄芪30g桃仁10g红花10g当归10g

赤芍10g桑寄生10g郁金10g伸筋草10g

益智仁10g制附子10g川芎10g地龙10g

皂角刺10g路路通10g牛膝10g

上药水煎温服，一日一剂，分2次服。

4、针刺每日一次，以手足阳明经穴为主，同时配合头针，留针30分钟，隔15分钟行针一次，平补平泻，选穴为：

头部右侧运动区

外关百会四神聪神庭

手三里曲池内关合谷

髀关伏兔血海足三里

阴陵泉三阴交悬钟解溪

太冲

5、0.9%生理盐水250ml加红花注射液20ml/ivgttQd以活血通络

6、0.9%生理盐水250ml加辅酶A100u、三磷酸腺苷40mg、维生素C2.0、维生素C2.0、胞二磷胆碱0.75/ivgttQd

7、调饮食，畅情志、避风寒、慎起居，积极进行功能锻炼。

住院医师：

2004-2-179AM田永萍主治医师查房记录

今日田永萍主治医师查看病人复习病历后指示：

1、该患者的有关病史及体征记录较完善，2、诊断方面：

中医诊断依据：

左半身活动无力，语言不利，舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉玄细，四诊合参，病属“中风”范畴，证属“气虚血瘀”，患者年老久病，五脏俱虚，气血亏虚，气虚不能运血，血行不畅，气血淤滞，脉络痹阻，以至肢体废不能用；血虚脑失所养，故见语言不利。

此病应与痫症相鉴别。

西医诊断依据：

①.患者男性，80岁，“左侧半身活动无力伴语言不利3月余”。

②.查体：

悬壅垂偏向左侧，伸舌左偏，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，左侧肌张力增大，左侧膝健反射活跃，左侧巴彬斯基征阳性，脑膜刺激征阴性，③.颅脑CT示：

脑出血（右侧）诊断为脑出血，恢复期。

故西医诊断：

脑出血，此病应与癫痫相鉴别。

3.治疗方面：

根据患者病情及诊断，同意住院医师所给治疗方案，中医以活血通络，益气养血为治则，方用补阳还五汤加减，同时配合针灸，以手足阳明经穴为主。

手法按摩每日一次，以加强疗效。

西医予以营养神经等对症支持治疗，患者既往有前列腺肥大病史，给予前列腺多功能理疗，以缓解小便不利的症状。

其余治疗不变。

4.预后及调护：

脑出血的患者经过积极治疗大多生活能够达到自理，但该患者年高体弱，恢复可能较缓慢，预防并发症，加强营养。

嘱其加强功能锻炼，坚持服药，保持乐观的生活态度，积极配合治疗，以期达到较满意的治疗效果。

5.病历书写认真，规范，合格。

以上指示遵嘱执行。

2004-2-189AM何天有副主任医师查房记录

今日查房，BP140/80mmHg，患者神志清楚，神情倦怠，左侧半身活动无力，语言不利如前，小便不利，大便秘结，舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。

血常规回报未见异常，尿常规回报脓细胞0-2/HP，鳞状上皮细胞2-4/HP，未达诊断标准，复查。

乙肝三系统回报未见异常，生化全项回报：

谷丙转氨酶42U/L，（单项轻度升高无临床意义）。

B超回报：

肝、胆、胰、脾、肾、膀胱、前列腺未见异常。

心电图回报：

窦性心率，心电轴不偏（+57），心电图大致正常，何天有副主任医师查看病人，复习病历后指示：

1、患者有关病史及体征记录较为完善，2、诊断及鉴别诊断方面：

同意住

院医师及主治医师的诊断，中医诊断：

中风（气虚血瘀），中风应与痫症相鉴别，二者均有卒然昏仆的症状，但痫证为发作性疾患，以四肢抽搐，口吐涎沫，或口中异样叫声为主，醒后一如常人，肢体活动正常，结合本病症状及病史当可鉴别。

西医诊断：

脑出血恢复期，脑出血当与癫痫相鉴别，二者均有突然昏倒，意识丧失，但癫痫无肢体症状，缓解期一如常人，本病患者左侧肢体活动无力，伴语言障碍，头颅CT示：

脑实质内高密度病灶，结合以上临床特点，不难鉴别。

3、治疗方面：

根据患者病情及诊断，同意住院医师及主治医师治疗方案，中医以活血通络，益气养血为主，方用补阳还五汤加减，西医以营养神经为主，给予安定10mgPOSOS交病人家属，以改善病人睡眠差的症状；前列腺多功能理疗，以期减轻小便不利。

中药如下：

炙黄芪30g桃仁10g红花10g当归10g

赤勺10g桑寄生10g郁金10g伸筋草10g

益智仁10g制附子10g川芎10g地龙10g

皂角刺10g路路通10g牛膝10g

上药水煎温服，一日一剂，分2次服。

4、预后及调护：

脑出血的患者经过积极治疗大多生活能够达到自理，但该患者年高体弱，恢复可能较缓慢，预防并发症，加强营养。

嘱其加强功能锻炼，坚持服药，保持乐观的生活态度，积极配合治疗，以期达到较满意的治疗效果。

5、病历书写认真、规范、合格。

以上指示遵嘱执行。

2004-2-199AM田永萍主治医师查房记录

今日查房，患者神志清楚，精神良好，BP：

140/80mmHg。

左半身肢体活动无力略有好转，睡眠可，小便不利较前好转，大便调，语言不利如前，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。

查体：

左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，左侧肌张力较前减弱。

田永萍主治医师查房后指示：

患者病情平稳，睡眠安，故停安定10mgPOSOS，复查尿常规。

继续活血通络，益气养血及针刺、按摩、前列腺多功能理疗治疗，治疗方案如前。

以上指示遵嘱执行，继观病情变化。

2004-2-209AM

今日查房，患者神志清楚，精神良好，左半身肢体肌力较前明显增强，尤以左上肢明显，语言不利如前，饮食可，睡眠安，二便调，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细，查体：

BP：

140/80mmHg，左上肢肌力４级，左下肢肌力２级，左侧肌张力如前。

X线回报：

1、主动脉硬化。

2、右肺结节影。

3、肺气肿。

因患者无气喘，胸闷，咳嗽等症状，追问病史，无慢性支气管炎病史，行胸部CT进一步检查，以确定右肺部结节影之性质。

治疗：

继续活血通络，益气养血及针剂，按摩，前列腺多功能理疗治疗，治疗方案同前。

继观病情变化。

以上指示遵嘱执行。

2004-2-238AM何天有副主任医师查房记录

今日查房，患者神志清楚，精神良好，语言不利如前，饮食可，睡眠安，

二便调，查体：

BP：

135/85mmHg。

舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉玄细，左

上肢肌力４级，左下肢肌力２级，左侧肢体肌力3级，左侧肢体肌张力较前减

弱。

尿常规：

脓细胞0-2/HP。

鳞状上皮细胞1-2HP，CT回报：

双肺下叶慢性支

气管炎（X线片所示右肺下小结节在CT扫描及透视观察下，均未发现考虑伪影），

何天有副主任医师查房后指示：

患者病情平稳，恢复良好，尿常规回报脓细胞

少于5/HP，鳞状上皮细胞少量，尿路感染诊断不成立。

因无气喘，咳嗽，胸闷

等症状，患既往无慢性支气管炎病史，故不作诊断。

继续活血通络，益气养血

及针剂，按摩，前列腺多功能治疗，嘱人病积极功能锻炼，治疗方案同前。

以上指示遵嘱执行，继观病情变化。

2004-2-258AM田永萍主治医师查房记录

今日查房患者神志清楚，精神良好，左半身活动无力较前好转。

语言不利略有好转，饮食可，睡眠安，二便调，查体：

BP：

140/80mmHg，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，左侧肢体肌张力如前。

田永萍主治医师查房查房后指示：

患者病情平稳，恢复较好，中药继续活血通络，益气养血，配合针灸治疗。

炙黄芪30g桃仁10g红花10g当归10g

赤芍10g桑寄生10g郁金10g伸筋草10g

益智仁10g制附子10g川芎10g地龙10g

皂角刺10g路路通10g牛膝10g

上药水煎温服，一日一剂，分2次服。

以上指示遵嘱执行，继观病情变化。

2004-2-279AM何天有副主任医师查房记录

今日查房，患者神志清楚，精神良好，左半身肢体活动无力较前明显好转，尤以左上肢明显，语言不利如前，饮食可，睡眠安，二便调，查体：

BP：

130/80mmHg。

舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细，左上肢肌力４级，左下肢肌力２级，左侧肌体力3级，左侧肢体肌张力如前。

何天有副主任医师查房后指示：

患者病情平稳，恢复良好，给予通心络胶囊2#p.0Tid,以改善脑供血。

其余治疗方案同前。

以上指示遵嘱执行，继观病情变化

2004-3-18AM李菊莲副主任医师代主治医查房

今日查房，患者神志清楚，精神良好，语言不利略有好转，饮食可，睡眠差，小便刺痛，尿线变细，大便秘结，查体：

BP：

138/80mmHg，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细，左上肢肌力４级，左下肢肌力２级，左侧肢体力3级，左侧肢体肌张力如前。

李菊莲副主任医师代主治医查房后指示：

患者小便刺痛，尿线变细，考虑泌尿系感染，查尿常规，给予左氧氟沙星0.2ivgttQd，大便秘结，考虑气血不足，气虚则大肠传导无力。

血虚则肠失滋润，给予苁蓉通便口服液一盒，1支/次，一天三次，继续活血通络，益气养血及针剂，按摩，前列腺多功能理疗等治疗，治疗方案同前。

以上指示遵嘱执行，继观病情变化

2004-3-49AM李菊莲副主任医师代主治医查房

今日查房，患者神志清楚，精神良好，左半身肢体活动无力较前明显好转，左上肢疼痛，饮食可，睡眠差。

尿常规回报：

脓细胞4－6/HP，鳞状上皮细胞3-6HP，补充诊断：

尿路感染，并上报医院感染。

经抗炎治疗，今天小便刺痛感消失，尿线正常。

大便尚可，查体：

BP：

160/80mmHg。

舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉弦细，左上肢肌力４级，左下肢肌力２级，左侧肢体肌力3级，左侧肢体肌张力如前。

李菊莲副主任医师代主治医查房后指示：

患者血压较前升高，考虑与近几日睡眠差有关，给予卡托普利25mgTid，以降血压，停普食，给予低盐饮食。

给予甜梦胶囊4粒Tid自服，小便恢复正常，说明抗炎治疗有效，继续抗炎治疗。

左上肢疼痛，考虑为活动过渡所致，不需特殊处理。

调整中药，加强养血安神,方药如下：

炙黄芪30g桃仁10g红花10g当归10g

赤芍10g桑寄生10g郁金10g伸筋草10g

益智仁10g川芎10g地龙10g酸枣仁30g

皂角刺10g路路通10g牛膝10g

上药水煎温服，一日一剂，分2次服。

其余治疗同前。

补充诊断高血压（3级，极高危）。

以上指示遵嘱执行，继观病情变化。

2004-3-59AM何天有副主任医师查房记录

今日查房，患者神志清楚，精神好，睡眠好转，左半身活动无力较前略有好转，语言不利如前，左上肢疼痛，饮食可，二便调，查体：

BP：

140/90mmHg。

舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细，左上肢肌力４级，左下肢肌力２级，左侧肌体力3级，左侧肢体肌张力如前。

何天有副主任医师查房后指示：

患者左上肢疼痛较重，给予强地松龙1.5mg，利多卡因3ml封闭左侧肩前，肩贞。

患者病情减轻，要求今天出院，何天有副主任医师查房后指示：

同意患者出院，嘱病人坚持服药，控制血压，定期复查，继续功能锻炼。

以上指示遵嘱执行。